Постмедикаментозная (абузусная) головная боль
|
В практике врача любой специальности, и в первую очередь невролога, встречаются случаи головной боли, которая развивается после длительного приема медикаментозных средств, как правило анальгетиков.
Случаи хронической головной боли у больных, злоупотребляющих приемом анальгетических препаратов, содержащих фенацетин, были впервые описаны в начале 40-х годов и связывались со специфическими особенностями фенацетина. Но в начале 50-х годов Хортон и Грэхем опубликовали работу, в которой показали, что у больных мигренью часто и длительно принимавших эрготамина тартрат, мигренозные приступы, как правило, утяжелялись. Было описано также, что очень часто применение анальгетических препаратов не купирует головные боли, а наоборот, усиливает их. Европейская федерация головной боли (European Headahe Federation) разработала и приняла в 1988 г. Международную классификацию и диагностические критерии головных болей краниальных невралгий и лицевых болей, которая состоит из 13 разделов. В 8-ом разделе, который называется "Головные боли, связанные с приемом химических веществ или их отменой", имеются подразделы: головные боли при длительном приеме эрготаминовых препаратов, анальгетиков, других веществ. Но в классификации не приведены абузусные головные боли. В последние годы перешли на термин "абузусная головная боль" А. Вейн и его сотрудники. Термин этот употребляется и некоторыми другими авторами. Но так как в медицинской практике термин "абузус" обычно применяется для обозначения случаев употребления большого количества алкоголя или других наркотических средств, приводящих к выраженной интоксикации, и врачи обычно связывают его с алкоголизмом больных, то с точки зрения практической медицины термин "абузусная головная боль" не следует рекомендовать, так как это будет вводить врачей в заблуждение. В связи с тем, что головная боль развивается после длительного приема не только анальгетиков, но и других медикаментов (снотворные, сосудосуживающие препараты, слабительные и т.п.), такую головную боль вполне оправданно называть постмедикаментозной головной болью (ПМГБ). Этот термин является достаточно простым и содержит в себе элементы этиологии и механизмы развития заболевания. У кого же возникает ПМГБ? Как правило, это лица, у которых в анамнезе имеется первичная головная боль (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, посттравматическая цефалгия и т.п.). По данным Н.Diener (1998), среди 2612 лиц, страдающих ПМГБ, первичная головная боль отмечена у 1720 человек (65,9%): у 65% была мигрень, у 27% - головная боль напряжения и у 8% - другие виды головной боли. Соотношение женщин и мужчин составило 3,47:1. Средний возраст больных составлял 30-40 лет. Закономерно возникает вопрос, почему ПМГБ возникает не у всех лиц длительно и часто употребляющих медикаментозные препараты? Объяснить это можно индивидуальными особенностями, которые способствуют развитию заболевания. Вероятно, имеет значение и тот факт, что практически у всех больных имеются явления в той или иной степени выраженной депрессии (N.Mathew, 1982). Патогенез. Механизм развития ПМГБ нельзя считать окончательно установленным. К развитию ПМГБ может приводить ежедневное применение анальгетических средств (аспирин, ацетамифен, кофеин с кодеином и др.), нестероидных противовоспалительных средств (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол, препараты салициловой кислоты, натрия салицилат, бутадион, ибупрофен, индометацин и др.), эрготамина, дигидроэрготамина, суматриптана, барбитуратов, седативных препаратов и др. Наиболее активными являются аспирин, кодеин содержащие препараты, ацетамифен, кофеин, эрготамин. Имеет значение систематичность, длительность приема и дозы, превышающие обычные. Частый и длительный прием анальгетических препаратов ведет к трансформации основной головной боли в хроническую ежедневную. К развитию такой головной боли, как уже говорилось выше, ведет также злоупотребление снотворными средствами, противоотечными сосудосуживающими назальными спреями, слабительными и т.п. Считают (D.Kudrov, 1982), что в результате избыточного употребления анальгетиков происходит угнетение центральной антиноцицептивной системы. Длительный прием анальгетиков угнетает образование и секрецию эндогенных аналгезирующих субстанций и ведет к снижению порога болевой чувствительности рецепторов. Уменьшается концентрация аналгезирующих субстанций крови, что приводит к снижению порога болевой чувствительности периферических рецепторов: в первую очередь постсинаптических опиатных. Также угнетаются центральные структуры, антиноцицептивной системы. Так как клинические проявления касаются головы, то отмеченные изменения отмечаются в основном в системе тройничного нерва. При этом происходит высвобождение из окончаний тройничного нерва вазоактивных пептидов, таких как субстанция Р и нейрокинин А. Это ведет к экстравазации сосудов твердой мозговой оболочки, активации тучных клеток и сенсибилизации нервных окончаний. Повторяющиеся ежедневные приступы приводят к индукции субстанции С-Ios в nucleus caudalis тройничного нерва. Генерализованная таким образом нейрональная память способствует возникновению спонтанных болевых приступов. Известно, что в нервной системе имеются оn- и off-клетки, которые осуществляют контроль над болевой передачей. Оn-клетки активизируют ноцицепцию, off-клетки ингибируют ее. Установлено, что отмена опиатных препаратов приводит к активации оn-клеток и угнетению off-клеток, что приводит к усилению ноцицепции. Этот механизм свойственен и формированию ПМГБ. Снижение количества антиноцицептивных веществ крови и порога болевой чувствительности, экстравазация сосудов твердой мозговой оболочки ведут к появлению стойкой головной боли, характерной для ПМГБ. Это подтверждает тот факт, что применение препаратов, не снижающих концентрацию аналгезирующих веществ крови, не приводит к развитию хронической головной боли, характерной для ПМГБ. Итак, в механизме развития МПГБ имеют значение несколько звеньев: cнижение концентрации анелгезирующих субстанций крови; повышение чувствительности периферических нервных окончаний (снижение порога болевой чувствительности) и центральной сенсибилизации с изменением ответа нейронов nucleus caudalis; изменение модуляции боли на более высоком уровне нервной системы. Отмена анальгетиков ведет к усилению головной боли, и больной должен прибегать к приему противоболевых медикаментов, что и формирует ПМГБ. Клинические проявления Основным проявлением клинической картины заболевания является развитие у больных хронической ежедневной или почти ежедневной головной боли. Она развивается у лиц с первичной головной болью в анамнезе, часто принимающих анальгетические препараты в избыточном количестве. У большинства больных имеются депрессивные проявления с различной степенью выраженности чувства тревоги. Боль возникает с утра и сохраняется в течение всего дня. При этом она может менять свою интенсивность в разные часы дня. По характеру она тупая, средней интенсивности. По локализации - билатеральная, фронто-окципитальная или диффузная. Обычно вегетативных проявлений не бывает, если цефалгия не сочетается с мигренью. Так как больные, стремясь облегчить свое состояние, прибегают к частому приему анальгетиков, головная боль вначале кратковременно ослабевает, а затем вновь усиливается. Типичным для ПМГБ является ее усиление даже при незначительных физических и умственных нагрузках. Единого мнения о количествах и сроках применения медикаментов не имеется. Да его и не может быть, так как развитие боли строго индивидуально и зависит от многих факторов: степени выраженности депрессивных явлений, количества дней в неделю, когда больной принимает препараты, индивидуальной переносимости лекарств, фармацевтического действия самого препарата. Все же считается, что дозой, вызывающей ПМГБ, является 50 мг аспирина в месяц (или эквивалентная ей доза других анальгетиков), 1 мг эрготамина в день при приеме не менее 3 месяцев, 15 мг кофеина в месяц (Н.Diener, 1993; Т.Catarci et al. 1994; D.Kudrov, 1982). Вторым важным проявлением ПМГБ являются различной степени выраженности симптомы депрессии: повышенная утомляемость, почти каждый день; общая слабость, плохой сон, утрата интересов или чувств удовольствия на протяжении большей части дня или почти каждый день; снижение или, наоборот, повышение аппетита снижение способности к мышлению, концентрации внимания и принятию решений; подавленное настроение на протяжении большей части дня, заторможенность, чувство тревоги. Степень выраженности этих симптомов может быть самой различной и вовсе не обязательно, чтобы все они имелись у одного больного. Диагностика. Диагноз хронической головной боли, связанной с длительным приемом медикаментов, вызывает значительные затруднения, так как специфических объективных данных у заболевания не имеется, а болезнь развивается на фоне основной цефалгии, которая трансформируется в фоновую головную боль. Для последней характерны невысокая интенсивность (2-3 балла по 10-балльной визуальной аналоговой шкале) и монотонность. Больные к фоновой головной боли привыкают и перестают ее замечать. На фоне этой головной боли развиваются ежедневные или почти ежедневные приступы интенсивной головной боли, плохо купирующиеся анальгетиками, что заставляет больных принимать препараты в больших дозах и длительно. При обследовании неврологического статуса обычно отклонений от нормы не выявляется. Поэтому диагноз ПМГБ приходится строить на косвенных данных. При установлении диагноза учитывают, что у больных имеется: 1. Ежедневная или почти ежедневная головная боль, возникшая после длительного (не менее 3 месяцев) применения анальгетических препаратов в дозах, превышающих дневную. 2. Наличие первичной головной боли в анамнезе (головная боль напряжения, мигрень, посттравматическая головная боль и др.). 3. Неэффективность медикаментозных и поведенческих средств профилактики головной боли. 4. Резкое ухудшение состояния в случае прекращения лечения. 5. Выраженное снижение интенсивности головной боли или полное ее исчезновение в течение 1 месяца после отмены анальгетических медикаментозных препаратов. Лечение. Лечение ПМГБ следует начинать с рациональной психотерапии, которая включает объяснение больному необходимости прекращения приема привычных для него анальгетиков и неэффективности дальнейшей терапии в случае продолжения приема анальгетических препаратов. Необходимо объяснить, что при этом развивается симптом отмены, степень выраженности которого оказывается различной. У больных может усилиться и участиться головная боль, появиться тошнота, рвота, нарушение сна, раздражительность, повышенная утомляемость, слабость, артериальная гипотония, тахикардия и даже галлюцинации. Продолжительность синдрома отмены в среднем составляет 2 недели, затем выраженность головной боли уменьшается и приступы ее становятся реже, самочувствие улучшается. Следует помнить, что ряд препаратов оказывает прямое воздействие на нервную систему и вызывает физическую и психическую зависимость. К таким препаратам относятся эрготамин, различные анальгетики, комбинируемые с кодеином, кофеином или другими опиатами, барбитураты, транквилизаторы и т.п. В этих случаях до начала отмены анальгетиков следует назначать бета-блокаторы с целью смягчения явлений вегетативной дисфункции в период отмены препаратов. Прекращение приема эрготамина и анальгетиков происходит сравнительно легко и может проводиться в амбулаторных условиях. Желательно назначение симптоматических средств и замещающей терапии в форме небольших доз снотворных, седативных и противорвотных препаратов. В случае тошноты и рвоты рекомендуется применение метоклопрамида (церукал, реглан), домперидона (мотилиум). Для купирования головной боли применяют нестероидные анальгетики, в частности напроксен, (если ПМГБ не является следствием их применения), дигидроэрготамин (в течение 2-3 дней). Если больной не злоупотреблял эрготамином или суматриптаном ранее, необходимо назначать также антидепрессанты (амитриптилин или флуоксетин); в случае выраженной тревоги - транквилизаторы. Назначение антидепрессантов в период отмены анальгетиков при лечении ПМГБ является обязательным. Антиноцицептивные свойства антидепрессантов отмечены при различных видах хронической боли (головная боль напряжения, мигрень, постинсультные поясничные боли, фибромиалгия, ПМГБ и др. При лечении ПМГБ противоболевой эффект наступает при дозах, в 2-3 раза меньших, чем обычно, и значительно опережает антидепрессивный эффект препарата. Если ПМГБ имеет продолжительность свыше 5 лет, при злоупотреблении барбитуратами, транквилизаторами, опиатами отмену препаратов проводят в клинике. В случае употребления транквилизаторов, барбитуратов или опиатов отмену препаратов нужно проводить постепенно, в течение 2-3 недель. Практика показывает, что если больному в период отмены назначают амитриптилин или другой антидепрессант, например флуоксетин (или флуоксетин-акри), выздоровление отмечается в 72-75% случаев. Если при этом не отменяются анальгетические препараты, то терапевтический эффект отмечается лишь примерно у 1/3 больных. Если больные получают только обезболивающие препараты, то положительный эффект наблюдается не более чем у 18% больных. Таким образом, назначение трициклических антидепрессантов - важное звено в лечении ПМГБ. Лучшие результаты наступают у больных, у которых заболевание не превышает 5 лет. В случае если этот срок достигает 10 лет, терапевтический эффект оказывается мало выраженным. Наиболее выраженное снижение интенсивности головной боли отмечается в течение первого года после отмены анальгетиков. Установлена также корреляция между терапевтическим эффектом и дозой принимаемых препаратов. У больных, принимавших более 180 таблеток анальгина в месяц (т.е. 6 таблеток в день), снижение интенсивности головной боли оказалось незначительным. В случае приема 114 таблеток в месяц (3,8 таблетки в день) эффект оказывается заметным. Прогноз. При упорном и настойчивом лечении у большинства больных удается добиться значительного терапевтического эффекта. Многое зависит от желания пациента. Однако не следует забывать и о том, что причиной злоупотребления лекарствами служит та или иная первичная головная боль, обусловленная различными заболеваниями: мигрень, головная боль напряжения, посттравматическая цефалгия, кластерная цефалгия и другие виды головной боли, лечением которых и следует заняться, исключив применявшиеся больным медикаменты. Так, в случае мигрени больным следует назначать не анальгин, а бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан), трициклические антидепрессанты (амитриптилин или мелипрамин), антагонисты кальция (верапамил, нимотоп) и другие препараты, применяемые для лечения мигрени. При головной боли напряжения назначают трициклические антидепрессанты (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак, флуоксетин-акри) и др. При посттравматической головной боли назначаются препараты в зависимости от механизма развития болевого синдрома: развившейся внутричерепной гипертензии или гипотензии, артериальной гипертонии, сосудистой дистонии и т.п. При кластерной головной боли назначаются препараты лития (карбонат лития, контемнал), кортикостероиды, блокаторы кальциевых каналов (верапамил), а в отдельных случаях даже противосудорожные препараты (вальпроат натрия). При головных болях другого генеза следует назначать медикаментозные средства в зависимости от механизма развития головной боли, но ни в коем случае не те, которые применял больной и которые привели к развитию ПМГБ. Больного следует обязательно предупредить об опасности регулярного применения анальгетиков, а также эрготамина. И хотя появления рецидива полностью исключить нельзя, при соблюдении вышеуказанных условий риск повторного развития болезни будет минимальным. Профессор Владислав ГРЕЧКО, заслуженный деятель науки РФ. Кафедра нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета. |