Диагностика первичного гиперпаратиреоза
|
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) в последние годы привлекает все большее внимание врачей как в нашей стране, так и за рубежом. Особенно актуальны вопросы, касающиеся его ранней диагностики. Значительные трудности обусловлены расширением представлений о семиотике ПГПТ, связанных с большим полиморфизмом его клинических симптомов, вовлечением в патологический процесс наряду с органами-мишенями других органов и систем.
Частота выявления ПГПТ во многих странах различна. Она зависит от социальной программы, направленной на выявление этого заболевания. Так, в США ПГПТ распознается у 10% больных, действительно страдающих этим заболеванием. В Швеции проводилось тщательное обследование всего населения и частота выявления ПГПТ достигла 1:200. В России этот показатель колеблется от 50 до 200 на 100 тыс. населения в зависимости от пола и возраста (соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 1:2). Пик заболеваемости приходится на 60-70 лет. Во многих регионах нашей страны ПГПТ практически не диагностируются и больным проводится длительное лечение заболеваний, являющихся следствием ПГПТ (нефрокальциноз, нефрокалькулез, холелитиаз, язва желудка и 12-перстной кишки, остеопороз). Гиперпаратиреоз (ГПТ) - хроническое эндокринно-обменное заболевание, патобиохимической основой которого служит нарушение фосфорно-кальциевого обмена, наступающее вследствие избыточной секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) патологически измененными околощитовидными железами (ОЩЖ). Первичный гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузена, паратиреоидная остеодистрофия) обусловлен гиперпродукцией ПТГ вследствие гиперплазии или аденомы ОЩЖ. ПГПТ развивается "изолированно" либо является одним из проявлений синдромов множественной эндокринной неоплазии МЭН I (синдром Вермера) и МЭН II (синдром Сиппла). ПГПТ может быть как спорадическим, так и семейным (с аутосомно-доминантным наследованием), наследственный характер выявляется в 90% при МЭН I и у 50% больных МЭН IIа. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - заболевание, развивающееся у больных с почечной патологией (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони, канальцевый ацидоз), костными заболеваниями (сенильная, пуэрперальная и идиопатическая остеомаляция), патологией желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, резецированный желудок, билиарный цирроз), а также при недостаточности витамина D (наследуемые и приобретенные формы витамин-D-зависимой остеомаляции). Третичный гиперпаратиреоз обусловлен образованием автономной аденомы на фоне длительно существующей диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ. Выделяют псевдогиперпаратиреоз, при котором избыток ПТГ продуцируется не ОЩЖ, а опухолями других тканей. Причины ПГПТ до настоящего времени остаются неясными. Играют роль наследственность, острая и хроническая интоксикация (в том числе лекарственная), неблагоприятные условия окружающей среды, воздействие радиации, прием соединений лития и алюминия. Тот факт, что были выделены моноклональные антитела к ткани ОЩЖ, способные стимулировать секрецию ПТГ, подчеркивает возможную аутоиммунную природу заболевания. Одним из возможных патогенетических механизмов развития ПГПТ, по мнению многих авторов, является снижение чувствительности клеток ОЩЖ к уровню кальция крови, которое характеризуется нарушением мембранного транспорта кальция и снижением его цитозольной концентрации. В результате механизм отрицательной обратной связи между уровнями кальция и ПТГ нарушается. У экспериментальных животных при увеличении проницаемости для кальция мембраны клеток ОЩЖ нормализуется кальцийконтролируемая секреция, что подтверждает указанное предположение. Первичное увеличение массы ткани ОЩЖ также может быть причиной ПГПТ. При этом повышается базальный уровень ПТГ, который не снижается при развивающейся гиперкальциемии ввиду того, что на его базальную секрецию уровень кальция крови не оказывает влияния. Механизм развития ПГПТ можно свести к следующему. Так как при ПГПТ нарушен механизм подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальциемию, порог чувствительности гиперпластических или опухолевых клеток ОЩЖ к кальцию значительно снижен по сравнению с нормой или вообще отсутствует. В результате их клетки секретируют повышенное количество ПТГ. Избыток ПТГ ускоряет резорбцию костной ткани и усиливает вымывание кальция из костей, что приводит к гиперкальциемии. Под влиянием избытка ПТГ снижается порог реабсорбции фосфата в почках. В результате возникает фосфатурия. Канальцевая реабсорбция кальция усиливается, но этот эффект ПТГ нивелируется повышенной клубочковой фильтрацией кальция вследствие гиперкальциемии, поэтому экскреция кальция с мочой также увеличивается. Повышенное содержание ПТГ и гипофосфатемия стимулируют синтез 1,25 (OH)2D3 в почечных канальцах. Под влиянием 1,25 (OH)2D3 стимулируется всасывание кальция в кишечнике, что еще больше усиливает гиперкальциемию. Гиперкальциурия отмечается в 40%, а усиленное всасывание кальция в кишечнике - в 60%. Все это приводит к ускоренной мобилизации кальция из костей с развитием фиброзно-кистозной дисплазии, деформирующего остеоартроза и хондрокальциноза, распаду органического матрикса кости, увеличению содержания в моче гидроксипролина - маркера коллагеновых белков. Гиперкальциемия может привести к усилению секреции соляной кислоты и пепсина в желудке. Поэтому при ПГПТ могут развиваться пептические язвы. Присоединяющаяся гиперфосфатурия вызывает осмотический диурез. Следствием развития ПГПТ также являются нефрокалькулез, реже - нефрокальциноз, которые могут проводить к развитию хронической почечной недостаточности. В 80-85% случаев ПГПТ вызван аденомой ОЩЖ, в 15-20% - "главноклеточной" гиперплазией. Частота рака ОЩЖ варьирует от 1 до 5% . Во время хирургических вмешательств, а также при морфологических исследованиях достаточно сложно проводить дифференциальную диагностику между "главноклеточной" гиперплазией и аденомой, а также поражением одной железы или нескольких. При умеренной гиперплазии ОЩЖ имеются значительные расхождения во мнениях. Одни морфологи считают, что железа нормальных размеров или немного увеличенная является гиперплазированной лишь в том случае, если в ней не содержится достаточного количества внеклеточного жира. Другие наиболее важным диагностическим критерием считают повышенное содержание внутриклеточного жира. Могут быть гиперплазированы одна, две, три или все четыре ОЩЖ. В гиперплазированной железе может развиться аденома, при этом доказано, что главноклеточная гиперплазия, как и аденома, может привести к сдавлению нормальной ткани ОЩЖ, предлежащей к капсуле. Аденомы принято верифицировать только тогда, когда увеличены размеры одной железы (очень редко двух), а другие нормальны по размерам и гистологическому строению. Если железа имеет массу более 60 мг, она должна рассматриваться как патологически измененная. Главноклеточная аденома состоит из плотно расположенных мелких клеток, которые имеют такую же гистологическую структуру, как нормальные клетки железы. Исключение составляет только то, что они более тесно расположены и в них почти не обнаруживается жира. По клиническим особенностям различают костную форму ПГПТ (остеопоротическую, фиброзно-кистозный остит, педжетоидную); висцеропатическую (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы) смешанную, субклиническую, гиперкальциемический криз. Выделяются более редкие формы (сердечно-сосудистая, нервно-психическая, суставная, миалгическая, кожно-аллергическая, ревматоподобная). В 50% ПГПТ протекает бессимптомно (субклиническая форма) или с неспецифическими симптомами. При преимущественном поражении костной системы рано появляются усиливающиеся при движении боли в стопах, трубчатых костях, а также один из самых характерных симптомов - "утиная" походка. Типичны переломы костей, деформации скелета, расшатывание и выпадение зубов (остеопороз с образованием эпулидов и кист челюстей). Обнаруженные в челюсти вышеуказанные образования нередко ошибочно принимаются за остеокластобластомы. Часто развивающиеся жажда и полиурия, являющиеся ранними симптомами ПГПТ, принимаются нередко за несахарный диабет. Поражением почек можно объяснить встречающуюся при ГПТ гипертензию. К тому же, как уже указывалось, характерны нефролитиаз, сопровождающийся пиелонефритом и нефрокальцинозом. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включает следующие симптомы: снижение аппетита, тошнота, рвота (иногда), похудание, метеоризм, запоры. В некоторых случаях развиваются эрозивные гастриты, рецидивирующие язвы желудка или 12-перстной кишки, энтероколиты. Реже развивается поражение поджелудочной железы: панкреатит, панкреокалькулез, панкреокальциноз. При одновременном наличии триады симптомов - нефролитиаз (особенно коралловидные камни), камни желчного пузыря, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки - всегда следует заподозрить ПГПТ. Снижением нервно-мышечной возбудимости обусловлены функциональные изменения нервной и мышечной систем (утомляемость, адинамия, мышечная слабость). Депрессия, сонливость, раздражительность, плаксивость также могут сопутствовать ПГПТ. Гиперкальциемический криз - тяжелое осложнение гиперпаратиреоза, возникающее при резко нарастающем повышении уровня кальция в крови (при этом полной корреляции между уровнем кальция и тяжестью криза может не быть). В связи с совершенствованием медицинских технологий и улучшением оснащенности медицинских учреждений в последние десятилетия динамично изменяются процентные соотношения выявления различных форм ПГПТ. Так, в 60-е годы указывалось на преобладание костной формы заболевания, а в 80-е наиболее часто отмечалась почечная форма. Бессимптомное течение ПГПТ выявлялось в 50%. Так как при физикальном исследовании ПГПТ можно диагностировать очень редко, особую значимость приобретают данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Существует достаточно много лабораторных показателей, изменение которых можно выявить при ПГПТ. Гиперкальциемия имеет место у большинства больных. Если при подозрении на гиперпаратиреоз уровень общего кальция при трехразовом исследовании лишь незначительно превышает норму или повышается эпизодически (в интервале 2-3 недель), определяют концентрацию ионизированного кальция. В норме содержание общего кальция в крови 2,25-2,75 мкмоль/л, его ионизированной фракции - 1,03-1,37 мкмоль/л. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови при повышенном уровне ПТГ у некоторых больных оказывается нормальной. Это состояние принято называть нормокальциемическим гиперпаратиреозом, который может развиваться при: а) почечной недостаточности (нарушение канальцевой реабсорбции кальция); б) нарушении всасывания кальция в кишечнике; в) авитаминозе D (признак авитаминоза D - остеомаляция). Чтобы провести дифференциальную диагностику между гиперпаратиреозом и авитаминозом D, проводят пробное лечение витамином D. При "изолированном" авитаминозе D после 3-4-недельной терапии витамином D восстанавливается нормокальциемия. Преходящая нормокальциемия может встречаться на ранних стадиях развития ПГПТ. У больных с рецидивирующими конкрементами в почках и нормокальциемией натощак для подтверждения диагноза можно попытаться выявить гиперкальциемию после приема пищи. Иногда проводят и провокационную пробу с тиазидными диуретиками. Их назначают на 1-2 недели. У больных без ПГПТ уровень кальция повышается умеренно (до верхней границы нормы). Так как регуляция обмена кальция у таких больных не нарушена, уровень кальция возвращается к исходному уже во время приема тиазидных диуретиков (обычно к концу 1-й недели). У больных ПГПТ уровень кальция повышается значительно и нормализуется только через несколько суток после отмены препаратов. Уровень ПТГ в сыворотке относится к прямым показателям функциональной активности ОЩЖ. ПТГ обнаруживается в плазме крови в виде нескольких фракций: большее количество (около 80%) представлено биологически инертным С-терминальным фрагментом, 10-15% - интактным паратгормоном и около 5% - терминальным фрагментом, который обладает биологической активностью. ПТГ в сыворотке определяется с использованием метода РИА с антителами к срединному фрагменту гормона (аминокислоты 43-68). В последнее время для определения концентрации интактного ПТГ 1-84 используют также ИФА и иммунохемилюминесцентный метод. Достаточно точен иммунорадиометрический метод с использованием двух антител (к N- и С-концевым фрагментам ПТГ). Этот метод позволяет определить концентрацию ПТГ 1-84. Наибольшее диагностическое значение имеет определение С-терминального фрагмента ПТГ, так как он медленнее всего метаболизируется. Однако при хронической почечной недостаточности возможны ложноположительные результаты, так как разрушение его происходит преимущественно в почках. Частота выявления ПГПТ этим методом - 40-80%. Информативность метода повышается при проведении нагрузочных проб с кальцием, фосфором, фуросемидом, кортизоном. Точность и специфичность определения уровня ПТГ в сыворотке крови увеличивается при определении интактной молекулы ПТГ радиоиммунологическим методом. Указано на возможность повышения чувствительности этого метода до 90-100%. Показатели концентрации ПТГ существенно различаются при использовании различных методов и наборов реактивов, поэтому величины нормы конкретной лаборатории указываются в бланке анализа. В большинстве случаев определение уровня ПТГ 1-84 с одновременным измерением уровня общего или свободного кальция бывает достаточно для установления диагноза ПГПТ. Определение уровня общего или нефрогенного цАМФ в моче также относится к прямым показателям активности ОЩЖ. Это исследование позволяет оценить действие ПТГ на почки. В 80-90% уровень цАМФ в моче у больных ПГПТ повышается. Многие хирурги с целью контроля используют метод интраоперационного измерения уровней н-цАМФ в моче и интактного ПТГ крови до и после удаления аденомы ОЩЖ. Уровень кальция в моче при ПГПТ может быть нормальным или повышенным. Экскреция кальция зависит от его потребления с пищей, всасывания в кишечнике, концентрации в сыворотке, фильтрации в почечных клубочках, а также от влияния ПТГ на канальцевую реабсорбцию кальция. Для гиперкальциемии негиперпаратиреоидной этиологии характерна повышенная экскреция кальция, поэтому его нормальная экскреция на фоне гиперкальциемии подтверждает диагноз ПГПТ гораздо убедительнее, чем изолированное повышение уровня 1,25 (OH)2D3. Гиперфосфатурию обнаруживают примерно в 50% случаев. Она обусловлена снижением порога канальцевой реабсорбции фосфата. При значительном снижении уровня фосфата (ниже 3 мг %) он становится существенным диагностическим показателем. Уровень хлоридов плазмы (более 102 мэкв/л) считается одним из диагностических критериев. Увеличение отношения хлорид/фосфат в сыворотке (в норме < 32) отмечается в 60-70% случаев. Это связано со снижением канальцевой экскреции бикарбоната под действием ПТГ. Информативность функциональных тестов с использованием хлоридов, кальция и фосфора достигает 98% и снижается при рвоте, почечной недостаточности, применении диуретиков. Однако, по данным многих авторов, после проведения этих проб отмечается значительное угнетение функциональной способности почек. Следовательно, их можно применять только у больных, не имеющих почечной недостаточности. Особое место принадлежит методам лабораторной оценки метаболических процессов в костной ткани. Для оценки резорбции кости чаще применяется традиционный показатель - уровень гидроксипролина (ГП) в моче. Он отражает процессы как синтеза коллагена (пропептиды), так и распада (телопептиды). По-видимому, повторного использования ГП не происходит, другими словами, он "не встраивается" обратно в синтезируемый коллаген. Кроме коллагенов ГП выявляется и в некоторых белках сыворотки. Так как уровень ГП в моче в значительной мере зависит от характера питания, для определения ГП перед сбором суточной мочи необходимо ограничить прием богатой коллагеном пищи в течение 24-48 часов. Пик экскреции ГП наблюдается в полночь. Поэтому сбор мочи должен производиться в течение 24 часов или в определенный фиксированный момент времени. Выявлены изменения отношения гидроксипролин/креатинин (ГП/К) в течение суток, поэтому некоторые авторы предлагают использовать для анализа порцию мочи, взятую в фиксированное время, или относить содержание ГП в суточной моче к единице площади поверхности тела. Анализ проводится колориметрическим методом или высокоэффективной жидкостной хроматографией (ВЭЖХ). Нормальное значение ГП - 123-308 мкмоль/сут. Возраст и пол влияют на экскрецию ГП. У взрослых она зависит от общей массы костной ткани, массы тела и функции почек. Точное количество ГП окончательно не установлено: межсерийный коэффициент вариации может составлять 20%. Хотя содержание ГП в моче не является идеальным показателем резорбции костной ткани, использование этого метода может дать полезную информацию. Галектозилгидроксилизин (ГЛ) является характерной для коллагена аминокислотой. Значимость ГЛ как лабораторного показателя обмена заключается в том, что ее гликозилированные остатки не используются повторно, не подвергаются катаболизму и содержание ГЛ в моче не зависит от характера питания. Современным методом определения ГЛ является ВЭЖХ в обратной фазе. Определение ГЛ требует дополнительных исследований и сравнения с данными гистоморфометрии костной ткани и кинетики обмена кальция. Пиридинолин (П) поперечных связей. Во внеклеточном матриксе новые отложения коллагеновых волокон стабилизируются поперечными связями. Так называемые пиридинолиновые сшивки присутствуют в коллагенах I, II и III типов во всех соединительных тканях, кроме кожи. В частности, в коллагене I типа костей, дентина зубов, связок, фасций, сухожилий, стенок сосудов, мышц, кишечника. Наличие в моче молекул с пиридинолиновыми сшивками свидетельствует об активном процессе резорбции костной ткани. В отличие от теста на ГП, "сшитые" П-аминокислоты полностью экскретируются и не подвергаются катаболизму. Эти пептиды сохраняют специфическую последовательность аминокислот молекулы коллагена, что теоретически позволяет создать высокоспецифичные лабораторные методы. Производится определение общего пиридинолина, свободных пиридинолинов и поперечно-сшитых телопептидов. При различных методах обычно применяются различные стандарты и единицы измерения. Используют ВЭЖХ, иммунологический анализ свободного П и деоксипиридонолина (ДП), иммунологический анализ поперечно-сшитых" N -(АТ) и С-телопептидов (КТ) коллагена I типа в моче, иммунологический метод определения С-терминального телопептида (СТТ) коллагена I типа в сыворотке. Уровни СТТ хорошо коррелируют с результатами гистоморфометрии биоптатов кости. В норме СТТ составляет 1,5-4,2 мкг/л. Иммунологический метод определения СТТ I типа в сыворотке наиболее показателен при ПГПТ, так как не является специфическим маркером резорбции кости. Уровень СТТ коррелирует с показателем кинетики обмена кальция, а не с гистоморфометрией или плотностью кости. Резистентная к тартрату кислая фосфатаза (РТКФ). Остеокласты в процессе активной резорбции кости секретируют кислоту и ферменты в пространстве между клеточной мембраной и поверхностью кости, которое является активной зоной резорбции кости. Выявлено шесть изоферментов РТКФ. Поэтому всегда необходимо дифференцировать фермент из остеокластов от присутствующих в сыворотке кислых фосфотаз из других тканей. Активность РТКФ в сыворотке определяют кинетически и иммунологическим методом. При ПГПТ активность РТКФ обратно пропорциональна плотности кости. Щелочная фосфотаза (ЩФ) сыворотки является давно и наиболее часто применяемым показателем образования кости. Ее активность изменяется не только при метаболических заболеваниях костной системы, но и при других патологических состояниях. Увеличение уровня ЩФ происходит при повышении активности фермента из кишечника, селезенки, почек, плаценты, печени, кости или опухоли. Поэтому информативность этого показателя ставится под сомнение и особое внимание уделяется изучению изоформ фермента. Изоформы ЩФ различаются по размеру, заряду, кинетике ферментативной реакции. Все они катализируют отщепление неорганического фосфата. Изоферменты ЩФ, имея идентичную первичную структуру, различаются по составу углеводных боковых цепей. Так как основными источниками повышения уровня ЩФ являются печень и кость, ведущим методом определения ЩФ является получение одновременных данных об уровне костной и печеночной ее изоформ. Они основаны на избирательной тепловой денатурации, различиях в действии ингибиторов, электрофоретическом разделении изоферментов, избирательной преципитации лектином или использовании специфических антител. Диапазон концентраций у мужчин в норме составляет 3,8-21,3, у женщин - 3,4-15 мкг/л. Кровь нужно забирать натощак, так как после приема жирной пищи в крови увеличивается уровень ЩФ кишечного происхождения (особенно у людей с группами крови B или О). При выявлении высокого уровня костной фракции ЩФ для подтверждения изменения метаболических процессов в костной ткани производят определение уровня остеокальцина. Остеокальцин сыворотки (Ок) - интенсивно изучаемый в последние годы маркер образования кости. Остеокальцин - белок, который синтезируется остеобластами, одентобластами и гипертрофированными хондроцитами. Основное звено Ок - внеклеточный матрикс кости. Лишь небольшие его количества попадают в кровь. Уровень Ок является чувствительным и специфическим показателем активности остеобластов и процесса формирования новой кости. Лабораторными методами определения Ок являются радиоиммунологический анализ (РИA) и "двухсторонний" РИA, который выявляет только интактные молекулы Ок. Нормальный уровень Ок составляет 18,3 мкг/л (у женщин в постменопаузе - 28,6 мкг/л). Уровень Ок имеет циркадный ритм. Он ниже всего в полдень, затем повышается и достигает пика после полуночи. У пациентов с высокой интенсивностью обменных процессов в кости после хирургического и терапевтического лечения уровень Ок в сыворотке повышается и коррелируется с усилением образования кости. При болезнях, не связанных с костной тканью, уровень Ок не изменяется. Пропептиды проколлагена 1-го типа в сыворотке крови: N(амино)-концевой пропептид проколлагена 1-го типа (АТПП) и С(карбокси)-концевой пропептид проколлагена 1-го типа (КТПП) - достаточно надежные маркеры, характеризующие синтез коллагена в кости. Пропептиды, стехиометрически отщепляемые от молекулы коллагена, при созревании отражают образование нового коллагена. Методы определения КТПП основаны на использовании поликлональных антител против очищенного коллагена. Для определения АТПП в крови предложены методы, в которых для иммунизации используются синтетические N-концевые пептиды. Однако степень специфичности предложенных методов до конца не изучена. Инструментальные методы диагностики. Одни из них по изменениям в костной ткани позволяют судить о развивающемся ПГПТ, другие - о топографии патологически измененных желез, их массе. К неинвазивным относятся рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, денситометрия. К инвазивным методам относят биопсию костной ткани, пункцию ОЩЖ под контролем УЗИ, селективные ангиографию, флебографию, непрямую лиморографию, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением в ней уровня ПТГ, а также интраоперационные методы визуализации ОЩЖ - введение красителей, денситометрия удаленной ткани. Рентгенография является основным методом определения костных изменений. Рентгенологические признаки ПГПТ можно условно разделить на три типа: 1) остеопоротический, или остеомалятический, который проявляется генерализованным остеопорозом; 2) классический - на фоне остеопороза кисты, "костные опухоли", деформации, признаки субпериостальной костной резорбции - фиброзно-кистозный остит; 3) педжетоидный, при котором компактный слой не истончен, а, наоборот, неравномерно утолщен и наблюдается так называемый ватный рисунок костей черепа. Все они отражают далеко зашедшие процессы остеопороза (не менее 20% потери костной массы). Из рентгенологических методов все еще используются исследование глотки и шейного отдела пищевода с помощью тугого заполнения их бариевой взвесью, пневмомедиастинография в сочетании с томографией (результативны менее чем в 50%). При рентгеновском контрастировании почек можно выявить рентгеноконтрастные камни. Характерный признак нефрокальциноза - корзиноподобная тень почки. Наиболее информативным методом, позволяющим на ранних стадиях выявить потерю костной массы, является костная денситометрия. Среди применяемых методов наиболее часто используются радиографическая абсорбциометрия (РА), монофотонная рентгеновская абсорбциометрия (МРА), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), осевая и периферическая количественная компьютерная томография (ККТ/ПККТ) и количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗ). В настоящее время предпочтение отдается ДРА. Так как при ПГПТ характерно преимущественное поражение костей кортикального типа, информативна денситометрия костей как периферического, так и аксиального скелета. Количественная компьютерная томография (ККТ) может определить в трех измерениях истинную объемную плотность (мг/см3) губчатой или компактной кости в любой части скелета. Обычно используется для определения плотности губчатой кости центральной части позвоночника и отражает прочность позвоночного столба. Двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия (ДРА) центральной части скелета (позвоночник и бедро) необходима для оценки центральной губчатой костной структуры. Она позволяет установить скорость потери костной массы. Количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗ) информативна для определения как костной плотности, так и костной структуры. Методы визуализации ОЩЖ. Ультразвуковое исследование информативно лишь при расположении аденомы в области шеи и при применении специального датчика с частотой 10 мГц. Аденому ОЩЖ массой менее 500 мг трудно выявить при УЗИ. Чувствительность метода составляет 56-85%, специфичность - до 99%. Аденомы, расположенные глубоко на шее, позади пищевода и в загрудинной области, при УЗИ обычно не распознаются. УЗИ также применяют для интраоперационного выявления ОЩЖ, особенно при повторных операциях (чувствительность достигает 80%). Субтракционная сцинтиграфия с 201Tl и 99mTc. Метод основан на том, что технеций захватывается только щитовидной железой (ЩЖ), а таллий - как щитовидной, так и ОЩЖ. Изображение, полученное с технецием, вычитается из изображения, полученного с таллием при помощи компьютера. Тем самым выявляется увеличенная ОЩЖ. Метод по чувствительности близок к УЗИ. Информативность его ограничивается узловыми образованиями в ЩЖ, которые затрудняют процесс вычитания изображений, а также расположением аденомы ОЩЖ в средостении. Компьютерная томография (КТ) - достаточно информативный метод. Его чувствительность, по данным разных авторов, достигает 70-86% в зависимости от размеров и локализации ОЩЖ, а специфичность - 100%. КТ является ценным методом при локализации аденом как в средостении, так и в области шеи. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод, разрешающая способность которого превышает таковую при УЗИ (при высокой силе магнитного поля и использовании специальных поверхностных спиралей). Чувствительность МРТ составляет приблизительно 65-80%. При получении изображения из-за движения тканей во время исследования разрешающая способность МРТ снижается. Поэтому обследование должно проводиться достаточно быстро. ОЩЖ при МРТ "посылают" промежуточный сигнал между мышечной и жировой тканью, интенсивность которого зависит от состояния ОЩЖ и окружающих их тканей (фиброзная, жировая и др.). Метод приобретает особую значимость при загрудинном расположении аденомы ОЩЖ, он достаточно информативен, не требует контрастирования сосудов, использования ионизирующей радиации. При использовании нескольких методов визуализации ОЩЖ информативность повышается. Инвазивные методы исследования применяются при несовпадении или сомнительности данных, полученных при неинвазивных методах. Это касается прежде всего биопсии костной ткани. Независимо от тяжести заболевания выделяются характерные гистологические признаки: истончение компактного вещества трубчатых костей, кисты и так называемые бурые опухоли (очаги замещения костной ткани фиброзной с большим количеством остеокластов и макрофагов, нагруженных гемосидерином). Приблизительно в 1/3 наблюдений выявляется остеопения. Наиболее целесообразной является биопсия гребешка подвздошной кости, при этом особое значение приобретает дифференциальная диагностика между ПГПТ и постменопаузальными изменениями. Чрескожная тонкоигольная биопсия используется, если неинвазивными методами была установлена локализация ОЩЖ. Она делается под контролем УЗИ, КТ или ангиографии и приобретает особую значимость, если предстоит повторное оперативное вмешательство. Проводится как гистологическое исследование аспирированной ткани, так и ее радиоиммунологический анализ на содержание ПТГ. Метод полезен для проведения дифференциальной визуализации ОЩЖ, лимфоузлов и узлов ЩЖ. Ангиография - первый метод, который был использован для дооперационной визуализации ОЩЖ. Так как катетеризация тиреоцервикального ствола и верхней щитовидной артерии, требующаяся для проведения селективной артериографии ОЩЖ, является сложной и достаточно опасной процедурой, была предложена дигитальная (внутривенная) ангиография ОЩЖ. Она является как бы ретроградной венографией. Информативность ее не превышает 70-80% (с такой частотой она подтверждает данные селективной артериографии, при которой возможен селективный забор венозной крови с последующим определением концентрации ПТГ, что облегчает определение локализации аденомы ОЩЖ). Однако ангиографию следует проводить лишь по строгим показаниям, так как возможны серьезные неврологические осложнения. Подчеркивалась диагностическая значимость этого метода при рецидивах ПГПТ. Некоторые авторы применяют внутривенное введение во время операций тиазиновых красителей - тилуидинового голубого или метиленового синего. Для интраоперационной диагностики применяют "денс-тест" с использованием "градиент-раствора" (относительная плотность - 1049- 1069). Нормальная ОЩЖ всплывает, гиперплазированная тонет, последующее гистологическое исследование в 100% подтверждает правильность этого теста. Благодаря использованию новейших методов обследования стали возможными более ранняя диагностика ПГПТ и дооперационное выявление паратиреоаденом, в результате чего удается избежать повторных операций. С другой стороны, возросшие диагностические возможности обусловили более частое выявление ПГПТ. Ирина КОТОВА, врач отделения эндокринной хирургии Воронежской областной клинической больницы, кандидат медицинских наук. Ариан КАЛИНИН, руководитель отделения хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, член-корреспондент РАМН. |