Не навреди
Людям свойственно ошибаться. История человечества знает немало примеров, когда один неверный поступок или случайно брошенная фраза ввергали целые народы в пучину войны, несли с собой голод и нищету. Медицина, как и другая область деятельности человека, не застрахована от ошибок. Только вот цена, которую в результате приходится платить тем, кто пал их жертвой, слишком высока: в лучшем случае - непоправимый вред здоровью, в худшем - сама жизнь, которая, как известно, бесценна.
Тайна, доступная не всем
Ошибки врачебные - вещь столь же распространенная, как и обычные, свойственные нам всем. Ошибка врача, например, может последовать в результате неточного диагноза. А тот в свою очередь следствием иного, нежели у других, строения органа или технического сбоя оборудования, или неожиданной реакции на препарат. В России нет статистики в этой области, и остается лишь догадываться, сколько пациентов пострадало в результате врачебной халатности, неадекватной терапии или сбоя техники. Если обраться к опыту западных коллег, то картина представляется весьма удручающей. По оценкам экспертов USP (Фармакопея США), врачебные ошибки постепенно приобретают характер эпидемии, унося ежегодно только в США свыше 100 тыс. жизней.
Справка "МГ":
USP была создана в 1820 г. На сегодняшний день это одна из самых крупных и наиболее технически оснащенных фармакопей в мире. USP устанавливает стандарты качества лекарственных средств (ЛС), применяемых в здравоохранении и ветеринарии, разрабатывает и предлагает стандарты и тесты идентификации, методы аналитического контроля чистоты и стабильности для более 3700 лекарств, пищевых добавок, витаминов и минералов. USP тесно сотрудничает с FDA (Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами), фармацевтической индустрией, организаторами здравоохранения и врачами. USP подготовлен национальный формуляр ЛС, а стандарты фармакопеи признаны правительствами более 35 стран. Фармакопея работает над распространением достоверной информации о ЛС, рациональном их использовании, возможных ошибках, связанных с медикаментозной терапией. Одно из центральных направлений деятельности экспертов USP уделяется вопросам безопасности использования лекарств.
По оценкам специалистов, до 30% врачебных назначений сегодня являются избыточными или вовсе неверными. Но, несмотря на это, далеко не все врачи готовы выносить сор из избы и информировать коллег о своих собственных оплошностях. "Судя по всему, действующая система контроля за работой медицинского персонала не столько повышает уровень его ответственности за свои действия, сколько заставляет бояться за свою карьеру, - говорит Роджер Вильямс, генеральный директор Фармакопеи США. - Врачи не хотят сообщать о подобных случаях, опасаясь, что против них будет начато уголовное преследование".
Скажу, но не покажу
Согласно данным, полученным в ходе исследования учеными из Университета штата Мичиган, опубликованным в одном из номеров "Archives of Internal Medicine", 67% из опрошенных ими 2 тыс. врачей назвали врачебные ошибки одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения. Тем не менее только 34% из них поддержали идею об организации специального научно-информационного центра, который будет собирать все данные о совершенных ими ошибках и разрабатывать мероприятия по их профилактике. Основной причиной неприятия этого предложения оказался... страх. Американский врач, обвиненный в смерти больного вследствие своей профессиональной некомпетентности, практически не имеет шансов на дальнейшую врачебную деятельность.
Помочь найти врачам компромисс между профессиональным долгом и боязнью остаться без гроша в кармане смогли специалисты USP. Ими была разработана и внедрена программа мониторинга врачебных ошибок. Главным козырем программы, получившей название Medmarx, стала ее полная анонимность. "Результаты превзошли все ожидания, - признается Р.Вильямс. - За последние три года мы получили около 350 тыс. сообщений. До создания этой программы у медицинского персонала не было возможности сообщить об ошибке назначения лекарственного препарата в национальную систему здравоохранения. Эти цифры лишний раз свидетельствуют о том, что если врачи и фармацевты имеют возможность информировать официальные органы о подобном случае в анонимной форме, то они готовы это делать".
На сегодняшний день программой охвачено 630 больниц, что составляет чуть более 10% от общего числа лечебно-профилактических учреждений США. Цифра небольшая, но, как надеются в USP, в скором времени программа получит статус общенациональной и появится в каждом ЛПУ страны.
Жертва обстоятельств
По результатам сообщений Фармакопея США ежегодно составляет отчеты. Последний из них содержит в себе анализ более 105 тыс. сообщений о врачебных ошибках, поступивших в адрес USP в течение 2001 г.
Анализируя представленные данные, эксперты USP определили "горячую десятку" наиболее опасных препаратов, чаще всего фигурировавших при врачебных ошибках. Это прежде всего инсулины, антикоагулянты гепарин и варфарин, а также наркотические обезболивающие, такие как морфин и меперидин.
Чаще всего ошибка в фармакотерапии возникает на этапе приема/введения ЛС (37% случаев), затем по нисходящей: при оформлении документации на ЛС (26%), отпуске и выписке ЛС (21% и 15%, соответственно), а также проведении мониторинга назначений (1%).
Существует несколько типов ошибок в фармакотерапии. Наиболее распространенный, когда лекарство просто забыли дать больному. Такие ситуации возникают в 29% случаев. Также нередко пациент получает неправильную дозу препарата. Иногда бывает, что врач выписывает не тот препарат, который необходим больному. Нередко лекарство вводится не тому пациенту, которому оно было назначено. И хотя такое случается достаточно редко, всего в 5% случаев, но такая ошибка, по сути, является двойной, поскольку от нее страдают сразу два пациента - тот, кто необходимое ему лекарство так и не получил, и другой, ставший "жертвой обстоятельств".
"Из всех зарегистрированных ошибок, лишь 2,5% нанесли серьезный вред здоровью пациентов, - констатирует Р.Вильямс - Это позитивный факт, свидетельствующий о том, что система функционирования лечебных учреждений позволяет избежать трагических исходов в терапии. Однако некоторые типы ошибок способны нанести больше вреда, чем другие. Например, неверная техника введения препарата представляет опасность для пациента уже в 8% случаев".
Полученная информация позволяет сделать вывод о том, что наибольшее количество возможных ошибок "ловится" в процессе наблюдения за состоянием больного. Но даже в случае благополучного исхода, лечебное учреждение несет значительные убытки, вызванные необходимостью оказывать дополнительные медицинские услуги (проведение реанимационных мероприятий, продление сроков госпитализации, назначение новых ЛС, введение антидотов и пр.). Цена одной врачебной ошибки в среднем может колебаться от 5 до 7 тыс. долл. Компенсацию морального ущерба пациенту, если это будет доказано судом, взыскивают с проштрафившегося врача. Нередко эти суммы достигают астрономических высот - от 100 тыс. долл. и выше.
Как айсберг в океане
При всем различии систем здравоохранения и степени затрат на эту область из бюджета, и российский, и американский пациент одинаково рискуют, оказавшись на больничной койке. Самой распространенной причиной ошибок в назначении и введении лекарств в клиниках США, как следует из отчета, является (кто бы мог подумать?)... небрежная работа (38%). В США, как и в России, не хватает среднего медицинского персонала. Медсестры работают с повышенной нагрузкой и не могут уделять необходимого внимания каждому пациенту в той степени, в которой этого требуют заболевание и состояние больного. Последним пунктом в ряду причин значится плохой подчерк (3%). Надо признать, явление также весьма распространенное во врачебной среде.
Образно выражаясь, само понятие ошибки в назначении ЛС можно уподобить айсбергу. Небольшая вершина, которая возвышается над поверхностью воды, - всего лишь 0,04% от общего числа всех поступивших сообщений. Это как раз те опасные ошибки, которые попадают в заголовки газет и привлекают наибольшее внимание. Женщина из немецкого города Нюрнберга 13 лет прожила с зашитыми в брюшной полости хирургическими ножницами. В другое время в другой стране санитары зафиксировали на операционном столе не ту ногу пациента и... Или совсем "свежий" случай: пациенту из Мексики в одной из американских клиник была проведена пересадка здорового органа, и он погиб. Этот скорбный список можно было бы продолжать и дальше. Но таких случаев, к счастью, единицы, и подавляющее большинство число врачебных ошибок оканчиваются для пациентов и их врачей не столь трагично.
"Такие программы, как Medmarx, помогают выявлять основные причины ошибок, встречающихся в медицинской практике, и учиться их преодолевать, - поясняет Р.Вильямс. - Необходимо создание правовой защиты для врачей и фармацевтов с тем, чтобы они могли сообщать о подобных случаях, не опасаясь за свое будущее. Большинство ошибок не совершается "плохими" людьми, скорее они обусловлены проблемами внутри существующей системы здравоохранения".
Ирина СТЕПАНОВА,
корр. "МГ".