Утром деньги – вечером реформа

В последние пять лет растет ВВП, появилось реальное оживление в экономике России. Сложилась благоприятная международная рыночная конъюнктура для российского экспорта. Увеличивается объем Федерального бюджета. Однако, несмотря на это - для миллионов российских пациентов реальное звучание приобрел трагический вопрос: смогут ли они не только выздороветь,  но и выжить? С каждым годом россиян умирает все больше и больше, в 2003 г. смертность достигла рекордного значения – 2 млн 360 тыс. человек. Бывший премьер-министр Великобритании Маргарет Тэтчер считает, что социальные показатели России говорят о том, что страна больна и в настоящее время, без преувеличения, умирает.

Все это происходит в нашей России, которая в соответствии с Конституцией является социальным государством. Соответственно политика России должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, где каждый имеет право на охрану здоровья и квалифицированную медицинскую помощь, а медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно...

Однако анализ показателей здоровья населения России свидетельствует, что ухудшение здоровья нации прогрессирует и сопровождается постоянным снижением исходно недостаточных государственных затрат на здравоохранение.

1. Анализ здоровья населения

После распада СССР здоровье населения России стремительно ухудшалось. Столь резкое ухудшение здоровья населения и демографической ситуации, какое произошло в России в последнее десятилетие, немыслимо для мирного времени.

Рис. 1. Уровень смертности от всех причин (на 100 000 населения), в России, Германии, Италии, США и Канаде.

Общая смертность населения РФ прогрессивно увеличивается. Её первый пик наблюдался в 1995 г., с 1998 г. страна находится на втором пике смертности. Смертность населения РФ в 2003 г. почти в 1,5 раза выше, чем в 1991 г.

Сравнение показателя смертности населения в РФ с данными Германии, Италии, США и Канаде демонстрирует его резкий рост в России при снижении (Германия) или  стабильности (Италия, США, Канада). К 2002 г.  смертность в РФ в 2,2 раза превышала смертность в Канаде и в 1,6 раза – смертность в Германии (в этих странах доля пожилого населения в 1,5 раза больше, чем в РФ), а в 1990 г. смертность в РФ  была даже ниже, чем в Германии.

Рис. 2. Смертность по основным причинам смерти в России (на 100 000 населения).

Смертность населения РФ по основным классам причин смерти прогрессивно увеличивается. Ведущими причинами смерти продолжают оставаться болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления, травмы и новообразования.

Возрастные коэффициенты смертности у мужчин трудоспособного возраста прогрессивно увеличиваются, особенно резко с 35 лет. Мужчин всех возрастных групп сегодня умирает в 1,5-1,8 раза больше, чем в конце 80-х годов, а продолжительность жизни мужского населения всего 59 лет.

Общая продолжительность жизни в РФ составляет 64,9 года. Это на 16,4 года меньше, чем в Японии; на 14,3, чем в Канаде; на 12,9, чем в Финляндии; на 12, чем  в США и на 5,7, чем в Китае. Именно об этом с горечью сказал Президент в Послании к Федеральному Собранию РФ 26 мая 2004 г.

Рис. 4. Численность лиц, впервые признанных инвалидами.

Обращает на себя внимание, что около половины (46%) первично вышедших на инвалидность – люди трудоспособного возраста. Это говорит о низком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации.

Рис.5. Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц.

С начала 90-х годов значительно увеличилась заболеваемость беременных (в 2-4 раза). Особенно резко увеличилось число больных с анемией, отеками, протеинурией и гипертензией и болезнями мочеполовой системы.

Показатель материнской смертности остается очень высоким: в 1,9 раза выше, чем в Эстонии, в 4,4 раза, чем во Франции, в 5,2 раза, чем в Чехии, в 8 раз, чем в Германии и Финляндии, в 11,5 раз, чем в Австрии.

Рис. 6. Число детей, родившихся больными или заболевших (всего в тыс. человек и процентах родившихся).

С начала 90-х годов отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными, и эта отрицательная динамика нарастает. В 2002 г. больными были 40% родившихся детей (по данным Госкомстата). По оценкам ВОЗ, в 2002 г. указанный показатель в РФ доходил до 65%. Показатель перинатальной смертности остается одним из самых высоких в Европе – в 1,7 раза больше, чем во Франции, в 1,9 раза, чем в Германии, в 3 раза выше, чем в Чехии, Австрии и Финляндии. Показатель перинатальной смертности прямо отражает качество работы системы здравоохранения.

Таким образом, можно констатировать, что сегодня показатели здоровья населения России катастрофические, и за последние 5 лет их резко отрицательная динамика никак не  меняется. Такое состояние здоровья россиян связано не только с социально-экономическим кризисом, но и с неэффективной работой всей системы здравоохранения.

2. Финансирование здравоохранения

Катастрофическое ухудшение функционирования системы здравоохранения связано со значительным сокращением государственного финансирования отрасли; снижением качества управления отраслью, неэффективным использованием финансовых средств и отсутствием мотивации у медицинских работников к повышению качества труда.

Сегодня, кроме верности Клятве Гиппократа, у врача нет никакой мотивации к оказанию качественной медицинской помощи. Перефразируя тезис академика Л.Абалкина, можно сказать, что низкая оплата труда врача – главный тормоз повышения качества медицинской помощи населению.

До начала 90-х годов средняя начисленная заработная плата работников здравоохранения, промышленности и страхового дела различалась не более чем в 1,5 раза. Сегодня средняя зарплата медработников - 3700 руб., в 1,8 раз меньше, чем зарплата в промышленности, и в 4 раза меньше, чем зарплата в страховом бизнесе (по данным Госкомстата). В 2003 г. фонд оплаты труда и начислений на заработную плату за счет государственных средств составил 197 млрд руб., таким образом, после вычета единого социального и подоходного налогов, медработниками фактически получено 101 млрд руб., а с учетом стоимости платных медицинских услуг - 116 млрд руб. Ориентировочная доля фактически полученной заработной платы в общих затратах на здравоохранение составляла всего 21%.

Давайте сопоставим затраты на здравоохранение в разных странах.

Рис. 7. Общие затраты на здравоохранение в США, ЕС, странах Восточной Европы и Балтии и государственные затраты РФ в процентах ВВП.

В 2003 г. государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование здравоохранения в 2003 г. в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 г. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4,2% ВВП, что  в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом не надо забывать, что в 2003 г. объем ВВП в России составил 475 млрд $, что в 23 раза меньше, чем в США (10 880 млрд $) и в ЕС (10 970 млрд $).  

Рис.8. Общие затраты на здравоохранение на душу населения в долларах США (по данным ВОЗ).

Россия - одна из немногих стран, где затраты на здравоохранение на душу населения в абсолютных цифрах постоянно падают. Общие затраты на здравоохранение на душу населения (по данным ВОЗ и независимых экспертов) в РФ в 7 раз меньше, чем в Чехии, в 4 раза, чем в Эстонии и Польше, в 2 раза, чем в Турции, а показатели развитых стран для России просто недостижимы. Этот показатель в РФ продолжает снижаться, хотя в других Европейских странах он увеличился в среднем в 1,5-2 раза по сравнению с 1991 г. По данным ВОЗ, в 1991 г. общее подушевые затраты на здравоохранение составляли в России около 350 $, в 2000 г. -  240 $, а по данным независимых экспертов в 2003 г - 140 $ (с учетом паритета покупательной способности доллара). Все это происходит при мировых ценах на лекарственные средства и медицинское оборудование и резком удорожании услуг ЖКХ.

3. Оценка общих затрат Министерством здравоохранения и социального развития и его предложения по финансированию.  

Таблица 1. Оценка общих затрат на здравоохранение в 2003 году Министерством здравоохранения и социального развития и независимыми экспертами (в млрд руб.).

*- без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены 

Общие затраты на здравоохранение складываются из консолидированного бюджета здравоохранения, средств ОМС, средств, полученных за платные медицинские услуги, и расходов населения на лекарства. Утверждается, что эта сумма составляет около 5% ВВП, а нелегитимные платежи населения сопоставимы со стоимостью платных услуг.

Мы провели простые оценочные расчеты и представили их в форме таблицы. Во-первых, настораживает разброс данных по финансированию здравоохранения в 99 млрд руб. (от 518 до 617 млрд руб.) с интервалом в 2 недели. Во-вторых, общие затраты на здравоохранение не составляют 5% ВВП, а колеблются, по данным министерства, от 3,9 до 4,6% ВВП, а по независимым оценкам (Госкомстат, Фармэксперт) составляют 565 млрд руб. – 4,2% ВВП (без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены). В-третьих, оценка нелегитимных платежей существенно завышена. Если, по мнению Министерства здравоохранения и социального развития, они сопоставимы со стоимостью платных услуг и составляют 70 млрд руб. (это недостающая сумма до 5% ВВП) то «в карман» каждому российскому врачу клинических специальностей поступает около 20 000 руб. в месяц, что звучит как насмешка над всем врачебным сообществом РФ, особенно над педиатрами, сельскими и  участковыми врачами. Врачи России могут подтвердить, что сумма «благодарности» в действительности не превышает 1-2 тыс. руб. в месяц в крупных городах (не более 3-4 млрд руб. в год). В небольших городах и на селе нелегитимных денежных платежей вообще нет, поэтому их доля в общем финансировании здравоохранения незначительна. Таким образом, оценка Министерством здравоохранения и социального развития общих затрат на здравоохранение и платежеспособности населения значительно завышена.

Увеличить финансирование Министерство планирует следующим образом.

Повысить собираемость взносов в систему ОМС на неработающее население в субъектах РФ. Однако даже до реформы ЖКХ и монетизации льгот эти взносы субъекты РФ собирать в полном объеме не могли. В 2003 г. дефицит финансирования Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи составил 83 млрд руб.

Ввести минимальный размер страхового взноса, подлежащий уплате в ФОМС.

Оптимизировать систему управления отраслью. По экспертным оценкам, эта мера максимально даёт 10% экономии средств, но в условиях недофинансирования позволит сэкономить гораздо меньше.

Переложить часть финансирования здравоохранения на плечи населения путем увеличения объема платных медицинских услуг. Это возможно только для 15-20% населения, у которых доходы составляют не менее 500 $ на одного члена семьи.

Как мы уже отмечали, завышенная оценка платежеспособности населения, особенно в условиях роста расходов в связи с реформой ЖКХ и монетизацией льгот, приводит к неправильному выводу о возможности снижения государственного финансирования и увеличению частных взносов на оплату медицинской помощи. При этом следует подчеркнуть, что с 2005 г. ставка  единого социального налога уменьшена до 26% с уменьшением отчислений в систему ОМС с 3,6 до 2,8%, что приведет к снижению финансирования здравоохранения ещё на 35 млрд руб. в год. 

4. Насколько недофинансировано наше здравоохранение?

В странах Восточной Европы, Эстонии и Литве в начале 90-х годов при переходе к рыночной экономике, в течение 2-3 лет, скачкообразно с 3 до 6% ВВП возросли расходы на здравоохранение. При этом в последующие 10 лет подушевое финансирование в абсолютных цифрах увеличилось в 2 раза. В результате показатели здоровья населения этих стран сохранились или улучшились.

В ниже представленной таблице приведена структура финансирования здравоохранения России, за 2003 год - фактическое, а на 2005 год - планируемое.

Таблица 2. Финансирование здравоохранения России, в млрд руб.

В 2003 г. в Российской Федерации общие затраты на здравоохранение составили около 570 млрд руб., или 4,2% ВВП.

Если принять финансирование здравоохранения сопоставимым с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2003 г. недофинансирование отрасли составило 230 млрд руб. (около 30% потребности), а в 2005 г. этот показатель увеличится до 260 млрд руб. (также около 30% потребности).

В условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения увеличение финансирование отрасли возможно только за счет Федерального бюджета. При этом 2005 г. расходы Федерального бюджета на здравоохранение должны были бы составлять не 82, а 340 млрд руб. В таком случае зарплату в здравоохранении можно приблизить к уровню оплаты труда в промышленности.

Сегодня Правительство, Депутаты Федерального Собрания, Министерство здравоохранения и социального развития, медицинская общественность и население России должны осознать, что без такого объема финансирования  здравоохранение будет продолжать деградировать, а здоровье нации - катастрофически ухудшаться. Необходимо в течение 2-3 лет увеличить финансирование здравоохранения минимум до 6% ВВП, также как это сделали страны Восточной Европы и Балтии в начале 90-х годов. Учитывая, что в течение многих лет отрасль существенно недофинансировалась, необходимо предусмотреть ещё больший объем средств на здравоохранение в Федеральном бюджете. Только при условии достаточного финансирования отрасли, реформа здравоохранения, включающая в себя реструктуризацию отрасли с внедрением рыночных механизмов, повышение эффективности управления и качества медицинской помощи, создание системы мотивации медицинских работников, и многое другое, будет успешной. Одновременно, в эти же сроки, надо поставить стратегическую цель – преодолеть отрицательную динамику показателей здоровья населения, а в течение последующих 5-7 лет достичь хотя бы значения показателей, которые были у нас в РСФСР в конце 80-х годов прошлого века.

Гузель  Улумбекова,

президент компании «Комплексный медицинский консалтинг» , генеральный директор   Издательского Дома  «ГЭОТАР-МЕД»

Андрей Ломакин,

 генеральный директор компании «Комплексный медицинский консалтинг», кандидат медицинских наук.