Отягощенная беременность
Вопросы ведения отягощенной беременности обсуждались на симпозиуме "Экстрагенитальная патология в акушерстве" в рамках Конгресса «Человек и лекарство». Тема не новая, но она по-прежнему волнует докторов, поскольку в повседневной практике то и дело приходится сталкиваться с этими проблемами. Например, гипертония встречается, по одним сведениям, у 5% беременных, по другим - у 20%. К чему она может приводить, известно: к невынашиванию плода, преждевременным родам, эклампсии и т.д. Поэтому с интересом было прослушано сообщение О.Елисеева о ее лечении.
По словам докладчика, о гипертонии у беременных можно говорить при давлении 140/90 и выше. Если она впервые появляется в период беременности (хотя бы два подъема до 140/90, обычно после 20-й недели беременности), то квалифицировать ее следует как гестационную и даже после того, как давление снизится. За такими пациентками надо следить очень внимательно. При давлении 170/110 требуется экстренная госпитализация.
Много было вопросов, споров, снижать ли давление, если оно не очень высокое, ведь при этом снижается маточно-плацентарный кровоток. Не окажется ли это проблемой для плода?
Докладчик сделал акценты на том, как вести женщин с артериальной гипертензией, ожидающих ребенка, на что надо обращать внимание. Так, при лечении беременных группы высокого риска (160/100), общие меры остаются прежними. Единственное отличие, что если ранее разговор шел об ограничении поваренной соли, то здесь, поскольку высок риск преэклампсии, ни в коем случае нельзя ограничивать ее потребление.
О.Елисеев напомнил о том, какие препараты нельзя назначать в первые 3-8 недель беременности и в последующее время, назвал наиболее подходящие для терапии артериальной гипертонии у беременных.
Ни одна акушерская проблема не вызывает такого количества публикаций, как железодефицитные состояния. По словам С.Павловича, за последние 10 лет опубликовано более тысячи статей на эту тему.
Клиника железодефицитных состояний крайне вариабельна как по многообразию симптомов, так и по степени их выраженности, кстати выраженность клинических проявлений часто не зависит от показателя уровня гемоглобина.
Докладчик остановился на вопросах влияния нарушения баланса железа на течение беременности, родов, а также состояние новорожденного.
В последние 15 лет самой частой инфекционной, неакушерской причиной материнской смертности остаются пневмонии. Частота заболеваний пневмонией, по данным различных авторов, колеблется от 1 случая на 1287 родов до 1 случая на 367 родов.
Вызывать пневмонию у беременных могут все известные на сегодняшний день бактериальные агенты. Но даже в специализированных стационарах установить этиологию внебольничной пневмонии можно лишь у 50% пациентов.
Лечению внебольничных пневмоний у беременных было посвящено сообщение Т.Елохиной.
Ставя диагноз внебольничной пневмонии, терапевт совместно с акушером должны решить вопрос о том, где будет лечиться беременная, так как лечение в амбулаторных и стационарных условиях отличается по объему диагностических исследований и проведению этиотропной терапии. Но, по словам Т.Елохиной, необходимо помнить о том, что в первые три дня амбулаторного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре терапевтом или патронаже квалифицированной медицинской сестрой.
Поскольку результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3-4 дня, выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. По мнению докладчика, разовая и суточная дозы антибактериальных препаратов должны быть среднетерапевтическими, без какого-либо понижения дозировки в связи с беременностью.
При лечении беременных с нетяжелой внебольничной пневмонией, не требующей госпитализации, следует отдавать предпочтение макролидам.
Довольно часто акушеры-гинекологи в своей клинической работе сталкиваются с бронхиальной астмой. Сообщение И.Шугинина было посвящено лечению и рациональной акушерской тактике у больных с бронхиальной астмой. По словам докладчика, высокая частота осложненного течения беременности, низкая эффективность традиционной терапии осложнений побудили специалистов из МОНИИАГ провести исследование, которое бы позволило разработать оптимальную тактику ведения таких пациенток. Установлено, что более половины беременных имели ухудшение течения бронхиальной астмы в период беременности с частыми обострениями, причем обострения в основном развивались во втором триместре беременности.
Среди осложнений регистрировались гестозы, угроза прерывания, у половины беременных развивалась фетоплацентарная недостаточность. В 40% наблюдений встречались различные осложнения родов. 48% новорожденных имели перинатальную патологию.
У беременных с бронхиальной астмой наблюдается снижение объемов и скоростных показателей функции внешнего дыхания. Это приводит к гипоксии и в дальнейшем к развитию метаболических нарушений.
Профилактика акушерских и перинатальных осложнений, по словам И.Шугинина, заключалась в назначении адекватного лечения бронхиальной астмы, оптимизации окислительно-восстановительных и метаболических процессов, иммунокоррекции и лечении хронического ДВС-синдрома.
Докладчик поделился собственным опытом, который вызвал неподдельный интерес у слушателей и, несомненно, будет интересен читателям "МГ". Как заметил И.Шугинин, лечение бронхиальной астмы в период беременности проводилось по принципам, разработанным Глобальной инициативой по бронхиальной астме, основными из которых являлись ступенчатая терапия, обязательный контроль за состоянием больного и эффективностью проводимой терапии.
Препаратами для лечения бронхиальной астмы были бронхолитики. Предпочтительный путь введения - ингаляционный. По данным специалистов МОНИИАГ, назначение крамонов в период беременности оказалось малоэффективным и предпочтение отдавалось ингаляционным глюкокортикостероидным гормонам.
Обязательно продолжалась терапия заболевания и в период родов. С этой целью больные использовали ингаляционные глюкокортикостероидные препараты. При необходимости усиления бронхолитической терапии в родах проводилась эпидуральная анестезия на грудном уровне. Интересно, что более 70% беременных родоразрешены через естественные родовые пути (произошли самопроизвольные роды), у 20% проводилась операция кесарева сечения.
Оптимизация окислительно-восстановительных и метаболических процессов осуществлялась с использованием антиоксидантов. С целью иммунокоррекции назначались кортикостероидные гормоны, энзимотерапия, при отсутствии эффекта проводился сеанс плазмафереза.
При лечении хронического ДВС-синдрома использовались ингаляции гепарина, антиагреганты, системная терапия.
По словам И.Шугинина, родоразрешение пациенток с легким течением бронхиальной астмы, с течением средней тяжести, но при отсутствии нарушений функции внешнего дыхания не представляло затруднений. В виду того, что им требовалось тщательное наблюдение и могла понадобиться экстренная помощь, предпочтительным было плановое родоразрешение. С целью родовозбуждения производилась амниотомия. Обезболивание осуществлялось методом эпидуральной анестезии.
А вот беременные с тяжелым течением бронхиальной астмы, с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, беременные с бронхиальной астмой средней степени тяжести, при наличии нарушений функции внешнего дыхания, нестабильной функцией внешнего дыхания в связи с отсутствием адекватной базисной терапии при подготовке к родам, а также беременные с астмой физического усилия были родоразрешены через естественные родовые пути по разработанной специалистами технологии. Перед родоразрешением в эпидуральное пространство на уровне Т7-Т8 вводился местный анестетик длительного действия в низкой концентрации, который обеспечивал долгосрочное выраженное бронхолитическое действие, при этом не ограничивалась подвижность роженицы. После чего осуществлялась амниотомия. При развитии регулярной родовой деятельности проводилось стандартное обезболивание, эпидуральная анестезия на уровне L1-L2 с введением 2-процентного раствора лидокаина. Проведение эпидуральной анестезии улучшало функцию внешнего дыхания во время родов.
- Мы считаем, - сказал докладчик, - что больные с тяжелым течением бронхиальной астмы и нарушениями функции внешнего дыхания могут и должны быть родоразрешены через естественные родовые пути.
На симпозиуме также обсуждались современные подходы к диагностике и лечению сахарного диабета у беременных, вопросы диагностики и лечения дисфункции щитовидной железы.
Сообщение А.Мурашко было посвящено медикаментозной терапии хронической венозной недостаточности при беременности. Частота данного заболевания у беременных достигает 12%. Риск развития этой патологии повышается: если у кого-то из родственников женщины имеется хроническая венозная недостаточность (он возрастает во время беременности в 1,6 раза), если возраст женщины старше 35 лет (риск увеличивает в 4 раза), если у нее было двое-трое родов (риск повышается почти в 4 раза).
Несколько особняком стояло сообщение Г.Каменецкой. В нем шла речь об особенностях терапии депрессивных состояний в акушерстве и гинекологии. Пики депрессивных расстройств у женщин проявляются в период гормональной перестройки: предменструальный синдром, послеродовые депрессии и депрессии, связанные с менопаузой, особенно за 1-2 года до ее наступления. Как известно, депрессия может усиливать соматические симптомы другого заболевания и снижать вовлеченность пациентов в процесс своего лечения. Докладчик проанализировала основные депрессивные расстройства, встречающиеся в акушерско-гинекологической практике, и возможности их коррекции.
Самым значительным достижением в лечении предменструального синдрома она назвала появление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - новых антидепрессантов, не имеющих выраженного побочного действия, с низкой вероятностью взаимодействия с другими препаратами, с широкой границей безопасности при передозировке.
Что касается послеродовых депрессий, то выделяют три их различные формы: послеродовые депрессии как обычный феномен, встречающиеся у 85 женщин вскоре после рождения ребенка и не требующие специального лечения; легкие или умеренно выраженные депрессивные состояния, возникающее у 20% женщин в течение года, следующего за рождением ребенка (их лечат приблизительно так же, как и другие депрессии средней и умеренной степени выраженности), и послеродовые психозы. Последние составляют 0,2% в общей популяции и являют собой депрессивные расстройства с атипичной картиной, когда депрессивный и маниакальный симптомы присутствуют одновременно. В дальнейшем у таких женщин очень высок риск развития тяжелых эндогенных состояний.
По словам Г.Каменецкой, специфика послеродового периода состоит в том, что женщины в нашей культуре на последней неделе беременности находятся в условиях относительной депривации. А если беременность осложнена, этот период продлевается и приводит к семейным проблемам, которые действуют на беременную психогенно. Наличие дополнительных факторов усугубляет ситуацию.
Основные лечебные мероприятия могут быть разделены на два блока: профилактический и фармакологический. Исследования последнего времени выделили антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые могут быть применены в лечении депрессивных расстройств в послеродовом периоде, однако, как правило, женщине рекомендуется прекратить лактацию. Поэтому главная задача, которую должен решить врач, - определить соотношение факторов риска нелечения этой депрессии и угрозы того, что применяемые препараты могут обладать определенным токсическим эффектом. При назначении психотропных средств следует предупредить мать о необходимости внимательнее следить за нарушением сна, режима, поведения ребенка.
Продолжая тему, куратор симпозиума, известный акушер-гинеколог В.Серов сказал, что, вероятно, подобные проблемы возникали бы значительно реже, если бы психофизическая подготовка беременных к родам велась на должном уровне. Он напомнил аудитории, что беременность почти всегда сопровождается страхом, и обратил внимание на то, что в Москве готовят к родам в основном не акушеры-гинекологи, а психологи, неудавшиеся педагоги и т.д., которые эксплуатируют это направление.
- Но, наверное, они по-своему правы, раз акушеры-гинекологи не занимаются этой проблемой, - заключил В.Серов, и в его словах прозвучал определенный упрек в адрес коллег.
Валентина ЕВЛАНОВА.