Макроглобулинемия Вальденстрема

(Лекция для врачей и студентов)
А.В.Колосков

Заболевание впервые описано Дж.Вальденстремом в 1948 году как своеобразный клинико-гематологический синдром, характерной особенностью которого является макроглобулинемия. Опухоль костного мозга была представлена лимфоплазмоцитарными клетками, но в отличии от миеломной болезни это заболевание протекало с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Основным клиническим проявлением заболевания был синдром гипервязкости.

Эпидемиология

Макроглобулинемия Вальденстрема является редким заболеванием.

Ежегодно регистрируется около 3 новых случаев на 1 млн. населения. Средний возраст впервые заболевших составляет около 60 лет. в возрастной группе моложе 40 лет заболевание практически не встречается. Несколько чаще болеют мужчины.

Этиология

Этиология заболевания неизвестна.

Патогенез

В основе патогенеза макроглобулинемии Вальденстрема лежит злокачественная экспансия клона предшественников плазматических клеток, секретирующих IgM. Опухолевые клетки кроме костного мозга могут размножаться в печени, селезенке и лимфатических узлах.

При макроглобулинемии Вальденстрема очень редко отмечаются повреждения костей и гиперкальциемия.

Гиперпродукция макроглобулинов приводит к быстрому развитию у больных синдрома гипервязкости. Самым частым следствием синдрома гипервязкости является повышенная кровоточивость. В основе кровоточивости лежит фнкциональная неполноценность тромбоцитов, окрутанных макроглбулинами, угнетение макроглобулинами плазменного звена гемостаза, замедление кровотока из-за повышенной вязкости, развитие стазов и разрывов сосудистой стенки.

Патоморфология костного мозга

В костном мозге определяются скопления плазматизированных лимфоцитов и зрелых плазматических клеток, часто отмечается большое количество тучных клеток. По мере увеличения массы опухолевых клеток отмечается угнетение других ростков кроветворения.

Клиническая картина

Из общих симптомов заболевания больные очень часто отмечают постепенно прогрессирующую слабость, потливость, немотивированный зуд кожи, субфебрильную лихорадку, снижение массы тела.

Типичным проявлением макроглобулинемии Вальденстрема является склонность к геморрагиям, главным образом кровотечению из десен и носовым кровотечениям. Кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку наблюдаются редко.

Синдром гипервязкости может приводить к развитию парапротеинемической комы. Очень часто наблюдаются нарушения зрения, обусловленные макроглобулинемической ретинопатией и кровоизлияниями в сетчатку.

Недостаточная выработка нормальных антител приводит к развитию иммунологической недостаточности, проявляющейся частыми инфекционными осложнениями.

Картина крови представлена нормохромной, нормоцитарной анемией, реже отмечается тромбоцитопения. Количество лейкоцитов чаще находится в пределах нормы. В лейкоцитарной формуле обычно преобладают лимфоциты. Скорость оседания эритроцитов значительно варьирует. В некоторых случаях гемограмма может не иметь каких-либо отклонений от нормальных величин.

Исследование содержания общего белка выявляет его значительное увеличение. На протеинограмме определяется гомогенный М-пик, расположенный между бета- и гамма -глобулинами. Реакция Манчини выявляет увеличение IgM. Экскреция легких цепей иммуноглобулинов с мочей наблюдается у небольшого количества больных.

Диагностика

Диагноз макроглобулинемии Вальденстрема основывается на выявлении моноклоновой макроглобулинемии (IgM) и сочетании с морфологически доказанным лимфопролиферативным процессом в костном мозге.

Дифференциальный диагноз

Сложности дифференциального диагноза заключается в существовании большой группы неопухолевых заболеваний (гепатит, гемолитические анемии) сопровождающиеся макроглобулинемией, а также схожих неопластических заболеваний (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфоцитарная лимфома).

Для исключения заболеваний неопухолевой природы, как причины макроглобулинемии, необходимо опираться на морфологическое исследование костного мозга.

Морфологическое исследование также помогает проводить дифференциальный диагноз в группе опухолевых заболеваний. Сложности могут возникнуть при разграничении множественной миеломы, секретирующей IgM и макроглобулинемии Вальденстрема. В этом случае предпочтение диагнозу "IgM множественная миелома" отдается при наличии у больного литических изменений в костной ткани.

Лечение

Макроглобулинемии Вальденстрема свойственно длительное спокойное течение. Обычно химиотерапия проводится по схемам лечения, схожими с таковыми для больных хроническим лимфолейкозом (хлорбутин, циклофосфан, винкристин, преднизолон).

Важное место в борьбе с синдромом гипервязкости при макроглобулинемии Вальденстрема отводится плазмаферезу. В некоторых случаях плазмаферез может выступать в качестве единственного метода лечения, позволяющего добиваться компенсированного течения заболевания.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни у больных макроглобулинемией Вальденстрема составляет 3 года. Около 20% больных живут 7 -- 9 лет.