Ротавирусная инфекция у детей.
|
За последние 25 лет существенно возросло значение ротавирусной инфекции в патологии детского возраста. В настоящее время частота ротавирусного гастроэнтерита в заболеваемости острыми кишечными инфекциями колеблется от 7 до 35 проц., а среди детей в возрасте до 3 лет превышает 50-60 проц.
Вероятно, причины такого явления не только в увеличении абсолютного числа этих заболеваний, но и в постепенном расширении возможностей лабораторной диагностики - от выявления ротавируса в фекалиях методом электронной микроскопии или ротавирусного антигена и классов IgM и IgG-антител методом иммуноферментного анализа до выявления в последние годы РНК ротавирусов в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Продолжающиеся во всем мире вирусологические исследования показали наличие нескольких серологических типов ротавирусов (A, B, C, D, Е), каждый из которых разделяется на несколько подвидов, и продемонстрировали достаточно большое антигенное разнообразие возбудителей этой инфекции. Современные методы лабораторных исследований позволили уточнить клинические алгоритмы различных форм ротавирусной инфекции у детей в зависимости от определенных свойств возбудителей и возраста пациентов. Знание клинико-эпидемиологических особенностей ротавирусной инфекции у детей в возрастном аспекте необходимо для своевременной диагностики ее разнообразных форм, проведения адекватного лечения больного и профилактических мероприятий, в особенности при повышении заболеваемости в зимнее время. Эпидемиология Ротавирусы относятся к ведущим этиологическим агентам острых гастроэнтеритов у детей. О широком распространении ротавирусов среди населения свидетельствует частое обнаружение сывороточных антител к этим возбудителям. К концу 3-го года жизни у 90 проц. детей находят антитела к ротавирусам группы А и у 43 проц. населения отдельных районов - антитела к группе С, что по распространению соответствует только парагриппу и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Ротавирусная инфекция поражает все возрастные группы населения, но преимущественно детей первых двух лет жизни. Ротавирус выделяется у новорожденных в первые дни жизни, как правило, без симптомов кишечных расстройств, что связывается с внутрибольничным инфицированием. Причиной высокой распространенности носительства ротавируса среди новорожденных является внутрибольничная персистенция возбудителя, а также носительство ротавируса беременными женщинами, у 25 проц. которых он обнаруживается в фекалиях и у 8,8 проц. - в цервикальном секрете. В первые 6 месяцев жизни ротавирусная инфекция выявляется достаточно редко, что объясняется наличием у детей антител, полученных от матери трансплацентарно и с грудным молоком. У детей старше 6 месяцев, уже не имеющих большей части материнских антител, до 50 проц. внутрибольничных острых кишечных инфекций этиологически связано с ротавирусами. В возрастной группе от 3 до 14 лет ротавирус составляет 22 - 35 проц. в этиологической структуре острых кишечных инфекций. Высокая контагиозность ротавирусной инфекции реализуется вспышечной заболеваемостью детей раннего возраста, ослабленных, находящихся в стационарах и, иногда, в родильных отделениях. Ротавирусная инфекция имеет выраженную сезонность с подъемом заболеваемости в осенний период и дальнейшим ее нарастанием в зимнее время, что связывают с лучшей выживаемостью ротавируса в окружающей среде при низких температурах. Спорадические случаи ротавирусной инфекции отмечаются также и летом, но, как правило, во время похолодания. Предполагается, что летом циркулируют штаммы, отличные от зимних. Обнаружение различных серотипов вирусов зависит также и от географии. Главным источником ротавирусной инфекции является больной гастроэнтеритом, выделяющий с фекалиями весьма значительное количество вирусных частиц. Инфицирующая доза ротавирусов, вызывающая симптомы гастроэнтерита, составляет 4,6.10 вирусных тел 1 г фекалий. Вирус обнаруживается в фекалиях с первых дней развития клинических симптомов и максимум его выделения отмечается в первые 3-6 дней от начала болезни, а уровень экскреции определяется, как 10 - 10 вирусных частиц 1 г фекалий. У большинства детей (70 проц.) экскреция ротавирусов продолжается до 20-го дня от начала клинических проявлений заболевания. Однако определение длительности выделения ротавирусов с фекалиями в значительной мере зависит от методов диагностики ротавирусной инфекции. Так, при использовании реакции агглютинации антиген ротавируса у большинства детей в фекалиях не определялся уже после 3-го дня от начала кишечных расстройств и редко обнаруживался до 14-го дня болезни, тогда как метод полимеразной цепной реакции позволяет установить выделение РНК ротавируса во внешнюю среду у некоторых детей до 25-27-го дня от начала клинических проявлений заболевания. Здоровые вирусоносители также представляют опасность в эпидемиологическом отношении. Уровень вирусоносительства у детей раннего возраста колеблется от 1,5 до 9 проц. Из них 71 проц. составляют новорожденные. Источниками инфицирования ротавирусами могут быть также дети с длительной, так называемой хронической ротавирусной инфекцией. Описаны случаи обнаружения ротавируса у детей на фоне длительной слабо выраженной диареи в течение 66-450 дней. Такая длительность течения ротавирусной инфекции была связана с возникновением реинфекции и лактазной недостаточности у части детей, перенесших ротавирусный гастроэнтерит. Основным механизмом передачи ротавирусной инфекции считается фекально-оральный при бытовых контактах. Нередко заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи. В некоторых исследованиях ставится под сомнение обязательность фекально-орального пути и обсуждается вопрос о возможности воздушно-капельного механизма передачи ротавирусной инфекции. Авторы указывают на наличие катаральных явлений у 50-75 проц. детей в начале ротавирусного гастроэнтерита, отмечая, что далеко не всегда это объясняется сопутствующей острой респираторной вирусной инфекцией. Более чем у 20 проц. детей с ротавирусной инфекцией в сроки от 2 до 7 дней до начала заболевания выявляются контакты только с больными острыми респираторными вирусными инфекциями. В 1999 году отечественными исследователями (А.Мухина, Г.Шипулин) впервые в России методом ПЦР выявлена РНК ротавируса в слюне детей, больных ротавирусным гастроэнтеритом в сроки от 1-го до 10-го дня болезни (у 43,6 проц.), а также в слюне и фекалиях детей, больных острыми респираторными инфекциями (у 21,5 проц.), что также подтверждает возможность существования респираторного пути передачи ротавирусной инфекции. Контагиозность ротавирусной инфекции колеблется в довольно широких пределах. При контакте с больным инфицирование происходит в 8-50 проц. случаев. Выделение в высоких титрах ротавирусного антигена в фекалиях больных, высокая устойчивость возбудителя к обычным дезинфектантам создают опасность внутрибольничного распространения ротавирусной инфекции прежде всего среди детей. Известно, что ротавирусы - самая частая причина внутрибольничной инфекции, особенно для новорожденных недоношенных детей и больных раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20 проц. сотрудников в сыворотке крови обнаруживаются IgM-антитела к ротавирусу и в фекалиях (при отсутствии кишечных расстройств) выявляется ротавирусный антиген. Кроме того, в силу устойчивости во внешней среде ротавирус может быть выделен с таких предметов, как медицинская мебель, белье, бытовая техника, игрушки, ручки дверей и т.п. в 5-7 проц. смывов. Во время повышения заболеваемости эта цифра может достигать 9-39 проц. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции у детей (возможность респираторного и пищевого путей передачи, устойчивость возбудителей во внешней среде, длительное выделение возбудителя в периоде реконвалесценции, носительство вируса детьми и взрослыми, включая медицинский персонал) должны учитываться при стационарном лечении таких больных в инфекционных боксированных отделениях. Клиника Ротавирусная инфекция у детей может протекать в различных клинических формах. Наиболее часто (у 65-70 проц. больных) она развивается как ротавирусный гастроэнтерит с полным набором клинических симптомов, возникающих в первые дни заболевания. Заболевание начинается с одновременного появления повышенной температуры, интоксикации, диареи и повторной рвоты. Указанные симптомы отмечаются у 90 проц. заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще - в первый день болезни. Лишь у 10 проц. больных диарея и рвота возникали на 2-3-й день болезни. Катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, ротоглотки и конъюнктив также отмечаются с 1-го дня от начала болезни у большинства детей, а вздутие живота и боли в животе - у 35 проц. соответственно. Синдром интоксикации характеризовался ухудшением самочувствия, изменением настроения, появлением вялости, снижением аппетита, развитием бледности кожных покровов, появлением "мраморного рисунка" кожи у детей первого года жизни, приглушением сердечных тонов, появлением систолического шума в сердце при умеренно или значительно выраженной интоксикации. Продолжительность интоксикации у большинства детей не превышает 3 дней, а у остальных может составлять 7 дней и более. Рвота бывает чаще повторной и многократной (85 проц.), хотя длительность ее у большинства больных не превышает 3 дней от начала заболевания. Температура тела у 65 проц. больных не повышается более 38 С, а у остальных детей колеблется от 38,2 до 39,8 С. Температурная реакция бывает кратковременной у 2/3 детей (до 3 дней) и более продолжительной (до 7 дней) у остальных. Кишечные расстройства при ротавирусном гастроэнтерите характеризуются диареей, болями в животе, вздутием живота и урчанием кишечника. У половины детей частота стула увеличивается до 5 раз в сутки, у 40 проц. - до 10 раз, более 10 раз в сутки стул отмечается у 10 проц. больных. Стул имеет преимущественно энтеритический характер. Порции испражнений - умеренные, цвет жидких каловых масс чаще желтовато-бурый или белесовато-серый. Примесь зелени и слизи в кале при энтероколитическом синдроме появляется обычно не ранее 2-3-го дня от начала диареи. Боли в животе - необязательный синдром ротавирусного гастроэнтерита у детей, они появляются лишь у трети больных, однако их выраженность, схваткообразный характер, повторное возникновение и длительность (у части больных - до 7-го дня от начала кишечных расстройств) заставляют придавать им с учетом остальной симптоматики ротавирусного гастроэнтерита определенное диагностическое значение. Дети первого года жизни не локализуют эти боли, тогда как дети старше 3-х лет обычно указывают на эпигастральную или параумбиликальную области. Катаральные явления на слизистых оболочках конъюнктив, верхних дыхательных путей и ротоглотки отмечаются почти у 70 проц. больных, причем, как правило, с 1-2-го дня заболевания. У трети этих детей они могут предшествовать развитию кишечных расстройств. Чаще катаральные явления выражены незначительно или умеренно и представлены сочетанием таких симптомов, как гиперемия слизистой оболочки твердого и мягкого неба, небных дужек, миндалин, разрыхленность задней стенки глотки, ринит, конъюнктивит, незначительный суховатый кашель. В литературе существуют сведения о возможности развития отитов у детей раннего возраста ввиду способности ротавируса репродуцироваться в эпителиальных клетках барабанной перепонки. В свете новых данных о довольно длительном обнаружении РНК ротавируса в слюне эти сведения получают серьезное фактическое подтверждение. У трети больных из числа детей, переносящих ротавирусный гастроэнтерит, кишечные расстройства могут возникнуть в конце первой и на второй неделе от начала заболевания. При этом выраженность гипертермии, интоксикации и катаральных явлений к концу первой недели может значительно уменьшаться, а появление диареи обычно сопровождается повторным нарастанием температуры тела и интоксикации. Можно полагать, что ротавирусная инфекция у этих детей протекает в виде двух волн - респираторной и кишечной. В этих случаях в диагностическом плане очень большое значение имеют адекватные лабораторные исследования: выявление в первые дни болезни в фекалиях ротавирусного антигена реакцией агглютинации (РА), методом иммуноферментного анализа (ИФА), обнаружение РНК ротавируса методом ПЦР, определение в крови антиротавирусных антител (РСК, ИФА), РНК ротавируса и в слюне - РНК ротавируса (ПЦР). В совокупности с клиническими симптомами эти исследования с обязательными данными по скринингу антител к антигенам респираторных вирусов в сыворотке крови методами РТГА, РСК (грипп, парагрипп, аденовирусы, РС-вирусы, энтеровирусы) подтверждают диагноз и позволяют рассматривать катаральные явления как синдром основного заболевания. Гастритическая форма ротавирусной инфекции выявляется у 3-5 проц. детей преимущественно старше 3 лет. При этом отмечаются все основные признаки заболевания за исключением диареи. Выделение ротавирусного антигена в кале и диагностические титры антител к ротавирусному антигену в сыворотке крови в динамике с нарастанием в 2-4 раза подтверждают диагноз. В части случаев резкое и значительное (выше 38) повышение температуры тела, интоксикация и повторная рвота заставляют некоторых врачей предположить менингит. Однако при внимательном осмотре больного менингеальные знаки всегда отсутствуют. Предполагается существование респираторных форм ротавирусной инфекции (около 3 проц. детей), характеризующихся незначительным (до 38 С) повышением температуры тела и выше описанными катаральными явлениями на слизистых конъюнктив и носоглотки. Как правило, это легкие формы болезни, имеющие, однако, большое эпидемиологическое значение. Диагноз может быть поставлен с учетом отрицательных результатов серологических исследований крови на антитела к антигенам респираторных вирусов и положительных данных по выявлению РНК ротавируса в слюне и крови и нарастания титров антиротавирусных антител в результатах РА и ИФА. У 10-15 проц. детей с ротавирусной инфекцией диагностируют сочетание ротавирусного гастроэнтерита с острой респираторной вирусной инфекцией (грипп, парагрипп, РС-инфекция и т.п.). В этих случаях на фоне симптоматики ротавирусного гастроэнтерита можно выделить некоторые синдромы наиболее характерные для соответствующих ОРВИ (выраженная интоксикация при сочетании с гриппом, клиника ларингита при сочетании с парагриппом, сухие и спастические хрипы в легких при сочетании с РС-инфекцией), однако диагноз только на основании клинических данных в случаях указанных микст-инфекций не может быть достоверным. Он может быть подтвержден повышением титров антител в 4 и более раз к антигенам соответствующих респираторных вирусов в сыворотке крови (в РТГА, РСК, ИФА). Кроме упомянутых вирусно-вирусных микст-инфекций у детей могут встречаться вирусно-бактериальные микст-инфекции - сочетания ротавирусного гастроэнтерита и бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз). Остро развивающееся повышение температуры тела в сочетании с появлением повторной или многократной рвоты, частый стул энтеритического характера, выраженная интоксикация с учетом раннего возраста ребенка и холодного времени года на фоне клинических признаков, характерных для указанных инфекций, дают возможность предположить сочетанное течение вирусного и бактериального процессов, однако для окончательного диагноза все же необходимы данные вышеуказанных лабораторных исследований. Изучение эпидемиологических и клинических особенностей ротавирусной инфекции у детей позволяет получать данные, необходимые в практической деятельности педиатра. Это прежде всего касается возможностей ранней диагностики, профилактики и своевременного лечения детей иммунными препаратами (ротавирусный иммуноглобулин, КИП), методами оральной регидратации (растворы глюкосолана, регидрона), пробиотиками (ацилакт, лактобактерин, аципол) и симптоматическими средствами. Профессор Александр БОКОВОЙ, Медицинский Центр Управления делами Президента Российской Федерации. |