Чтобы в деревне не гасли огни

Лет пять-шесть назад от одного высокопоставленного чиновника от медицины я услышал пространные рассуждения о "трех китах" отечественного здравоохранения - государственной, муниципальной и частной системах. Разделение его на городское и сельское, дескать, весьма условно. Есть квалифицированная и специализированная медицинская помощь, равно доступная как столичному жителю, так и сельчанину. А потому и говорить отдельно о медицине на селе, в общем-то, не совсем корректно.

Время показало - очень даже корректно. Подтверждением служит проведение неделю назад, как мы уже сообщали, на базе Федерального управления "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ всероссийского совещания.

"Автономная отрасль" медицины

Для обсуждения наболевших проблем оказания медпомощи деревенским жителям кроме докторов, фельдшеров, врачей общей практики, организаторов здравоохранения были приглашены напрямую причастные к этому министерства - Минсельхоз, Минтруда, Минэкономразвития России. На совещании присутствовали вице-премьер Правительства РФ Г.Карелова, председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья и спорту Т.Яковлева, президент РАМН В.Покровский, директор ФФОМС А.Таранов, директора ведущих НИИ страны. Учитывая значимость вопроса, Президент России направил приветствие участникам форума, выразив пожелание, чтобы в решении проблем сельского здравоохранения в кратчайшие сроки произошли серьезные перемены.

Объективности ради надо заметить, что положение медицины на селе и прежде обсуждалось на высоких уровнях. Так, в 1998 г. на Ставрополье, а в 2001 г. в Саратове прошли выездные заседания коллегии МЗ РФ, где рассматривались эти проблемы. Как следствие, министерство разработало нормативные документы, которые должны были способствовать развитию организационных форм медобслуживания на селе, повысить его качество и доступность. Но, к сожалению, практически повсеместно пути по перелому негативных процессов здесь заходили в тупик. Были тому и оправдания - сказывалась система полумер из-за отсутствия выверенной адекватной государственной политики. Время безвозвратно уходило. В результате за прошедшие с последней выездной коллегии годы численность сельчан сократилась почти на 1,5 млн.

Дальше так продолжаться не может, решил Минздрав и созвал совещание всероссийского значения. Кстати, последний раз подобное межведомственное собрание проходило 15 лет назад. Следует отметить, что министр здравоохранения Ю.Шевченко с момента своего вступления в должность изначально был ориентирован на регионы, провинцию. Сельскую медицину он считает особой, "автономной" отраслью, которая требует специальных, очень деликатных подходов. Пришла пора выводить ее из кризиса, ведь худшие времена отечественного здравоохранения позади.

Только бы не заболеть...

Чтобы ни говорили "знающие", разница в доступности медпомощи жителям села и города сегодня очевидна. Наивно рассчитывать, что ее можно свести к нулю, однако сделать менее контрастной хотя и сложно, но необходимо.

Не приведи Господь кому-либо всерьез захворать в отдаленной деревеньке! Это поистине "мильон терзаний". Как напомнил Ю.Шевченко, несмотря на предусмотренное Основным законом равенство прав разных социальных групп в обществе, сельчане по-прежнему имеют более низкий уровень экономического и социального благополучия. У них тяжелее условия труда, ниже доходы. Если в 1992 г. среднемесячная зарплата составляла 66,5% от средней оплаты по стране, то в 2002-м лишь 40%. Большинство безработных в деревнях остается за пределами регистрируемого рынка труда и социально не защищено. Село, по сути, брошено на произвол судьбы, а ведь здесь проживает почти треть населения страны - 38,5 млн. Где им поправить свое пошатнувшееся здоровье? Почти все сельские ЛПУ имеют крайне неудовлетворительную материально-техническую базу, плохо обеспечены медтехникой и лекарствами. Из 42 902 ФАПов около 90% не имеют центрального отопления, водопровода, канализации. В каждом пятом отсутствует телефон. Свыше 50% из них необходим срочный капремонт. В городах финансирование амбулаторно-поликлинической помощи идет из двух источников - бюджетов всех уровней и средств ОМС. Сельские же ЛПУ в большинстве территорий не включены в эту систему, да еще и финансируются из крайне ограниченных местных бюджетов. Из 89 регионов лишь 18 работают в системе ОМС, правда предполагается, что в 2004 г. их станет 45.

Все это отрицательно сказывается на здоровье людей, которое характеризуется высокой заболеваемостью, инвалидностью, смертностью. Например, уровень общей смертности достигает 18,2 на 1000 населения, а младенческой - 14,3 на 1000 родившихся живыми. В деревнях материнская смертность на треть больше, чем в городе. Смертность среди мужчин почти в 2 раза выше, чем среди женщин. При этом около 45% трудоспособных представителей сильного пола погибают от несчастных случаев, травм и отравлений, а каждый пятый добровольно уходит из жизни. В случае недомогания сельчане в 2,5 раза реже, чем горожане, идут на прием к доктору. Объясняется это не недоверием специалистам, а отсутствием транспортного сообщения. Собственного же санитарного транспорта у сельских ЛПУ нет. Поэтому жители небольших деревень годами не могут попасть на прием к неврологу, гинекологу, офтальмологу.

Не лучше обстоят дела со здоровьем ребятишек. По результатам всероссийской диспансеризации, доля здоровых детей на селе составляет 29% против 37% в городе.

Работа сельского медика больше, чем работа

Министр здравоохранения, с горечью констатируя проблемы провинциального здравоохранения, высоко оценил жертвенный труд медиков. Практически повсеместно односельчане смотрят на них, как на Бога, от которого можно получить исцеление от напастей, как на друга, с которым можно и "за жизнь поговорить", душу отвести.

Да, проблем здесь очень много. Одна из них - текучесть кадров вследствие неудовлетворительных условий труда и быта, крайне низкой зарплаты. Вот почему обеспеченность квалифицированными медицинскими кадрами в глубинке в два с лишним раза ниже, чем в городской местности. Лишь с начала действия в 2003 г. Федеральной целевой программы "Социальное развитие села до 2010 г." эти проблемы начали сдвигаться с мертвой точки. С принятием на коллегии МЗ РФ в 2002 г. концепции кадровой политики в здравоохранении страны определены приоритеты подготовки и переподготовки специалистов, порядок формирования госзаказа на привлечение кадров для сельского здравоохранения. Но всем ясно, что решить эту задачу невозможно без создания медикам достойных жилищно-бытовых условий, обеспечения их высокой зарплатой, напрямую зависящей от объема и качества выполненной работы с учетом сложных условий труда и проживания.

Очередная реформа?

На сей раз на совещании министр здравоохранения заявил о необходимости коренной реорганизации структуры медицинской помощи на селе. Основной организационной структурой в глубинке призван стать сельский медицинский округ (СМО), располагающийся на территории нескольких соседних районов с численностью 40-50 тыс. жителей. В его состав должны войти окружная больница с поликлиникой, сеть районных больниц, общие врачебные практики (ОВП). Основу такого округа составят амбулатории с дневными стационарами, на базе которых работают врач или группа врачей общей практики. ФАПы при этом станут структурным подразделением ОВП. Кроме того, в СМО создается окружная станция скорой медицинской помощи с филиалами в составе районных больниц. Сельские медицинские округа будут подчиняться Управлению здравоохранения субъекта Федерации, а организационно-методическое руководство их деятельностью станут осуществлять республиканские, краевые и областные больницы.

Предполагаемая структурная перестройка пройдет в два этапа. На первом (2004-2005 гг.) сельские ЛПУ из муниципальной собственности перейдут в собственность субъекта Федерации. На втором (2005-2006 гг.) работа по формированию СМО будет выполнена повсеместно.

Новое - это хорошо забытое...

С опытом формирования в регионе медицинских округов коллег познакомил министр здравоохранения Московской области В.Семенов. Для обслуживания 1,3 млн сельчан их создано 12, причем все они зарекомендовали себя положительно, позволяют организовывать кооперацию муниципальных систем здравоохранения для обеспечения людей медпомощью более широкого спектра (в том числе специализированной) и большей доступности. Приводит к позитивным изменениям в перераспределении средств здравоохранения и ОМС, укрепляет материально-техническую базу ЛПУ.

Кроме этого, выступающий обратил внимание на важность проявления инициативы руководителями сельских медучреждений. Там, где она есть, где организатор активен, последователен, настойчив, там и результаты лучше. Например, главным врачом Отрадненской участковой больницы Ступинского района трудится Н.Арапов, который в 2003 г. занял 1-е место во Всероссийском конкурсе "Лучший врач года". Благодаря своей активности он внедрил телемедицинские технологии, наладив связь с ММА им.И.М.Сеченова, МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. Использование современных технологий позволяет консультировать жителей села у видных специалистов.

Начальник Управления здравоохранения администрации Орловской области М.Широков обратил внимание на то, что, смотря вперед, не нужно забывать прежде существовавшие эффективные формы работы. Надо сберечь лучший отечественный опыт, который и поныне используется в ряде зарубежных стран. Идея создания СМО, заметил он, пока не совсем ясна, но при этом понятна главная задача - оптимизировать работу ЦРБ. Должна сохраниться такая форма оказания первичной медпомощи, как ФАП, даже если он обслуживает всего несколько десятков человек.

Надо более широко использовать потенциал областных ЛПУ, от чего в Орловской области никогда не отказывались. Например, в 2003 г. областная клиническая больница выполнила 300 плановых выездов, в результате которых было осмотрено более 3,5 тыс. сельчан.

Главный врач Воронежской областной клинической больницы В.Эктов поделился опытом работы медиков региона, в котором из 2,4 млн жителей 55% составляют жители села. Областная больница использует выездные и дистанционные формы оказания специализированной медицинской помощи, организует межрайонные отделения и службы. Для сельского населения налажено приоритетное оказание всех видов специализированной помощи. Среди пациентов консультативной поликлиники доля сельчан составляет сегодня 70%, среди стационарных больных - 63%. Для них доступны и полностью бесплатны трансплантация почки, ЭКО, широкий диапазон кардиохирургических вмешательств с отчетливой динамикой роста в 2003 г.

Структурная перестройка регионального здравоохранения тесно связана здесь с развитием амбулаторно-поликлинического звена. За последние два года количество дневных стационаров увеличилось в 2,2 раза, что позволило в 2003 г. пролечить в них свыше 100 тыс. пациентов. Для приближения врачебной помощи к жителям глубинки 32 ФАПа реорганизованы в амбулатории. На базе 45 участковых больниц и амбулаторий появились отделения круглосуточной неотложной медпомощи. Для их бесперебойной работы выделено 70 санитарных автомобилей. А на базе трех крупных ЦРБ созданы окружные больницы. Активизирована плановая консультативная помощь специалистов ЦРБ и врачей сельских врачебных участков. Большую роль в организации помощи жителям деревень вновь стал играть возрожденный институт кураторов и главных внештатных специалистов, 38 из которых врачи областной больницы.

Нужны последовательные шаги

Уж сколько раз получалось, как в пословице: "Гладко было на бумаге, да забыли про овраги"! Село - еще тот камень преткновения. Вот почему Г.Карелова предупредила медиков, что одно дело - провозгласить задачи, и совсем иное - реализовать их в жизни. Прошедшее совещание должно стать началом трудного, но необходимого пути. Впереди системная, последовательная работа, шаг за шагом, в направлении к живущему на селе человеку, который должен быть уверен, что он находится в системе социальной безопасности, и в любой момент к нему придут медики и окажут необходимую помощь.

Рассчитывать на успех можно при условии, что дело будет вестись слаженно, совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами, прежде всего социальными структурами. А пока Минздраву России предстоит выработать выверенную стратегию и тактику действий. Ровно через месяц, на заседании итоговой коллегии МЗ РФ, решено принять отраслевую программу по повышению структурной эффективности сельского здравоохранения. Хочется надеяться, что это позволит приостановить негативные процессы на селе...

Александр ИВАНОВ,

корр. "МГ".