Как реформировать высшую школу
|
Начну с государственного междисциплинарного экзамена в медицинском вузе - итоговой аттестации будущего врача. Сколько себя помню в качестве как сдающего экзамены (44 года тому назад), так и принимающей стороны (последние 35 лет), эти экзамены были серьезным и важным испытанием для тех и других, что вполне естественно. Они проходили в классическом варианте - собеседование по билету в присутствии солидной комиссии, без торопливости и достаточно подробно. Большинство клинических кафедр практиковали еще и приглашение пациента, что придавало экзамену привкус традиционности и остроты. Но, кроме того, в таких испытаниях присутствовала в разной степени выраженности праздничность, лучше сказать - торжественность.
Поскольку врач в России - больше, чем врач, а еще и представитель одной из самых интеллигентных профессий, то и экзамен нередко выходил за профессиональные рамки. Преподаватели обращали внимание на речь будущего врача, его манеру вести беседу, на образованность за пределами врачебного дела. К сожалению, сегодня все подобные "интеллигентские штучки" переходят в разряд ностальгических воспоминаний. Изменились и сами экзамены. В этом году второй раз выпускные экзамены проходят в новом, можно сказать, американизированном варианте. Первый этап не вызывает раздражения и недовольства ни у студентов, ни у экзаменаторов. Выпускник получает больного с краткой выпиской его истории болезни. Далее все происходит как в обычной клинической ситуации: беседа с пациентом, а если это ребенок, да к тому же маленький, то с родителями; подробный клинический осмотр, знакомство с результатами дополнительных методов обследования. Все это происходит в присутствии экзаменатора и членов комиссии. Они могут попросить проверить дополнительно какой-либо клинический симптом или метод обследования. После выхода из палаты проводится краткое итоговое собеседование по больному, его диагнозу, методам лечения. Комиссия оценивает каждый раздел порознь, для себя - в баллах, для протокола - зачтено или нет и окончательное заключение - сдал или нет. Прекрасный этап. По мне, так им можно было бы и ограничиться, так как такой экзамен полностью соответствует нашей ежедневной врачебной работе. Если хорошо подумать, то его можно улучшить, например, ограничиться пятью студентами на одного экзаменатора в день, брать в приемном отделении поступающих больных, лучше срочных. Второй этап - междисциплинарный тестовый контроль, видимо, не только у меня вызывает неприятие как по форме, так и по содержанию. По мнению известного врача - реформатора педагогического процесса в высшей школе Л.Наумова, да и многих других деятелей образования, тестирование как итоговый контроль профессиональных знаний относится к самому несовершенному виду экзамена, так как при этом проверяют "знания - знакомства" или "знания - копии" - первые два начальных уровня обучения из четырех, применяемых в современной дидактической системе. Такой контроль уместен в процессе обучения по завершении какой-либо конкретной темы или методики. В практическом исполнении сегодня тестовый контроль заключается в следующем. Студенту выдается набор из 100 (педиатру) или 120 (лечебнику) вопросов, каждый из которых имеет от 5 до 8 ответов, среди них имеются правильный (правильные) и неправильные. Любители телевизионных развлечений могут представить данный вид экзамена по игре "Кто хочет стать миллионером?". Разница лишь в том, что у аттестуемого нет трех подсказок. Теперь представьте себе объем той информации, который заложен в этот экзамен. У будущего детского врача сборник тестов содержит более 3 тыс. задач по 29 дисциплинам. Среди них есть такие, которые студент проходил на первых двух курсах: анатомия, гистология, химия, физика и т.д. На экзамен отпущено 120 минут, то есть на каждый вопрос - около одной минуты. Тот, кто не смог за это время правильно ответить на 70 проц. вопросов, считается не сдавшим экзамен. Хотел бы я посмотреть на составителей тестов в качестве экзаменующихся. Впрочем, объем это не самое главное, хорошо тренированный студент и не такой объем информации освоит. Вопрос в другом: насколько необходим для запоминания такой массив конкретных сведений, львиная доля которых носит цифровой характер. В этой связи вспоминается исторический анекдот. Известный американский изобретатель Томас Эдисон жаловался молодому Альберту Эйнштейну на то, что не может найти для своей лаборатории толкового сотрудника, так как все кандидаты не в состоянии ответить на задаваемые им вопросы. Эйнштейн выразил готовность проэкзаменоваться и, когда ему был задан первый вопрос - какое расстояние между Нью-Йорком и Чикаго - он сказал, что для этого надо заглянуть в железнодорожный справочник. На вопрос о составе нержавеющей стали будущий великий физик пожелал выяснить эти данные в справочнике по металлургии, а затем добровольно снял свою кандидатуру на должность лаборанта. Не знаю, есть ли еще какая-либо профессия, в которой было бы не принято во время работы открыто пользоваться различными справочниками. К тому же тщательное знакомство с тестовыми заданиями, предлагаемыми Минздравом, привело меня к заключению, что около 50 проц. из них окажутся невостребованными в практической работе или потребность в такой информации окажется необходимой считанные разы на протяжении профессиональной жизни. Но и это еще не все по поводу тестов. Немалая часть тех из них, которые имеют отношение к знанию клиники, вызывают по меньшей мере недоумение. Приведу только один пример из близкого мне раздела "Детская хирургия". "Двумя ведущими симптомами полной кишечной непроходимости являются: а) срыгивание; б) рвота с желчью; в) вздутие живота; г) западение живота; д) асимметрия живота; е) отсутствие стула; ж) кровь в стуле; з) рвота с кровью, каловыми массами". Я проверил данный тест на 8 опытных детских хирургах - ни один из них не дал правильного ответа. Сразу же возникали вопросы: каков возраст ребенка, сколько часов он болен. Всем знакомым с экстренной хирургией хорошо известно, что в различном возрасте, при разной продолжительности заболевания, при многочисленных вариантах механической непроходимости кишечника все перечисленные симптомы могут иметь место. А в тесте правильным ответом почему-то считается "е" и "з" (?!). Мы учим студентов и начинающих хирургов, что понятия "полная" или "частичная" непроходимость не клинические, а морфологические признаки, выявляемые или во время операции или, не дай бог, аутопсии. В клинике возможны только два варианта: непроходимость есть или ее нет. Подобных примеров в тестовых заданиях очень много. Вот мы и подобрались, видимо, к самому главному в тестовом контроле, да и не только в нем. В нашей стране не существует официально утвержденных диагностических и лечебных стандартов, даже в таком, зависящем от стандартов разделе, как неотложная медицина. Поэтому не только в вузовских клиниках, но и в крупных региональных и городских лечебных учреждениях используются разные классификации, объемы диагностических и лечебных мероприятий. Все зависит от того, кто, где и у кого учился или к чему привык. Нередко можно встретиться с такой ситуацией, когда в одной больнице при одном и том же заболевании применяются разные методы лечения. Вполне допускаю, что в клинике, в которой работают разработчики тестов, принято делить непроходимость на полную и частичную. В то же время тесты являются обязательными для всех вузов России. Следовательно, мы вынуждены говорить студентам: "Коллеги, для сдачи тестового экзамена вы должны отвечать так, как написано в официальных ответах, изданных Минздравом, а поступать в жизни так, как мы вас учили в клинике". В общем, получается как в не к ночи упомянутых временах, когда говорили одно, делали другое, а подразумевали третье. Нравственные потери при таком методе аттестации пострашнее профессиональной неполноценности. Наконец, пройдя "два круга ада", выпускник приходит на третий этап аттестации. Идея этого этапа неплохая: студент получает клиническую ситуационную задачу, в которой заложена такая информация о больном, которая требует знаний многих клинических и параклинических дисциплин. Решение такой задачи подразумевает процесс дифференциального диагноза между терапевтическими, хирургическими, инфекционными заболеваниями, а если пациент - женщина, то и акушерско-гинекологическими. Все это проводится без больного. Интересно? Не очень. Напоминает первый этап? Конечно. Составлять такие междисциплинарные задачи чрезвычайно трудно, тем более что их количество должно быть примерно равно количеству экзаменующихся, а по содержанию они должны включать программы по всем клиническим предметам. Создают эти задачи специалисты выпускающих кафедр, включающие в них массу специфических для данной специальности деталей. Однако задачу решает между прочим врач общей практики, который не может и не должен знать такие детали. Ведь в практической жизни участковый врач при решении диагностической проблемы прибегает к помощи специалистов-консультантов. Составление междисциплинарных задач оказалось не под силу многим вузам, даже столичным. В ряде столичных вузов вообще отказались от этой затеи и принимают третий этап по старинке (по предметам и билетам). В периферийных университетах и академиях такие вольности непозволительны. Поэтому составители пошли по более легкому (для себя) пути: составили задачи раздельно по каждой дисциплине - терапии, хирургии и акушерству и гинекологии. Экзамен же остался один. В итоге, если в дореформенные времена выпускник сдавал три экзамена с интервалом 8-10 дней, то ныне - все три предмета в один день трем рядом сидящим экзаменаторам, каждому свою ситуационную задачу. Каждый выставляет свою оценку, а затем выводится общая за сдачу междисциплинарного экзамена. Тут уж не до интеллигентских штучек... Смысл третьего этапа итоговой аттестации мне так и остался неясным. Все время беспокоит вопрос: неужели все, что описано выше и есть реформирование высшего медицинского образования? Ведь, по сути, в подготовке будущего врача ничего не меняется на протяжении многих лет. В 1991 году "Медицинская газета" (№ 3) опубликовала мою статью, посвященную вузовской подготовке врача - "Числом поболее - ценою подешевле?". Автор не столь наивен, чтобы надеяться на большие перемены в высшей медицинской школе после этой публикации. Но хоть что-нибудь должно меняться за 10 лет в далеко несовершенной системе. Практически - ничего. Как не было профессионального отбора для врачебного дела, так и нет. Как теряли два года из шести на школьные общеобразовательные предметы, так до сих пор работа в клинике начинается на 3-м курсе. "Уход за больными" не в счет, так как второкурсники вместо ухаживания за страдающими пациентами используются для выполнения хозяйственных поручений. На клинических занятиях сохраняется "экскурсионный" тип преподавания, когда один пальпирует, а десять смотрят. Можно перечислять наши недостатки долго и подробно... В последние несколько лет возникшие "новинки", к сожалению, к достоинствам врачебной подготовки также не отнести. Например, прекращение подготовки специалистов через субординатуру и переход на расплывчатую формулировку "врач общей практики". Во время весеннего распределения выпускников заказчики - руководители органов здравоохранения - по-прежнему желают получать конкретных специалистов. Им нужны кардиологи, отоларингологи, окулисты, травматологи и т.д. Сулят хорошие условия. И тут же никогда не думавший о хирургии врач общей практики, ни разу за 6 лет не помывший руки в операционной, не завязавший ни одного узла, соглашается на работу хирургического профиля, надеясь, что в интернатуре за год он освоит все премудрости специальности. В прошлом и за два года (субординатура и интернатура) это удавалось лишь тем, кто с 3-го или 4-го курса через студенческие кружки и ночные дежурства осваивал свое будущее дело, четко представляя, кем он будет и что его ждет. Нет, не улучшит все это мельтешение качество подготовки по одной из самых сложных и нужных профессий. Однако удешевляет и это, видимо, главная цель всего, что делается в медицинском образовании. Неужели не ясно, что никакие косметические меры в виде изменения итоговых экзаменов, сокращения учебных часов по одним предметам и увеличения по другим не смогут улучшить подготовку врачебных кадров?.. Все подобные полуреформы происходят от большой бедности не только в образовательном ведомстве, но и в самом практическом здравоохранении. Как-то очень мы с ним разобщены. Вузы готовят врачей с неясным наименованием, а больницам нужны конкретные специалисты. Каких специальностей и в каком количестве, об этом вуз узнает накануне распределения. В пожарном порядке начинает формироваться интернатура, но этот раздел подготовки формально не относится к кафедрам. Интернов опекают заведующие отделениями лечебных учреждений, хотя кафедры, если они есть на этой базе, оказывают какое-то влияние на подготовку интернов, но не прямое. После интернатуры, получив сертификат специалиста, такой врач еще лет 5-6 постигает свое дело путем проб и ошибок. В конце концов, проработав лет десять, наш выпускник достигает среднего уровня своей специальности. Вспоминаются слова прекрасного российского терапевта М.Мудрова: "Средний врач не нужен. Уж лучше никакого, чем плохой". По нашим данным, около 20 проц. выпускников через 15-20 лет при благоприятно сложившихся обстоятельствах выходят на хороший уровень, заведуя крупными отделениями, занимаясь преподавательской работой, защищая диссертации или становясь просто прекрасными специалистами своего дела. Остальные тянут лямку рядового труженика российского здравоохранения, уходят в страховые кампании или вообще покидают медицину. Так есть ли выход из сложившейся ситуации? Без финансовых вложений со стороны государства что-либо изменить в высшем медицинском образовании, с моей точки зрения, невозможно. Менять надо многое и серьезно. Подробное описание преобразований заняло бы слишком много времени и места в данной статье. Они должны быть обсуждены на большой, хорошо подготовленной конференции с участием не только тех, кто руководит образованием и здравоохранением, но и тех, кто учит и лечит. Предложу со своей стороны те вопросы, которые необходимо обсудить. Следует ли оценивать специфические способности абитуриента, поступающего в медицинское учебное заведение и каким образом? Целесообразно ли уменьшить количество будущих врачей и увеличить число медицинских сестер с высшим образованием? Какова должна быть продолжительность обучения в медицинском вузе для получения общеврачебного диплома? Какова должна быть продолжительность обучения в интернатуре для получения сертификата специалиста? Кто должен готовить специалистов в интернатуре - вуз или практическое здравоохранение? Насколько оправдано преподавание общеобразовательных предметов в вузе? Возможно ли преподавание клинических дисциплин на первых двух курсах и в каком объеме? Чем отличаются цели, задачи и методика преподавания конкретных клинических дисциплин для получения общеврачебного диплома и сертификата специалиста? Какая оптимальная численность студентов в группе должна быть при обучении на клинических кафедрах? Какова должна быть форма выпускного экзамена для получения общеврачебного диплома? Профессор Игорь ГРИГОВИЧ, заведующий кафедрой детской хирургии Петрозаводского государственного университета. |