Глава 10

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДЫ

В настоящее время нет ни одной отрасли клинической медицины, где бы не применялась ИТТ кровезаменителями. Особенно широко этот метод используется реаниматологами и анестезиологами, хирургами и акушерами-гинекологами, педиатрами и терапевтами. Это обусловлено тем, что данный вид препаратов доступен и высокоэффективен. Но эффективность их целиком зависит от того, применены ли они по показаниям или нет. А для этого надо иметь четкое представление о механизмах действия того или иного кровезамещающего препарата. В настоящей главе будет дана подробная информация по основным инфузионным средам.

Кровезаменители – это жидкости, которые при внутривенном введении больному могут отчасти заменить функции крови. Учитывая то, что применяемые в настоящее время кровезамещающие среды не являются переносчиками кислорода и заменяют по функции не кровь, а только плазму, И.Р.Петров и соавт. (1957) вполне резонно предложили называть их плазмозаменитепями. Но тем не менее, в настоящее время наибольшее распространение получил термин "кровезаменители". Это обусловлено тем, что рассматриваемые средства оказывают в ряде случаев лечебное действие, сопоставимое с действием крови. Причем если препарат замещает одну функцию крови, то он является препаратом направленного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; если же он может замещать ряд функций крови, то он может быть отнесен к комплексным лечебным препаратам – полифункциональным кровезаменителям.

Следует помнить, что трансфузия кровезаменителей – далеко не безразличная процедура, и, будучи проведена без должных оснований, она в лучшем случае будет бесполезной дополнительной нагрузкой, а в худшем – принесет вред больному (Козинер В.Б., 1983).

Необходимость разработки четкой классификации плазмозамещающих сред диктуется потребностями лечебной практики. Она позволяет врачу в каждом конкретном случае обоснованно выбрать кровезамещающую среду и, в результате этого, получить максимальный терапевтический эффект от ее применения.

В настоящее время разработана рациональная классификация кровезаменителей (О.К. Гаврилов, П.С. Васильев, 1975). В ее основу положены их функциональные свойства и особенности действия. Исходя из того, что показаниями к переливанию крови являются: 1) кровопотеря и шок различного происхождения; 2) интоксикации; 3) дефицит белка, были предложены препараты, позволяющие заменить хотя бы одну из этих функций крови.

С учетом того, что инфузионные средства осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного, возникающих в организме при различных патологических состояниях, их еще можно называть гемокорректорами (О.К. Гаврилов, 1975). В соответствии с указанными выше лечебными функциями гемотрансфузий выделяются следующие основные группы кровезаменителей.

К первой группе относятся полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер. Их назначают для лечения кровопотери, шоков различного генеза, при операциях для восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также для гемодилюции.

Вторая группа кровезаменителей включает дезинтоксикационные инфузионные жидкости (гемодез, полидез, неогемодез). Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикациями: отравлений, ожогов, лучевой болезни, лейкозов, токсической диспепсии, дизентерии, гемолитической болезни новорожденных, а также болезней печени и почек.

К третьей группе относятся препараты, применяемые для парентерального питания. Это белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, гидролизин и др.), смеси аминокислот (аминон, вамин, полиамин, мориамин, морипрон, азонутрил, альвезин и др.), жировые эмульсии (липофундин, интралипид и др.), витаминные смеси для парентерального введения (солувит).

Выделяют также и четвертую группу кровезаменителей, к которой относят кристаллоидные солевые растворы: дисоль, трисоль, хлосоль и др., а также осмодиуретические вещества. Эти средства участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия, водно-электролитного обмена и отчасти корригируют состав крови.

В настоящее время активно ведутся работы, направленные на создание кровезаменителей, которые могут быть отнесены к пятой группе – переносчики кислорода.

И, наконец, выделяют шестую группу – кровезаменители комплексного действия.

Функциональную классификацию обобщенно можно представить в виде таблицы:

Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствам плазмы крови, т.е. должны быть: изоионичными; изотоничными; изоосмолярными; неанафилактогенными.

Полиглюкин представляет собой 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому, противошоковому действию превосходит не только все имеющиеся кровезаменители, но и донорскую кровь.

Полиглюкин имеет среднюю молекулярную массу 60 000 (±10 000) и представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость.

Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.

Форма выпуска. Выпускается в стерильном виде в герметически укупоренных стеклянных флаконах по 400 мл.

Хранение. Его можно хранить при температуре от –10 до +20°С. Срок годности препарата – 5 лет со дня изготовления.

Механизм лечебного действия. При внутривенном введении полиглюкин достаточно быстро повышает АД и стойко его поддерживает на высоком уровне. После введения полиглюкин долго циркулирует в кровеносном русле (до 3–4 сут), постепенно покидая его (половина введенного препарата выделяется в первые сутки). Такая длительная циркуляция в крови по сравнению с солевыми растворами объясняется тем, что полиглюкин, обладая относительно большой молекулярной массой, не проникает через сосудистые мембраны. За счет высокого осмотического давления (оно в 2,5 раза выше такового у белков плазмы крови) он притягивает в кровоток тканевую жидкость и удерживает ее, поэтому при инфузии полиглюкина ОЦК возрастает на величину, несколько большую, чем объем введенного препарата.

Также установлено, что полиглюкин вызывает улучшение окислительных процессов, а результатом этого является повышение поглощения кислорода периферическими тканями организма.

Полиглюкин также оказывает дезагрегирующее действие, которое обусловлено тем, что он обволакивает тонкой пленкой эритроциты и тромбоциты. Эта пленка препятствует физиологической агглютинации тромбоцитов и предотвращает образование монетных столбиков эритроцитов.

Показания к применению. Полиглюкин представляет собой весьма эффективный противошоковый препарат и поэтому назначается в тех случаях, когда необходимо увеличить ОЦК. При явлениях шока, в том числе геморрагического, полиглюкин восстанавливает ОЦК и коллоидно-осмотическое давление, в результате этого нормализуется АД.

Таким образом, применение полиглюкина оправдано при травматическом и операционном шоке, острой кровопотере, острой циркуляторной недостаточности.

Способ применения и дозы. Дозы и скорость введения полиглюкина устанавливаются в зависимости от состояния больного. Обычно (при нетяжелых степенях шока) доза не превышает 400–1 500 мл.

Травматический шок. Полиглюкин вводят струйно в дозе 400 мл и только после подъема АД и улучшения состояния больного продолжают инфузию капельно.

Оптимальную дозу полиглюкина каждому больному также устанавливают индивидуально, в зависимости от различных степеней тяжести:

Часто врачу приходится решать задачу быстрого повышения АД выше критического уровня (80 мм рт. ст.). Для этой цели прибегают даже к внутриартериальной инфузии полиглюкина. Кроме этого, можно использовать гемотрансфузию либо переливание ЭМ (так как это помогает ликвидации явлений гипоксии, неизбежно возникающих при данных патологических состояниях).

Операционный шок. Хирургические вмешательства с умеренной кровопотерей (до 700 мл) во время операции и хорошими исходными показателями периферической крови не требуют проведения гемотрансфузии во время операции и в ближайшие часы после нее. Если же кровопотеря превышает 700 мл и исходная картина красной крови у пациента не благополучна, то наряду с инфузией полиглюкина следует производить гемотрансфузии или переливание ЭМ.

Ожоговый шок. Инфузии полиглюкина при ожоговом шоке проводятся наряду с переливаниями плазмы. Даже при ожогах, поражающих 10–20% тела, с профилактической целью можно вводить полиглюкин для купирования гемодинамических осложнений. При этом целесообразно его капельное введение. В состоянии шока проводится струйная инфузия полиглюкина в дозе 400–800 мл; после нормализации АД можно перейти к капельной инфузии препарата.

Обширные ожоги требуют сочетать инфузии полиглюкина с переливанием плазмы с таким расчетом, чтобы на 2 части полиглюкина приходилась 1 часть плазмы. Не надо также забывать про назначение таким больным реополиглюкина.

В первые сутки при ожогах более 30–40% поверхности тела вводится до 3–4 л этих препаратов.

Острая кровопотеря. В патогенезе этого синдрома ведущее значение принадлежит резкому падению уровня АД. Но кроме гиповолемии состояние больного усугубляется явлениями нарастающей гипоксии. Гиповолемию с успехом удается купировать инфузией массивных доз полиглюкина. Такое лечение дает выраженный терапевтический эффект и ведет к стойкому повышению АД, а это в свою очередь улучшает процессы микроциркуляции в тканях – в результате ликвидируются явления гипоксии. Таким образом, применение полиглюкина позволяет решать вопросы лечения геморрагического шока без проведения гемотрансфузий.

Но при острой кровопотере инфузии полиглюкина требуется сочетать с переливанием ЭМ.

Реакции и осложнения. Реакции и осложнения после переливания полиглюкина наблюдаются весьма редко. Внутривенное введение первых 3–10 мл полиглюкина может вызвать стеснение в груди, затрудненное дыхание, тахикардию. Для предупреждения реакции через 1 мин после начала капельного вливания полиглюкина делают перерыв на 2–3 мин. Если реакция не наступила, инфузия продолжается.

В случае развития реакции инфузию препарата прекращают, а больному вводят десенсибилизирующие средства: 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 20 мл 40% раствора глюкозы, антигистаминные препараты.

Противопоказания. Следует помнить о том, что при лечении больных с кровотечениями без окончательного гемостаза (из легких, желудочно-кишечного тракта и почек) инфузия полиглюкина не показана, потому что значительное повышение АД может спровоцировать усиление кровотечения, что усугубит картину геморрагического шока. Кроме того обволакивающее действие декстрана на тромбоциты также может спровоцировать кровотечение при суточной дозе препарата 1,5–2 л.

Реополиглюкин – 10% раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой 35 000. За рубежом его растворы называются реомакродексом. Оказывает выраженное противошоковое действие – увеличивает ОЦК. Наряду с этим обладает антиагрегантными свойствами – дезагрегирует форменные элементы крови и поэтому назначается при нарушениях микроциркуляции, в частности больным, у которых после хирургических операций наблюдается агрегация клеток крови в мелких сосудах.

Реополиглюкин используют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения при операции на открытом сердце.

Форма выпуска. Выпускается во флаконах по 400 мл.

Хранение. Срок хранения при комнатной температуре 5 лет.

Механизм лечебного действия. В силу того, что реополиглюкин является производным низкомолекулярного декстрана, он обладает свойством гиперонкотичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10–15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК, что и вызывает повышение АД.

Кроме коррекции гемодинамики на макроуровне реополиглюкин действует и на уровне микроциркуляторного русла. Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонированию крови из капиллярной сети.

Основное количество препарата выделяется из организма еще в первые сутки после инфузии с мочой. Остальная часть препарата выделяется через 2–3 сут.

Показания к применению. Реополиглюкин рекомендуется назначать при травматическом, операционном и ожоговом шоках, поскольку при этих синдромах наблюдается стаз крови в капиллярной сети и тенденция к агрегации эритроцитов, в результате чего значительно замедляется кровоток в периферических тканях. Инфузии реополиглюкина в дозе 400–800 мл ликвидируют стаз крови, увеличивают кровоток, редепонируют кровь, что в свою очередь ведет к увеличению ОЦК.

Следует отметить, что реополиглюкин быстрее, чем поли-глюкин, покидает сосудистое русло. Это объясняется тем, что он содержит больше низкомолекулярных фракций декстрана. Поэтому при шоке III и IV степени больных выводят из тяжелого состояния полиглюкином, вводят им альбумин, ЭМ и лишь после подъема систолического АД выше 80-90 мм рт. ст. назначают реополиглюкин.

Реополиглюкин эффективен при операциях на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Кровезаменитель уменьшает разрушение эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего уменьшается гемолиз, снижается угроза послеоперационной олигоанурии.

Реополиглюкин применяется в сосудистой хирургии, особенно при трансплантации сосудов в связи с его дезагрегационным действием, а также улучшением кровообращения.

Учитывая способность реополиглюкина увеличивать ОЦК, в послеоперационном периоде его следует назначать предельно осторожно.

Противопоказания. Реополиглюкин нельзя назначать больным с хроническими заболеваниями почек.

Реоглюман представляет собой 10% раствор декстрана с молекулярной массой 40 000±10 000, с добавлением 5% маннита и 0,9% хлорида натрия. Реоглюман – прозрачная бесцветная жидкость. Форма выпуска. Выпускается во флаконах по 400 мл в стерильном виде.

Хранение. Сохраняется при температуре от +10 до +25°С. Допускается замораживание препарата до –10°С при транспортировке.

Механизм лечебного действия. Препарат представляет собой полифункциональный кровезаменитель. Он улучшает реологию крови: уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает, ликвидирует или тормозит агрегацию форменных элементов крови, обладает дезинтоксикационным, диуретическим и гемодинамическим свойствами, способствует переходу тканевой жидкости в кровеносное русло.

В первые сутки выделяется из организма примерно 70% реоглюмана, преимущественно почками.

Показания к применению. Реоглюман назначают для улучшения капиллярного кровотока, для профилактики и лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, особенно в сочетании с задержкой жидкости в организме.

Препарат показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках, сопровождающихся нарушением капиллярного кровотока, при нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы и тромбофлебиты, эндартерииты и болезнь Рейно), для улучшения местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии, с дезинтоксикационной целью при ожогах, перитоните и панкреатите.

Способ применения и дозы. Реоглюман вводят внутривенно капельно, медленно! Начинают инфузию с 5–10 капель в минуту в течение 10–15 мин. После этого делают перерыв для биологической пробы. При отсутствии реакции препарат начинают вводить со скоростью 30–40 капель в минуту.

В комплексной терапии шока при нарушении капиллярного кровотока реоглюман вводят по 400–800 мл под контролем показателей гемодинамики, при ожоговом шоке целесообразно 2–3-кратное введение реоглюмана в течение первых суток с момента травмы.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с молекулярной массой 20 000, легко вспенивается при взбалтывании, содержит ряд аминокислот: глицин, пролин, метионин и др.

Желатиноль нетоксичен, апирогенен, не вызывает антигенных реакций, не приводит к агглютинации эритроцитов

Механизм лечебного действия. Изучение эффективности желатиноля при тяжелых и смертельных кровопотерях в эксперименте показало, что его инфузии повышают АД до исходных цифр и удерживают на этом уровне. Через 1–2 ч после окончания инфузии препарата АД снижается по сравнению с исходным на 20%. ОЦК через 2 ч после опыта всегда превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.

Таким образом, АД повышается за счет увеличения ОЦК. Показания к применению. Желатиноль применяют при травматическом и ожоговом шоках, а также для профилактики операционного шока. Используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях, а также для заполнения аппарата искусственного кровообращения при проведении операций на открытом сердце

Способ применения и дозы. Назначают внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно. Можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии – до 2 л. Инфузии желатиноля обычно не вызывают v больного неблагоприятных побочных реакций и осложнении.

Противопоказания. Введение желатиноля не показано при острых заболеваниях почек.

Помимо обычного желатиноля производится желатиноль декальцинированный. Он имеет такие же свойства, как и простой желатиноль. Применяется в качестве плазмозаменителя при приготовлении ЭМ: добавляется к эритроцитам после отсоса плазмы.

Полифер представляет собой модификацию полиглюкина. В его состав входит декстран с молекулярной массой 60 000 и железо в виде железодекстранового комплекса. Полифер является прозрачной жидкостью со светло-коричневым цветом. Инфузии полифера увеличивают ОЦК и в то же время улучшают гемопоэтическую функцию организма.

Показания к применению. Полифер назначают при травматическом, ожоговом, геморрагическом, операционном шоках. Также он применяется при оперативных вмешательствах, особенно в тех случаях, когда пациент до операции страдал анемией.

Способ применения и дозы. Препарат вводят внутривенно струйно или капельно. При шоке, сопровождающемся кровопотерей, полифер вводят струйно в дозе от 400 до 1 200 мл. Если показатели гемодинамики начинают приближаться к норме, рекомендуется продолжать инфузию капельно (40–60 капель в минуту). Если же АД понижается до 60 мм рт. ст. и ниже, препарат вводят струйно.

При кровопотере более 1 000 мл инфузию полифера сочетают с гемотрансфузией или переливанием ЭМ.

Форма выпуска. Выпускается во флаконах по 100, 200 и 400 мл.

Хранение. Сохраняется при комнатной температуре до 3 лет. Допускается замораживание препарата до – 10°С при транспортировке.

Реакции и осложнения. Реакций после инфузии полифера обычно не наблюдается. В то же время иногда встречаются больные с повышенной чувствительностью к его введению. В этих случаях назначаются антигистаминные препараты, хлористый кальций.

Общими противопоказаниями для применения кровезаменителей гемодинамического действия являются:

черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления: отек легких;

отечно-асцитический синдром;

любые патологические состояния, при которых противопоказано введение больших доз жидкости.

Гемодез представляет собой 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП).

Средняя молекулярная масса гемодеза 12 600±2 700. ПВП дает интенсивный дезинтоксикационный эффект при внутривенном введении, этим и обусловлено действие гемодеза. Кроме ПВП в состав гемодеза входят хлориды натрия, калия, кальция, магния, гидрокарбонат натрия.

Гемодез представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость.

Форма выпуска. Стеклянные флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Хранение. При комнатной температуре гемодез может сохраняться до 5 лет.

Механизм лечебного действия. Гемодез связывает токсины, находящиеся в кровеносном русле, и выводит их из организма, главным образом через почки.

Наряду с дезинтоксикационным действием гемодез обладает способностью прекращать стаз эритроцитов в микро-циркуляторном русле, который обычно наблюдается при интоксикациях.

И. конечно же, гемодез обладает способностью к восполнению ОЦК.

Показаниями к назначению препарата являются интоксикации различного происхождения:

острая лучевая болезнь;

сепсис; лейкозы (острые и хронические);

ожоговая болезнь; токсическая диспепсия у детей;

острая дизентерия; пищевые отравления сальмонеллезной этиологии и др.

Методика применения и дозы. Гемодез вводится внутривенно со скоростью 40–50 капель в 1 мин. Разовая доза препарата в зависимости от возраста следующая:

Повторное назначение препарата проводится в зависимости от состояния больных. Повторные инфузии требуются при таких патологических состояниях, как острые лейкозы, лучевая болезнь, гемолитическая болезнь новорожденных и

Реакции и осложнения. Во время струйного переливания препарата могут наблюдаться реакции в виде покраснения лица недостатка воздуха, снижения АД. Иногда введение препарата вызывает повышение температуры до +38,5...+39°С. Обычно через несколько часов она снижается до исходного уровня. Таким больным повторно гемодез не назначают.

Противопоказания. Абсолютных противопоказании к назначению гемодеза нет.

Неогемодез представляет собой раствор низкомолекулярного ПВП. В отличие от гемодеза имеет меньшую среднюю молекулярную массу и за счет этого быстрее выводится из организма. Более эффективен по сравнению с гемодезом. Методика применения аналогична применению гемодеза.

Полидез представляет собой 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта с молекулярной массой 10 000± 2 000 в изотоническом растворе хлорида натрия.

По характеру действия близок к гемодезу. Обладает высокой способностью адсорбировать токсины, что позволяет применять его в качестве дезинтоксикационного средства.

Показания к назначению. Аналогичны таковым у гемодеза.

Форма выпуска. Флаконы по 250 и 500 мл.

Методика применения и дозы. Вводится внутривенно капельно со скоростью 50–60 капель в минуту. Обычная доза (на одно вливание) для взрослого составляет 250–500 мл, для детей – 5–8 мл/кг массы тела.

Побочные реакции возможны при быстром введении препарата (быстрее 50–60 капель в минуту).

Противопоказаний к назначению полидеза практически нет.

К кристаллоидным растворам относятся растворы глюкозы и комплексные солевые буферные растворы. Они широко используются и как средства для дезинтоксикационной терапии, и для коррекции нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

Растворы глюкозы обладают весьма широким спектром фармакотерапевтического действия. Их назначают в целях дезинтоксикации и гемодилюции, коррекции обезвоживания и дегидратации. Механизм дезинтоксикационного действия основан па превращении глюкозы в глюкуроновую кислоту. Тем самым стимулируется процесс глюкуронидизации, т.е. связывания различных токсических веществ глюкуроновой кислотой путем образования парных соединений – глюкуронидов (примером является образование билирубинглюкуронидов). Осуществляется этот процесс в гепатоцитах. Под влиянием инфузии раствора глюкозы в печени активизируются и другие дезинтоксикационные механизмы. Это, по всей видимости, связано со стимуляцией отложения гликогена в печени. Глюкоза – легкоусвояемый питательный материал, важный источник энергии, стимулирующий окислительно-восстановительные процессы в организме, усиливающий диурез. При введении в сосудистое русло глюкоза быстро покидает его. Поэтому практически не может использоваться в качестве средства гемодинамического действия. Реологический эффект глюкозы также весьма незначительный: ее растворы не могут обеспечить нормализацию нарушений микроциркуляции. Поэтому при острой сосудистой недостаточности они самостоятельного значения не имеют и могут быть использованы лишь в сочетании с плазмозамещающими жидкостями.

Изотонический раствор глюкозы.

Форма выпуска. Ампулы по 50 мл и флаконы по 200 и 400 мл.

Методика применения и дозы. Вводят внутривенно капельно по 200–400 мл. В случае необходимости инфузия может проводиться повторно в течение дня.

Для более полного усвоения глюкозы к раствору добавляют инсулин (8–10 ЕД на 1 л 5–10% раствора).

Изотонический раствор глюкозы можно вводить подкожно и интраректально (капельные клизмы), но при этом отмечается меньший терапевтический эффект.

Показания к применению. Внутривенные капельные инфузии изотонического раствора глюкозы применяют при среднетяжелом и тяжелом течении различных болезней, в том числе инфекционных, особенно широко при вирусном гепатите. В этом случае его сочетают или чередуют с низкомолекулярными коллоидными плазмозамещающими жидкостями.

Гипертонический раствор глюкозы.

Форма выпуска. 40% раствор в ампулах 20, 25, 50 мл.

Показания к применению. Используется при состояниях, характеризующихся усиленным катаболизмом; для купирования неукротимой рвоты; действует как осмотический диуретик; показан при развитии гиперкалиемии; широко назначается в целях дегидратации при отеке-набухании головного мозга (у больных с тяжелыми формами гепатита, менингококкового менингита, вирусных энцефалитов).

Гипертонический раствор глюкозы показан к введению при состояниях, когда водная нагрузка на организм больного должна быть сведена к минимуму (т.е. противопоказано введение в сосудистое русло больших объемов 5% раствора глюкозы).

Обычно гипертонический раствор вводится внутривенно струйно в количестве 25–50 мл.