Общая врачебная практика: трудное становление

Развитие общества, науки и практики заставляет постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения страны и совершенствованию ее структуры. Сложные задачи, стоящие перед экономикой России, требуют создания условий для формирования физически и духовно здоровых поколений, что непосредственно связано с доступностью и качеством медицинской помощи.

Останутся ли участковые терапевты через 12 лет?

Работа учреждений здравоохранения в условиях значительного ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью последнего десятилетия, но и важным фактором, стимулирующим поиск эффективных организационных форм работы.

Процессы глобализации в обществе привели к миграции кадров, кадровому дисбалансу (врачи и сестринский персонал, город и село), отсутствию научно обоснованной кадровой стратегии, чрезмерной специализации врачебных кадров в ущерб первичной помощи, отсутствию должного внимания к подготовке кадров по общественному здравоохранению.

Основные причины дезинтеграции в отечественной системе здравоохранения: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); медленное внедрение современных медицинских технологий; снижение квалификации медицинского персонала в первичном звене; сохранение чрезмерной специализации врачей в поликлиниках; снижение у медицинских работников мотивации к улучшению показателей работы и систематическому повышению квалификации.

Здоровье в обществе по приоритетности занимает 3-е место после работы и семьи. По сути, оно превращается в средство достижения материальных благ и создания карьеры. В связи с этим одной из ключевых задач является осуществление мероприятий по целенаправленному развитию дополнительного образования специалистов здравоохранения в целях максимального удовлетворения потребностей различных категорий работников в совершенствовании профессиональных знаний на протяжении всей трудовой деятельности.

Концептуальными основами образования в ХХI столетии являются:

осознание приоритетности образования (образование для всех);
непрерывность образования (обязательное условие развития общества);
гуманистическая ценность образования;
развитие новых педагогических технологий.

Деятельность образовательных учреждений профессионального дополнительного образования осуществляется в условиях постоянно изменяющихся и возрастающих требований к профессионализму и компетентности специалистов всех уровней. Центр тяжести медицины все больше перемещается из лечебной сферы в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением. Медицинские кадры при этом являются главным ресурсом здравоохранения, способным многократно повысить эффективность деятельности системы в целом.

Что же сегодня происходит в стране с медицинскими кадрами? Число штатных должностей врачей за последнее десятилетие увеличилось на 7,2%, в том числе работающих в стационаре - на 15,9%, а в поликлинических учреждениях уменьшилось на 3,2%. Численность узких специалистов в стационаре и поликлинике практически сравнялась. А ведь эти учреждения работают по разным стандартам и критериям.

Число терапевтов в период с 1991 г. по 2002 г.сократилось на 19 561, то есть на 21%. При этом наблюдается рост числа врачей по специальностям терапевтического профиля - в среднем на 25%. Наибольший рост по специальностям: ультразвуковая диагностика (на 79,2%), аллергология и иммунология (на 57%), нефрология (на 38,3%), функциональная диагностика (на 35,7%).

Сегодня в России специалисты терапевтического профиля составляют 21,6% от всех врачей, а участковые терапевты - всего 6% (36 230 человек). Если учесть, что более 30% из них имеют пенсионный возраст, становится ясным, что уже через 12-15 лет страна может остаться без участковых терапевтов.

Домашнего доктора накрыла волна специализации

Основоположниками отечественного здравоохранения в нашей стране была создана система оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. В основе организации работы поликлиники был заложен участковый принцип. Участковый врач был центральным действующим лицом, обеспечивающим эту помощь.

Н.Семашко указывал, что "участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, "домашним" врачом, "другом семьи". Вводя должность участкового врача, Н.А.Семашко считал, что это будет фактически семейный врач. Участковый врач и сестринский персонал несли ответственность за всех жителей участка.

К большому сожалению, система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача в последние десятилетия не способствовали становлению его как хорошего домашнего доктора. Волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник разрушила эту идею и привела к появлению должности участкового терапевта, который сегодня оказывает больным только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний. Этому способствовало появление в поликлиниках многочисленного отряда других специалистов - пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих других.

Контролирующие органы, проверяя работу участкового врача, при его ошибках в диагностике и лечении обращали внимание не на низкую квалификацию участкового терапевта, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт с целью перестраховки в дальнейшем сам стал направлять больных к специалистам даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости.

Если к этому добавить отсутствие врачебной специальности "участковый терапевт", учебных планов и стандартов его подготовки и профессиональной деятельности, становиться ясным, что самым слабым местом в работе амбулаторно-поликлинических учреждений остается участковая служба. Поэтому вопросы ее организации приобрели особую значимость в последние годы. Работой поликлиники в России удовлетворены лишь 40% городского населения. Престиж участковой службы настолько упал, что выпускники вузов обегают поликлинику за версту.

Причины подобных изменений очевидны для всех:

участковая служба в системе здравоохранения была негласно отодвинута на вторые роли;
дефицит подготовки участковых терапевтов во всех регионах страны;
отсутствие системы подготовки и повышения квалификации участковых терапевтов;
плохое оснащение рабочих мест;
отсутствие преемственности между участковыми терапевтами и специалистами в поликлинике;
слабая функциональная связь между поликлиниками и стационарами.

Ориентация на синдром боли

Реструктуризация первичной помощи обусловлена также ограничением всех видов ресурсов, появлением новых потребностей у населения, развитием новых медицинских технологий (дневные стационары, стационары на дому). Поэтому переход к семейной медицине закономерен и весьма актуален. Не надо его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. К человеку, к его здоровью и болезням надо подходить интегрально. Это и есть задача врача общей практики, семейного врача.

Существовавшая в стране система оказания медицинской помощи включала профилактику, диагностику и лечение, но в последние годы она все больше становится ориентированной на синдром боли. Человек только тогда идет к врачу, когда у него что-то заболело. Сегодня нас призывают открыть в поликлиниках кабинеты профилактики. Но разве кабинет, в котором работают один-два врача, в состоянии решить эту проблему многих тысяч пациентов, проживающих на территории, закрепленной за поликлиникой? Ведь профилактика - первейшая обязанность врача общей практики, что признается во всем мире.

Включив в поликлиническое звено узких специалистов, мы хотели сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого также не произошло. В России по-прежнему госпитализируются более 30% больных от обратившихся за оказанием медицинской помощи в поликлинику, в то время как в мире число пациентов, направляемых на госпитализацию, не превышает 20%.

По сей день пациентам в стационаре повторно проводят все анализы, начиная от общего анализа крови, мочи и заканчивая электрокардиографией и лучевыми методами диагностики. Какое государство может себе позволить такое расточительное расходование средств и дублирование при проведении лабораторных исследований?

Планировали сократить число вызовов скорой медицинской помощи, а что на деле? В течение года врачами скорой помощи проведено 46,3 млн вызовов, при этом в 18,4% случаев оказывалась только амбулаторная помощь. Один выезд скорой помощи обходится в среднем в 359 руб. Найдется ли еще государство, где после 18 часов по вызову на дом выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающий укол или ввести антибиотики? Почему не организовать для этого фельдшерские бригады? Количество фельдшерских бригад на станциях сократилось вдвое, в то же время число специализированных увеличилось на 11%.

Как оценивается сегодня деятельность врача первичного звена здравоохранения? Никакие количественные показатели работы участкового терапевта не принимаются во внимание, кроме статистического талона, как и 10-15 лет назад. Так разве может быть у врача заинтересованность в здоровье пациента при отсутствии показателей качества его работы?

В системе Минздрава России работают 608 тыс. врачей. Из них специалистов терапевтического профиля - 21%, но из них участковых терапевтов всего 6%, участковых педиатров - 4%, и даже если учесть 5% акушеров-гинекологов, то в сумме получится лишь 15%. В экономически развитых странах в первичном звене здравоохранения работают врачами общей практики 35-55% специалистов от общей численности врачей.

За последние 10 лет численность участковых терапевтов в поликлиниках сократилась с 44% до 40%. О каком качестве и эффективности можно говорить при таких тенденциях развития амбулаторно-поликлинической службы?

Не удовлетворены ни врачи, ни пациенты

Сегодня обеспеченность терапевтами первичного звена составляет менее 5 на 10 тыс. жителей, зато узкими специалистами достигает 13. Нет ничего удивительного, что не хватает средств на содержание работающей по такому принципу системы организации медицинской помощи.

Почему же сложилась такая ситуация? В первичном звене здравоохранения по-прежнему работают врачи с сертификатом "терапия". Участковый терапевт - это такой же узкий специалист, но только по терапевтической патологии внутренних органов. Таким образом, с любой патологией, кроме ограниченного перечня распространенных внутренних болезней, весь прикрепленный контингент пациентов сегодня вынужден обращаться к другим специалистам.

Многие могут возразить: система оказания первичной медицинской помощи у нас была хорошая, давайте немножечко ее "подшлифуем", и все придет в соответствие с требованиями времени. Но если бы она действительно отвечала сегодня запросам наших пациентов!

Работой специалистов в поликлиниках удовлетворено лишь 30% населения, потому что они ограничивают свою деятельность общими врачебными процедурами. Не может быть никаких сомнений, что укрепление амбулаторно-поликлинической помощи путем введения должности врача общей практики должно сопровождаться и дальнейшим совершенствованием специализированной медицинской помощи.

В США до 75% операций проводится в амбулаторных условиях, у нас - не более 25-35%. До каких пор мы будем класть в стационары больных с липомами, атеромами, варикозным расширением вен нижних конечностей? Весь мир давно ушел от этой практики, а мы держим человека 7-10 дней в стационаре ради пустяковой операции и на седьмой день снимаем швы. С утра операции в дневном стационаре, а после обеда консультирование пациентов, направленных врачами общей практики, - такой должна быть схема работы узкого специалиста в условиях городской поликлиники.

Существующим положением недовольны и сами специалисты: менее 25% врачей удовлетворены тем, как организована работа в поликлиниках. Так что проблема этапного перехода к общей врачебной практике назрела.

Конечно, переход к системе врача общей практики (семейной медицине) нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным, потому что требует реорганизации не только первичного звена, по практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в том числе отработка взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами - узкими специалистами, между участковым терапевтом и врачами стационара и т.д.

Мы прошли этапы сомнений и размышлений, получили предложения от коллег из-за рубежа и руководителей практического здравоохранения различного уровня, сами накопили некоторый опыт. Сегодня в России свыше 35 тыс. врачей работают на участковыми терапевтами. За последние годы подготовлено 5 тыс. врачей общей практики, но ими работают лишь немногим более 2 тыс. Конечно, выпускник медицинского вуза, окончивший ординатуру по специальности "общая врачебная практика (семейная медицина)", сможет, естественно, работать и участковым терапевтом. Но зачем государству, затратив деньги на подготовку специалиста - врача общей практики, использовать его "наполовину" - в должности участкового терапевта? Правда, сейчас многие регионы активизировались, просят помочь в организации подготовки специалистов, но сколько времени было упущено!

В соответствии с планом Министерства здравоохранения РФ уже к 2006 г. число врачей общей практики должно достигнуть 9 тыс., а к 2010 г. их численность должна составлять 20 тыс. человек.

Естественно, возникает вопрос, какими силами, средствами и как на местах будут реализовываться программы семейной медицины? Одна из главных проблем - оплата труда семейного врача. Основное, что заложено в работу врача общей практики, - это прагматизм и эффективность. Если мы ждем от врача повышения качества и повышения эффективности первичной медицинской помощи наряду, конечно, с профилактическими программами, то и оплата его деятельности, и престиж в обществе должны быть соответствующими.

Анализ работы врачей общей практики показывает, что под диспансерным наблюдением у них находится более 80% населения. Отмечается также и снижение уровня госпитализации на 30%, уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи на 40%. Можно представить, что это даст в масштабах страны.

Правильно Аристотель сказал: если портится хорошее, оно становится особенно плохим. И действительно, история российской земской медицины говорит о том, что, если бы мы не ушли от традиционного участкового врача, который по многим параметрам очень близок к врачу общей практики, нам бы не потребовалась столь мучительная и длительная реформа.

Реальной реформы первичного звена нет

Что же делать в создавшейся ситуации? Качество оказания медицинской помощи зависит от многих факторов, и первый из них - это подготовка высокопрофессионального специалиста.

Формирование такого врача является ключевой задачей. А кто преподает сегодня семейную медицину? Вчерашний участковый терапевт, хирург, невролог. С сожалением приходится констатировать, что нам до сих пор не удалось создать надлежащий педагогический корпус для подготовки семейных врачей. С нашей точки зрения, преподаватель, занимающийся подготовкой семейных врачей, обязательно сам должен иметь сертификат врача общей практики. Этого пока нет в ряде медицинских вузов.

Не менее важный вопрос - оснащение рабочих мест ВОП для приема больных. Конечно, если организуется кабинет для групповой врачебной практики, потребуется дополнительное медицинское оборудование, хотя рабочая "укладка", в которой есть все необходимое для работы врача общей практики, стоит всего 16-20 тыс. руб.

Не могу не коснуться и роли медицинской сестры. Сегодня во многих поликлиниках на два-три кабинета врача приходится одна медицинская сестра. Если оставить соотношение врач - сестра равным 1:1, то не удастся осуществить никаких профилактических программ и не будет никакого улучшения качества оказания медицинской помощи. Ведь именно медицинская сестра, прошедшая дополнительную подготовку по семейной медицине, должна быть координатором профилактических программ и вместе с врачом вести школы по диабету, астме, гипертонической болезни и другим заболеваниям. Такое организационное решение более экономично и перспективно.

Много вопросов возникает по стандартам ведения больных. Сейчас появились клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины по болезням легких, желудка, онкологии, гинекологии и другим заболеваниям. Но попробуйте найти в них хоть одно слово, адресованное врачу общей практики или участковому терапевту. Все рекомендации рассчитаны на врачей, работающих в стационаре. А ведь 80% больных должны начинать и заканчивать лечение в условиях первичного звена здравоохранения.

Все сказанное, к сожалению, свидетельствует о том, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло. Нужно прекратить разговоры и определиться в отношении моделей общей врачебной практики в условиях города и сельской местности и переходить к разработке механизмов поэтапного внедрения службы врача общей практики на всей территории РФ.

Многие вопросы четко прописаны в приказе Минздрава России № 350 от 20.11.02 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации". В нем имеются положения о семейном враче, медицинской сестре врача общей практики, о центре общей врачебной (семейной) практики и штатных нормативах, а также о деятельности отделения общей врачебной практики в составе амбулаторно-поликлинического учреждения.

К неотложным мерам следует отнести принятие региональных программ, целевое финансирование перехода к ОВП, включая подготовку врачебных и сестринских кадров, создание рабочих мест. В России примерно половина территории не имеет своих медицинских вузов. Как сделать доступным обучение и подготовку? Напомню, что уже создан Федеральный центр семейной медицины и будут организованы центры в федеральных округах. С помощью вузов, имеющих определенный опыт, они должны быть вооружены методическими документами, чтобы по единым стандартам осуществлять эту подготовку. Здесь не обойтись без дистанционного обучения.

Мы считаем, что в каждой территории нужна точка опоры - главный специалист по общей врачебной практике, который выполнял бы роль координатора, знающего проблемы, возникающие постоянно, к которому можно было бы обратиться для их решения на территориальном уровне.

Тогда вполне естественны ожидаемые результаты:

формирование в лице ВОП специалиста, берущего на себя ответственность за здоровье пациента с учетом его семейного и социального статуса;
доступность и непрерывность первичной помощи;
снижение уровня госпитализации;
повышение качества медицинской помощи.

Уинстон Черчилль сказал однажды: "Бесполезно говорить - мы делаем все, что можем. Надо делать то, что необходимо". Если не учиться на своих ошибках, нет смысла их делать. Без этих лет, которые потрясли нас, вряд ли бы сегодня был возможен откровенный разговор о наших проблемах и путях их решения.

Игорь ДЕНИСОВ,

академик РАМН.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.