Тот самый... синдром Мюнхгаузена
|
В 1951 г. английский исследователь Р.Ашер впервые описал мнимого больного, одержимого неуемной страстью к лечению, назвав это состояние "синдром Мюнхгаузена" в честь "самого правдивого" рассказчика. Однако поведение профессиональных симулянтов не столь безобидно, как сочинительство славного барона, и практикующему врачу не всегда удается распознать под маской страдания элементарное надувательство, а чаще - психическую патологию. За прошедшие полвека скопилось довольно много данных об этой болезни, которые в беседе с нашим корреспондентом Вячеславом Свальновым обобщил профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов Валерий МАРИЛОВ.
Такие разные вруны Синдром Мюнхгаузена (СМ) относится к пограничной психической патологии, представляя одну из форм расстройства личности и ее поведения в зрелом возрасте. Большинство отечественных психиатров рассматривают его в рамках истерических расстройств. В МКБ-Х синдром отнесен в рубрику "Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера - так называемые поддельные нарушения". В медицинской практике имеется немало синонимов СМ - синдромы больничного привыкания, полихирургического привыкания, "профессионального больного", "больничной блохи", мошенника. В США он отнесен к группе искусственных (вымышленных) нарушения". До сих пор синдром Мюнхгаузена является предметом пристального внимания не только психиатров, но и врачей других специальностей, особенно хирургов, поскольку пациенты долгие годы, а иногда всю жизнь "путешествуют по больницам" в поисках чаще всего хирургического вмешательства. Ашер описал 3 клинические разновидности синдрома. Первая - острый абдоминальный тип (лапаротомофилия), при котором имеются внешние признаки острого живота и следы неоднократных предыдущих лапаротомий в виде многочисленных рубцов. Это наиболее частый и менее сложный для распознавания вариант синдрома, так как при внешне драматическом проявлении "заболевания" самые элементарные диагностические процедуры (анализы крови) указывают на отсутствие острой абдоминальной патологии. В эту же группу можно отнести больных с функциональной гастралгией - патологией, внешне напоминающей прободную язву желудка. Вторая разновидность - геморрагический тип (истерическое кровотечение), он характеризуется периодически возникающими естественными, а чаще искусственно вызванными кровотечениями из различных частей тела. Некоторые больные для большей драматизации используют кровь животных, достигая путем многочисленных порезов впечатления естественных повреждений. Эти состояния по механизмам развития напоминают так называемые викарные кровотечения фанатичных католичек, у которых во время менструации появляется кровь на ладонях и ступнях, в местах, куда были вбиты гвозди при распятии Иисуса. Третья разновидность - неврологический тип, он проявляется острыми преходящими неврологическими симптомами (припадки, параличи, обмороки, необычная шаткость походки, жалобы на сильную головную боль, отсутствие чувствительности и т.п.). В некоторых странах таким больным по их настоянию делают краниотомию или префронтальную лейкотомию. Позднее было выделено еще несколько разновидностей СМ: кожный тип (самоповреждение кожи вплоть до появления "незаживающих язв"); кардиальный (имитация стенокардии, пароксизмальной желудочковой фибрилляции или инфаркта миокарда - подобного рода патология часто встречается у больных с пограничными психическими расстройствами под видом псевдоинфарктов истерического генеза); легочный тип (имитация туберкулеза и других патологий органов грудной клетки). Выделяется также "глотательный тип" (больные проглатывают инородные предметы - гвозди, ложки, вилки, медицинские инструменты, после чего неизбежно подвергаются желанному хирургическому вмешательству), он является одной из более простых разновидностей абдоминального варианта Ашера). Смешанный, или полисимптоматический, тип включает разные симптомы описанных выше расстройств; самый редкий - необычный тип СМ с исключительно казуистическими случаями, когда, например, женщина на последних сроках беременности вызывала досрочные родовые схватки, протыкая околоплодный пузырь длинной шляпной заколкой, или больной с "острой порфирией" воровал мочу для анализа у реального пациента с порфирией. Портрет "больничной блохи" Катамнестические обследования показывают, что почти у всех пациентов, особенно со смешанным типом, проявляются "нужные" симптомы заболевания. Больные как бы мимикрируют под конкретную ситуацию. В преморбидном периоде у них весьма часто можно констатировать сенсорную депривацию или тяжелые соматические заболевания в раннем возрасте, когда в оказании помощи участвовало большое число медиков. Такие люди, как правило, воспитывались в неполных семьях, но даже при наличии обоих родителей испытывали дефицит любви и защищенности. В связи с этим у ребенка постепенно конструировалась модель болезни (конечно же, серьезной!), позволявшая воссоздать желаемую позитивную ситуацию со вниманием, любовью, лаской родных и окружающих. Это делает понятным, почему, будучи взрослым, больной как бы трансформирует врачей и медперсонал в отвергавших его родителей. Образ и стиль поведения пациентов с СМ одинаков, хотя мотивы бывают разные - стремление оказаться в центре внимания, недовольство врачами и медицинскими учреждениями, желание получить "обезболивающее" лекарство (наркотики) и кров на ночь, попытки скрыться от полиции и т.п. Несмотря на разнообразие типов, для всех них характерны выраженная ипохондричность, тенденция к бродяжничеству, патологическая лживость, склонность к одиночеству, эмоциональная лабильность и невозможность тесного контакта с окружающими. Они интересуются только специальной медицинской литературой, поражая врачей доскональным знанием клиники симулируемого недуга. При этом женщины более истеричны, а мужчины агрессивны. Будучи эмоционально охваченными болезнью вкупе с познаниями в области медицины, они в стационаре нередко индуцируют других больных, что значительно утяжеляет лечение. Достоверных эпидемиологических исследований до сих пор нет - данные о СМ варьируют у разных авторов от 0,8% до 9%. Объясняется это тем, что врачи общего профиля не всегда видят за маской соматического страдания психиатрический недуг. При психологическом исследовании больных с СМ проективными методиками были выявлены такие черты личности, как эгоцентричность, эмоциональная незрелость и слабая интегрированность с выраженной амбивалентностью и мазохизмом. Кроме того, им свойственны нарушения управления самими собой, включая слабую сексуальную адаптацию, нарушение самооценки, плохую переносимость в отношении фрустрации, а также сильную потребность в зависимости и нарциссизм. Вместе с тем у больных отмечаются нормальный или выше среднего коэффициент умственного развития (IQ) и отсутствие изменений формального мышления. Основной целью их жизни является госпитализация с оперативным вмешательством. Они поступают в отделения скорой или неотложной помощи с жалобами на острую абдоминальную боль, "катастрофические кровотечения", "значительные" кровопотери, "выключение сознания на длительное время". Описывают и другие якобы угрожающие жизни состояния, настаивая на немедленной операции, и внешне искусно подтверждают тезис. При осмотре на коже туловища обычно имеются следы неоднократных хирургических вмешательств в области "локализации боли". В случае отказа от немедленной операции и совета провести обследование больные, до этого показательно корчившиеся от боли, мгновенно покидают стационар, чтобы в ту же ночь поступить с "острым состоянием" в другую больницу. Примечательно, что процесс лечения и нахождения в клинике для них важнее, чем результат. Они требуют внимания медперсонала, но тщательно избегают контактов с психиатрами, подсознательно понимая суть своей проблемы. Готовятся к госпитализации серьезно и предпочитают обращаться в больницу поздно вечером, ночью или в праздничные дни, когда, по их мнению, в приемном покое дежурят молодые неопытные врачи, которым легче навязать свою версию заболевания. По этой же причине они никогда не посещают поликлиники и участковых терапевтов. Стараются также не попадать дважды в одну и ту же больницу. Количество поступлений в различные стационары достигает нескольких десятков, реже - более сотни. Известен случай, когда "пациент" лишь за год успел побывать в 60 больницах - рекорд, достойный Книги Гиннесса! Именно поэтому в небольших западных странах во многих стационарах их имена занесены в специальный "лист мошенников", с которым врач "скорой" всегда может свериться. Для пациентов с СМ весьма характерны бутафорские суицидальные попытки, никогда не заканчивающиеся летально и не приносящие им никакого вреда. Среди больных очень много людей, страдающих наркотической зависимостью, и с криминальным прошлым. Они легко перемещаются из тюрьмы в больницу и обратно, воспринимая это как должное. Пик болезни приходится на возраст от 15 до 30 лет, хотя может развиться и в детстве. Нередко расстройство возникает после реального соматического заболевания, утраты близкого человека, разрыва с кем-либо значимым для больного или одиночества. Традиционно считалось, что мужчин-"Мюнхгаузенов" значительно больше, однако в последние годы стало отмечаться преобладание женщин. На синдромальном уровне психическую патологию можно расценить как вариант истерической ипохондрии. Нозологически чаще всего заболевание относят к личностному расстройству. Однако есть описания СМ при наркоманиях, шизофрении, а также как особой формы симуляции. "Не верю!" Учитывая клиническое разнообразие синдрома Мюнхгаузена, для адекватной диагностики расстройства рекомендуется придерживаться следующих клинических признаков. 1. Богатая история "путешествия" в поисках все новых больниц с целью госпитализации. 2. Короткие сроки пребывания в стационарах, даже после операций. 3. Необычная, фантастическая история болезни, обилие в речи медицинских терминов, отсутствие реального эмоционального реагирования в беседе о недуге. 4. Вариабельность симптоматики заболевания в зависимости от ситуации. 5. Патологическая лживость. 6. Обилие послеоперационных рубцов на коже живота. 7. Наличие правонарушений в анамнезе. Приведу собственное клиническое наблюдение. Пациентка А.З., 36 лет, не замужем, преподаватель французского языка, была обследована в хирургическом отделении одной из московских больниц, где находилась по поводу "старого спаечного процесса". Больная настаивала на иссечении спаек, так как спаечный процесс, развившийся, по ее мнению, после удаления аппендикса 4 года назад, приносил ей "невыносимые страдания". Однако хирургов смутило большое количество послеоперационных рубцов на коже живота (ранее, по словам больной, ей неоднократно иссекали спайки). Пациентка считает, что спаечный процесс по каким-то причинам принял злокачественное течение, и единственный путь его прервать - "нож хирурга". Болевые ощущения от спаек совершенно не зависели от физических нагрузок и позы больной, но всегда провоцировались эмоциональным напряжением, стрессом. Все это дало основание хирургам обратиться за консультацией к психиатру. В разговоре с психиатром больная пыталась навязать свою линию беседы, ловко уклонялась от конкретных вопросов, пересказывала истории болезней соседей по палате, акцентируя особое внимание на "врачебных ошибках и промахах". Выявляла при этом знание хирургических терминов, осведомленность о своем и других недугах. В процессе беседы удалось восстановить картину ее заболевания в динамике. "Приступ аппендицита" случился 4 года назад во время отдыха на юге после кратковременного, но бурного курортного романа, на который женщина возлагала большие надежды, но он окончился полным крахом. После разрыва с любимым человеком она почувствовала поздно вечером сильную боль в правой подвздошной области. Вызванный врач заподозрил воспаление аппендикса, женщина была госпитализирована в хирургическое отделение местной больницы и в ту же ночь прооперирована дежурным врачом (молодой начинающий хирург). Позже ей сказали, что это был "ложный аппендицит" - воспаление отсутствовало, но, поскольку брюшину уже вскрыли, аппендикс удалили. Заживление прошло удачно. Никаких послеоперационных осложнений не было. Однако через год после очередной неудачной попытки выйти замуж больная ночью вновь стала испытывать боли в правой подвздошной области. "Скорая" доставила ее в больницу с диагнозом "спаечный процесс". Женщину прооперировали. Позже она еще 3 раза направлялась с тем же диагнозом в хирургические стационары. Любопытно, что "обострение" всегда наступало после "жизненного кризиса" (чаще связанного с неудачной попыткой создать семью), поздно вечером или глубокой ночью, боли при этом носили "невыносимый характер", вызывая состояние, описываемое пациенткой как паника (с психиатрической точки зрения - истерическая паника). Больная сама отмечала определенную связь между стрессами и обострением "спаечного процесса", объясняя это своей повышенной эмоциональностью. В ее поведении отмечались черты театральности и подчеркивание драматичности ситуации. Больной были назначены малые дозы нейролептиков (сонапакс по 10 мг 3 раза в день и неулептил 2 мг 3 раза в день). Уже через 3 дня после начала их приема болевые ощущения стали затухать, и клиника "спаечного процесса" постепенно редуцировалась. Приведенный случай - типичный вариант СМ, связанный с симптоматикой так называемого острого живота. Он манифестировал у личности истерического склада после выраженного стресса с инфантильным (соматизированным) разрешением внутриличностного конфликта по типу пассивной психологической защиты. Поскольку СМ у данной больной развился на фоне личностных нарушений, он носит постоянный (персистирующий) характер, поэтому лечение должно быть достаточно длительным. Иными словами, обострение синдрома у нее весьма вероятно, хотя и не обязательно. Дети "баронов" Стоит также заметить, что в последние годы в детской психиатрической практике стали описывать "синдром Мюнхгаузена по доверенности". Смысл этого расстройства в том, что родители (или один из них, чаще перенесшие СМ сами) начинают весьма изощренно манипулировать состоянием здоровья своего малолетнего ребенка, еще не умеющего говорить, нанося ему различные повреждения внутренних органов. У таких детей часто находят инородные предметы в желудке, легких, толстой кишке. После нанесения увечий родители начинают "драматическую борьбу за здоровье ребенка" с педиатрами, убеждая в необходимости проведения срочных оперативных вмешательств. Все разъясняется, как только ребенок начинает говорить и может сам отвечать на вопросы врача, предъявлять реальные, а не вымышленные родителями жалобы. К сожалению, такие случаи нередко заканчиваются летально, при этом родители умершего младенца начинают длительную тяжбу против врачей, якобы его "угробивших". Таким образом, синдром Мюнхгаузена, встречаясь в основном в соматической практике, по сути, является типичной психической патологией, требующей адекватной интерпретации и соответствующего психиатрического лечения. |