Стенозы гортани и шейного отдела трахеи
Гортань и трахея являются частью воздухопроводящих путей, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Сужение их просвета не только приводит к уменьшению аэрации легких в начальном периоде, но и при длительном кислородном голодании вызывает так называемую стенотическую болезнь (Б.Сагалович, 1963). Эта болезнь сопровождается вначале функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудка и почек, а при более длительном характере течения приводит к необратимым изменениям в этих органах. Кроме того, гортань является голосообразовательным органом, что делает проблему ее повреждения не только медицински значимой, но и социальной.
К стенозам гортани и трахеи могут привести как острые воспалительные заболевания дыхательных путей, так и обострение хронических, опухоли, травмы полых органов шеи различного происхождения (в т.ч. медицинского) и суицидальные попытки.
При таком многообразие причин имеется довольно простое разрешение дыхательной недостаточности - интубация гортани и трахеи, либо трахеотомия. Однако их выбор не является простым и однозначным. Если при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите у детей можно ограничиться назотрахеальной интубацией и лекарственными средствами, включая и кортикостероидные препараты, то к такой методике у взрослых следует относиться весьма осторожно, тем более при необходимости продленной интубации. В отличие от детей, где эта манипуляция может продолжаться многие сутки и даже недели, особенно при использовании современной технологии - орошения воздухопроводящих путей оксидом азота, у взрослых такое длительное пребывание интубационной трубки приводит к обязательному развитию хондроперихондрита гортани с последующим формированием рубцового стеноза вплоть до атрезии ее просвета. Поэтому у больных, находящихся в реанимационных отделениях и нуждающихся в респираторной поддержке, тем более при непрогнозируемой ее длительности, обычно производится трахеостомия через 3-5 дней назотрахеальной интубации.
Выполнение экстренной трахеостомии осуществляется у больных с очевидной травмой полых органов шеи (удушение, резано-рубленые раны, минно-взрывные повреждения, ожоги химическими или органическими жидкостями или паром), а также с закрытыми травмами, включая отрывы от подъязычной кости, либо разрывы самой гортани или трахеи. Естественно, выполнение трахеотомии больному, находящемуся на искусственной вентиляции, через уже имеющуюся интубационную трубку заметно упрощено, а в ряде случаев производится с использованием общей анестезии. Гораздо сложнее этой категории проводить вмешательство под местной анестезией, да еще в условиях усиливающейся дыхательной недостаточности и возможности кровотечения в нижние дыхательные пути. Применение для вскрытия трахеи специальных стилетов типа Шельдена в нашей стране широкого распространения не получило.
Поэтому на практике все операции выполняют обычными хирургическими скальпелями, хотя уже прошли клинические испытания циркониевые, ультразвуковые, лазерные, плазменные и радиохирургические инструменты. Имея личный опыт применения ультразвуковых инструментов с 1973 г., считаю, что повсеместное внедрение ультразвукового вскрытия просвета трахеи или гортани может сократить число умирающих от асфиксии пациентов. Дело в том, что низкочастотный ультразвук заметно уменьшает кровоточивость в зоне вмешательства, а за счет более легкого разделения и препарирования тканей сокращает и время самой операции.
Суть вмешательства состоит в том, что трахеотомию выполняют единым блоком с помощью ультразвукового скальпеля в лежачем положении больного с запрокинутой головой при плотной фиксации трахеи большим и указательным пальцами левой руки. Ультразвуковой скальпель во включенном состоянии генератора строго по средней линии вкалывают в кожу передней поверхности шеи и медленно, в течение 8-10 секунд продвигают сразу через все слои передней поверхности шеи с одновременным вскрытием просвета трахеи. Скальпель проводят в ткани пилящими движениями, с усилиями на инструмент примерно 80 г. Вместе со всеми тканями при необходимости пересекают перешеек щитовидной железы без заметного кровотечения из-за выраженного гемостатического эффекта ультразвукового воздействия. При возможных небольших кровотечениях в редких случаях время нахождения инструмента в ране может быть увеличено в 2-3 раза для улучшения гемостаза или ультразвуковой скальпель боковой поверхностью прижимают на несколько секунд к мелким кровоточащим сосудам. После проведения ультразвукового скальпеля в просвет трахеи его извлекают, края раны раздвигают с помощью носового зеркала с удлиненными браншами (инструмент Киллиана), после чего вводят трахеостомическую или интубационную трубку. Швы на края раны не накладывают. Лигирование сосудов, как правило, не проводят. Чаще всего применяется местная инфильтрационная анестезия 0,5-проц. раствором новокаина только в области разреза мягких тканей. В случаях, когда быстрота выполнения имеет решающее значение, трахеотомия проводится без анестезии, так как хирургический ультразвук обладает некоторыми аналгезирующими свойствами.
В последние годы предложена методика дилатационной трахеотомии. Она заключается в пункции трахеи и последующего межкольцевого расширения передней ее стенки по гибкому проводнику введенным дилататором, который в дальнейшем заменяется однопросветной трахеальной канюлей. Эта методика предполагает использование в плановой хирургии у больных, находящихся на искусственной вентиляции через оро-, назотрахеальную интубационную трубку. О возможности массивного кровотечения вследствие ранения щитовидной железы, повреждения задней мембранозной стенки трахеи с возможным образованием трахеопищеводной фистулы, лишь упоминается, хотя в реаниматологической практике это уже не казуистика. А о выпадении или закупорке просвета канюли при наличии окклюзионного процесса в вышележащих отделах трахеи и гортани даже не упоминается, хотя это осложнение не является редкостью. По нашему мнению, данная методика должна найти свое место лишь при наличии высококвалифицированного персонала, обеспеченного всеми видами эндоскопической техники (ригидные дыхательные эндоскопы и фиброскопы с обязательными инструментальными каналами, с помощью которых можно проводить чрескатетерную высокочастотную вентиляцию легких), а также при наличии анестезиолога в штате торакального отделения.
При значительных анатомических изменениях вследствие рубцов или опухолей, особенно вестибулярного и складкового отдела гортани, а также при выраженном тризме, травме позвоночника осуществить прямой осмотр гортани с помощью клинка ларингоскопа не представляется возможным, и поэтому приходится прибегать к интубации с помощью гибкого фиброэндоскопа, на который заранее надевается сама интубационная трубка. Введение интубационной трубки по пальцу вслепую либо при использовании дополнительного протектора, чаще всего толстой проволоки, не должно стать правилом!
Весьма сложный вопрос о характере респираторной поддержки у малолетних детей с воспалительным эпиглотиттом. Дело в том, что из-за резкого утолщения надгортанника осуществить осмотр голосовой щели не удается ни клинком ларингоскопа, ни даже с помощью фиброэндоскопа. Поэтому в этом случае возможно выполнение либо трахеотомии, либо трахеопункции с последующей высокочастотной вентиляцией (последняя предпочтительнее).
Трахеостомия у больных с опухолью гортани, на наш взгляд, предпочтительна высокая, ибо предполагает в ближайшее время радикальное хирургическое вмешательство - ларингэктомию. При выполнении последней обязательно формирование стойкой концевой трахеостомы. Поэтому при этой операции лучше включать в удаляемый сегмент дыхательной трубки и ранее наложенную трахеостому с переносом ее ниже в неизмененную часть трахеи. Этот прием заметно уменьшает риск послеоперационного воспаления, который может привести к рубцовому стенозу созданной трахеостомы.
Трахеостомию мы предпочитаем производить через срединный разрез кожи и створчатым рассечением передней стенки трахеи. С этой целью после отсепаровки передней стенки трахеи на уровне 3-4 колец трахеи вдоль ее боковых стенок прокалываем атравматичной иглой у нижнего края 3-го кольца. В дальнейшем концы нитей выкалываем через кожу наружу, где завязываем, после горизонтального и вертикального разрезов, стенки трахеи. Таким образом, получаются створки, фиксированные к краям кожного разреза. Дополнительно по средней линии накладываем по 1-2 шва с целью оформления стойкой трахеостомы. Для швов можно использовать синтетические рассасывающиеся нити типа викрила, дексона, либо нерассасывающиеся, типа пролен, мерзилен. Кетгут, шелк, капрон мы не применяем из-за достаточно выраженной воспалительной реакции тканей. Разрезы кожи чаще всего выполняем с помощью радионожа или обычного скальпеля, а препаровку тканей осуществляем ультразвуковыми инструментами.
В то же время при онкологических вмешательствах, а также при поперечной фаринготомии с последующими ларинготрахеопластическими вмешательствами предпочтение отдаем СО2-лазеру, поскольку кожные разрезы ультразвуковым скальпелем заживают хуже, чем при их выполнении лазером. Кстати, при ларингэктомии предпочитаем воротниковый разрез кожи, начинающийся на уровне подъязычной кости, идущий вдоль кивательной мышцы с одной стороны и захватывающей нижний край ранее наложенной трахеостомы и направляющийся кверху аналогично первоначальному. Отсепаровку этого лоскута также можно выполнить с помощью лазера. Задача - уменьшить кровопотерю и не проводить лигирования кожных и подкожных сосудов - может быть также достигнута использованием ультразвукового скальпеля или радионожа. Кровопотеря при типичной ларингэктомии не превышает 200 мл, что не требует переливания крови или ее компонентов. В трахеостому вводим трахеальную канюлю, имеющую конусную конфигурацию и сменную внутреннюю трубку. Из-за своей конусности (дистальный конец имеет меньший диаметр, чем проксимальный), возможно голосообразование при закрытии входного отверстия, так как воздух может проходить между стенками трубки и трахеи в гортань. Эта же конусность позволяет легко вводить повторно трубку после ее извлечения из трахеи, даже в сократившуюся трахеостому.
Ранее предложенный V.O.Вjork лоскутный способ создания отверстия в передней стенке трахеи может быть рекомендован лишь для временного (до 2-3 дней) трахеального канюленосительства. При более длительных сроках повторная фиксация лоскута сказывается несостоятельной и он западает в просвет трахеи, а в образованное окно - фенестру начинают пролабировать мягкие ткани, которые приводят к выраженному стенозу с формированием воронки на месте бывшей трахеостомы. При выполнении повторной трахеостомии через эту воронку врач попадает в зону, наиболее далекую от имеющегося щелевидного просвета в области мембранозной части, так как этот участок тканей представляет собой пирамиду, верхушка которой располагается у задней стенки трахеи, а создаваемый разрезом канал является перпендикуляром. Поэтому в случаях повторной трахеостомии, когда ранее последняя была выполнена по методике V.O.Вjork, следует искать просвет трахеи выше, и лишь увидев его через вскрытую переднюю стенку, необходимо ориентироваться по задней, вскрывая разрезом всех утолщенных тканей нижележащий отдел до неизмененной части передней стенки трахеи. Выполнять повторное вмешательство ниже уровня предыдущего вскрытия нецелесообразно, так как это приведет к формированию рубцового стеноза трахеи. При повторном вскрытии трахеи обязательно формирование стойкой трахеостомы путем сшивания краев кожи и разрезанных стенок отдельными узловыми швами из неадсорбирующих материалов.
У больных может быть не один уровень стеноза. Так, неоднократно наблюдали стеноз на уровне бывшей трахеостомы и ниже, на месте стояния раздувной манжетки интубационной или трахеостомической трубки. Кроме этого, последний стеноз трахеи, имея воспалительный генез, распространяется не только на внутренние стенки, но и затрагивает наружную поверхность, то есть имеет муфтообразный вид, причем эта муфта может быть весьма ригидной. Поэтому рассечение трахеи по передней стенке не всегда приводит к свободному проведению интубационной или трахеотомической трубки через этот суженный участок. Насильственное расширение с помощью расширителя Труссо либо зеркалом Киллиана может вызвать разрыв задней стенки. А последняя интимно спаяна с пищеводом, поэтому можно ожидать и разрыва последнего. Проводимое в спешке вмешательство предрасполагает к этому осложнению.
Всегда сложно решается вопрос о трахеотомии у больных с закрытыми травмами полых органов шеи. Причинами таких травм являются транспортные - наезд на трос шеей у мотоциклистов, удар о руль. В этих случаях следует различать три уровня повреждений: разрыв щитоподъязычной мембраны, отрыв гортани от трахеи и разрыв самой трахеи. В первом случае происходит расхождение в силу тяжести трахеобронхиального дерева подъязычной кости и самой гортани с возможным отрывом надгортанника. Обязательно нарушается акт глотания, а в результате кровотечения и смещения мягких тканей возникают и дыхательные расстройства. При отрыве гортани от трахеи последняя смещается книзу, а гортань подтягивается к подъязычной кости. При этом из-за повреждения возвратных нервов возникает двусторонний паралич гортани, ведущий к асфиксии. При разрыве трахеи также наблюдается этот механизм обструкции дыхания, но возможна и травма стенок пищевода. Кроме этого, при расхождении оторванных концов трахеи мягкие ткани, также смещаясь, производят дополнительную закупорку нижележащего отдела трахеи. Этому способствует и возникшая при кашле эмфизема мягких тканей шеи, которая создает хирургу дополнительные трудности, мешающие находить пальпаторно имеющиеся анатомические ориентиры (выемку щитовидного хряща, коническую связку или бугорок на перстневидном хряще). Поэтому при оказании неотложной помощи хирург должен проводить срединный разрез кожи, не ограничиваясь обычной длиной при плановой трахеостомии. Сопоставление разошедшихся частей гортани, трахеи и ларинготрахеопексию следует проводить лишь при полной адекватности дыхания и остановленном кровотечении с нормальными показателями гемодинамики.
Пексию подъязычной кости к гортани следует выполнять толстыми синтетическими нитями или ауто- или аллогенной полосками из широкой фасции бедра. Ларинготрахеопексию или трахеопексию можно производить синтетическими рассасывающимися нитями. Дополнительными приемами удержания линии швов от прорезывания являются фиксация шеи воротником Шанца, а также приведением головы к грудине. Основным принципом при закрытом повреждении является перевод его в "открытое". Поэтому принципиальным является бережное отношение к тканям, особенно к хрящам гортани, что следует делать весьма прецизионно.
К медицинской травме относят стенозы гортани и трахеи, возникшие в результате действий медицинских работников. К ним в первую очередь следует отнести параличи гортани, возникшие в результате струмэктомии, а также других вмешательств на шее и органах грудной клетки, включая не только операции, но и фиброэндоскопические исследования, проведение лучевой терапии.
В случае двустороннего паралича гортани, возникшего в процессе хирургического вмешательства, надо продолжить вентиляцию через интубационную трубку, либо срочно заинтубировать больного. В процессе последующего динамического наблюдения и продолжающейся восстановительно-реабилитационной этиопатогенетической терапии следует решать вопрос о необходимости трахеостомии. Дело в том, что при наличии одностороннего паралича восстановительно-реконструктивные вмешательства на гортани нецелесообразны. А вопрос о возможности восстановления функции возвратного нерва можно решать лишь после 4-6-месячного лечения и наблюдения. Ранний перевод больного на дыхание через трахеотомическую трубку ведет к дезадаптации у пациентов сложного механизма регулирования нейромышечного аппарата гортани, способствуя выработке иждивенческого поведения: не надо выполнять работу дыхательным мышцам, что приводит к их детренированности в дальнейшем и нарушению механизма дыхания. Кроме этого, отсутствие активных движений в черпало-перстневидных сочленениях ведет к их тугоподвижности и даже к анкилозу, что препятствует восстановлению или нормализации дыхания через голосовую щель. Если подвижность голосовых складок не восстанавливается, а площадь голосовой щели не имеет тенденции к расширению, показана хирургическая коррекция. Последняя может быть осуществлена различными способами. Наиболее радикальный - ларинготрахеопластика с одновременной редрессацией печатки и дуги перстневидного хряща. Менее радикальные и даже изящные вмешательства - эндоларингеальные с использованием микроскопа и микрохирургического инструментария имеют более ограниченное распространение. Еще менее востребованными являются операции с наружным подходом без вскрытия просвета гортани с надеждой на мионеврозационный эффект за счет вшивания лоскута одной из шейных мышц в голосовую парализованную складку через созданное окно в пластинке щитовидного хряща. Обычно даже при выполнении таких вмешательств у нетрахеотомированных пациентов приходится прибегать к созданию превентивной трахеостомы. Поскольку чаще всего эти вмешательства выполняются у женщин после струмэктомии, то явления имеющейся тиреоидной недостаточности в послеоперационном периоде могут спровоцировать дополнительный реактивный отек в различных отделах гортани, ведущий к усилению уже имеющегося стеноза, и это несмотря на обычно заранее увеличенную дозу тиреотропного гормона. Выжигание лазером голосовой складки, либо даже и черпаловидного хряща весьма часто заканчивается послеоперационным рубцеванием, ведущим к рецидиву стеноза.
Малое количество лазерных установок в ЛПУ пока не привело к нарастанию больных с этими формами стеноза гортани, хотя число таких пациентов, имеющих паралитическую этиологию, заболевания, не уменьшается.
При наружных повреждениях органов шеи чаще всего встречаются колото-резаные, огнестрельные или минно-взрывные ранения. В этих случаях трахеотомия чаще всего носит превентивный характер из-за возможных реактивных посттравматических осложнений. Выполнив ее по предлагаемой нами методике, в случае отсутствия необходимости продолжения канюленосительства, удаление трахеальной трубки проводим по так называемой отсроченной методике. Для этого производим смену канюли на меньший размер на срок 2-3 дня, затем повторяем эту процедуру, доведя диаметр трубки до минимального - трубки для новорожденных. При этом обязательно закрываем отверстие в канюле пробкой, либо заклеиваем лейкопластырем. Это делается для увеличения дыхательной нагрузки на детренированый механизм акта дыхания. Кроме того, предлагаем больному комплекс дыхательных упражнений, включающих выполнение резкого короткого по времени вдоха и более длительного, полного выдоха. Такие упражнения нужно многократно повторять в течение суток. Необходимо также заставлять больного читать вслух вначале по 5 минут в каждый час, прибавляя по 1 минуте ежедневно и надувать резиновые игрушки, делая короткий, резкий, быстрый вдох и длительный выдох. Результаты своих действий больной должен записывать в контрольный блокнот. Такой самоконтроль и явные положительные сдвиги помогают при реабилитации дыхания без трахеальной канюли.
Необходимость в повторной трахеостомии возникает у больных в результате продолженного роста или рецидива новообразования гортани или трахеи и, нередко, в процессе лучевой терапии. В этих случаях всегда следует предполагать при выполнении трахеостомии наличие повышенной кровоточивости в операционной ране. Поэтому следует принять все меры к ее уменьшению. Это достигается использованием хирургических инструментов (плазменный скальпель, лазер, низкочастотный ультразвук, радионож), а также лекарственными средствами, усиливающими местный кровоостанавливающий эффект (дицинон, адроксон и т.п.). Следует стремиться к формированию стойкой трахеостомы, для чего кожный разрез нужно выполнять Х-образно с целью формирования двух треугольных кожных лоскутов, верхушки которых вшиваются в верхний и нижний край срединного разреза передней стенки трахеи. Это приводит к формированию эллипсовидной трахеальной фенестре при дополнительном сшивании отдельными швами краев кожи и трахеальных стенок. Вырезание окна в стенке трахеи, на наш взгляд, нецелесообразно. Вставление трахеальной канюли "внатяг" после операции чаще всего приводит к подкожной и даже подслизистой или интерстициальной эмфиземе, весьма опасной своими последствиями. То, что кашель в послеоперационном периоде при наличии инородного тела, каковым является трахеальная канюля, должен быть у всех больных, не оспаривается. Поэтому возможность нипельного проникновения воздуха при бесшовном оформлении трахеостомы всегда возможна.
Мы отказались от ригидных пластмассовых и тем более металлических трубок, наличие которых весьма часто (от 3% до 6% случаев по М.Перельману, 1972) приводит к аррозивному, чаще всего смертельному, кровотечению. Главными профилактическими мероприятиями для предупреждения этих осложнений следует считать динамический фиброэндоскопический осмотр через трахеальную канюлю, а при ее смене и через трахеостому. Фиброэндоскопия в сочетании с рентгенологическими полипозиционными исследованиями, особенно выполняемыми с помощью современных томографов (компьютерные, магнитно-резонансные, спиральные) позволяют практически со 100-процентной уверенностью устанавливать локализацию повреждений гортани и трахеи, их протяженность, связь с другими органами. При вовремя выполненных и квалифицированно верифицированных данных этих исследований в сочетании с данными анамнеза возможна правильно выбранная тактика восстановительного лечения.
Однако даже ювелирно выполненное хирургическое вмешательство не всегда оказывается адекватным. Дело в том, что после ларинготрахеопластических вмешательств со вскрытием просвета гортани и трахеи необходимо рациональное протезирование, направленное на сохранение созданного просвета этих органов. Наиболее универсальным устройством для этих целей является силиконовая Т-образная трубка, диаметр и длина концов которой подбираются индивидуально для каждого пациента. Неправильно смоделированная трубка сама может вызвать пролежень либо травмировать стенки гортани и трахеи с последующими воспалительными осложнениями, самым грозным из которых является кровотечение из дистальных отделов трахеи. В дальнейшем пролиферативные изменения в месте травмы заканчиваются образованием рубцов, деформаций и стеноза гортани, вплоть до атрезии ее просвета. Таким образом, ликвидировав стеноз на одном уровне, можно получить его в других местах. Для профилактики этого возможного осложнения необходим эндоскопический контроль не менее 1 раза в день на протяжении 7-10 дней и в дальнейшем еженедельно. В случае выявления реактивных проявлений, связанных с канюленосительством, следует изменить взаимоотношение концов трубки, укорачивая или удлиняя их. Для лечения этих воспалительно-реактивных повреждений следует использовать комплекс лечебных и физиотерапевтических мер. Они включают назначение системной и местной антибиотикотерапии, кортикостероидов, ингаляций, баро- и оксидазотной терапии.
Формирование ларинготрахеального просвета проводится не менее 4 месяцев с введенной Т-образной трубкой. Больной находится в ЛОР-стационаре в пределах 3 недель, а остальное время наблюдается амбулаторно. Естественно, что пациент обучается смене и туалету Т-образной трубки, так как поликлинические врачи весьма часто видят эту конструкцию впервые и не обладают необходимыми навыками обращения с ней. При отсутствии Т-образных трубок возможно использование предложенной еще в 1972 г. А.Юниной конструкции - валик-тампон, фиксированный нитями к трахеальной канюле. Валик изготавливается в процессе операции из перчаточной резины, в палец которой вкладывается либо поролоновая губка, либо скрученная марлевая салфетка, конец пальца завязывается, а концы нити фиксируются к трахеальной канюле. Дополнительно для страховки валик прошивают крепкой шелковой нитью чуть выше первоначальной и концы этой нити также фиксируют к трубке. Э.Цветков (1990) предложил вместо такого мягко-эластичного тампона делать протектор из запаянного отрезка термопластичной интубационной трубки. Один конец, которой будет находиться в полости гортани, автор запаивает и округляет для уменьшения возможности травматизации, а другой с помощью резиновой муфты и полимерных нитей прикрепляет к трахеальной канюле. Недостатком этого протектора является необходимость его удаления или смены с помощью прямой ларингоскопии, что чаще всего, особенно у детей, приходится делать под наркозом.
Различные надувные обтураторы, наливные баллоны из латексной резины, фиксируемые к трахеальным канюлям, не позволяют самому больному менять их в случае необходимости, что делает эти конструкции нежизнеспособными. Поэтому использование Т-образной трубки является оптимальным. Данная конструкция позволяет больным иметь голос и речь. Эта трубка может с успехом применяться у пациентов с экспиратозным стенозом трахеи, либо при маляции ее стенок, поскольку она достаточно ригидна и гибка одновременно. Операции по устранению данной патологии трахеи весьма сложны и часто неэффективны, особенно при протяженном поражении трахеи.
Решение же всех проблем, связанных с лечением больных со стенозами трахеи за счет резекции суженного отрезка с прямым циркулярным анастомозом, не всегда возможно. И если наличие опухоли настоятельно диктует циркулярную резекцию, то при рубцововоспалительной инфильтрации резекция с адекватным положительным результатом, особенно шейного отдела трахеи, встречает наше активное неприятие. Тем более нельзя согласиться с некоторыми торакальными хирургами, предлагающими даже при этом частичную резекцию хрящей гортани. Аллопластическое замещение удаленных сегментов в настоящее время не рассматривается вследствие отсутствия биологически совместимых материалов. Предложенные эндопротезы без наличия трахеостомы могут привести к окклюзии дыхательного пути из-за своей дислокации, обтурации и прочих осложнений, наиболее частыми из которых являются избыточные грануляции (В.Паршин, 2003; А.Овчинников, 2004, и др.). По этой причине эндоскопическое восстановление суженного просвета трахеи возможно лишь с паллиативной целью, а радикальным методом, по мнению М.Перельмана, В.Харченко и многих других, является циркулярная резекция с прямым анастамозом. Если бы вмешательство не сопровождалось значительным натяжением, прорезыванием и даже расхождением концов трахеи с полной атрезией просвета по протяжению, что мы наблюдали у 23 больных, перенесших эту операцию, наше мнение о ней было бы менее настороженным. Возможность освободить этих пациентов от пожизненного канюленосительства появилась лишь после многомесячного и многоэтапного лечения.
Помимо традиционной ларинготрахеопластики основной задачей являлось закрытие обширного дефекта стенок гортани и трахеи. Основным покровным материалом при этом является кожа, прилежащая к краям дефекта. Путем выкраивания и поворота сдублированных языкообразных лоскутов, фиксированных к боковым краям дефекта с обеих сторон, образовывались мягкотканые стенки, в которые через несколько месяцев имплантировали смоделированные аллогенные, реже аутогенные реберные хрящи. Из них делали каркасы ладьевидной формы, а для лучшей фиксации прорастающими мягкими тканями их предварительно перфорировали иглой для спинно-мозговой пункции. Нескольким больным боковые стенки создавали имплантацией собственных удаленных нижних носовых раковин. Данный пластический материал содержит кость и покрывающую ее слизистую оболочку, которая, естественно предпочтительнее кожной, имеющей дериваты (сальные железы, волосы и т.д.), которые могут снижать эффект пластики за счет роста волос внутрь создаваемого просвета и производить неприятный запах при дыхании за счет с трудом откашливаемых корок. Созданное из кожи и хрящей ложе необходимо закрыть спереди. Для этого снова используются кожные лоскуты. Часто возникают проблемы нехватки кожи вблизи этого дефекта и приходится формировать лоскуты в других анатомических зонах. В 18 случаях нам пришлось формировать филатовский стебель в нашей модификации. Она коснулась главного - разрезов, которые выполняются в виде двух дугообразных ломаных линий, обычно пилообразных с высотой зубцов не более 1 см. При сшивании краев ленты в стебель зубцы входят в углубления противоположной стороны, тем самым увеличивается как сам стебель, так и зона соприкосновения кожных краев, то есть васкуляризация. В силу дугообразности происходит провисание самого стебля, и его линия швов не совпадает со швами материнского ложа. После созревания стебля проводится его миграция через кисть и на шею. Одной больной, имевшей дефект трахеи в 10 см, было сформировано в процессе восстановительного лечения два таких стебля.
Для устранения дефекта передней стенки гортани и трахеи создаем "лоскут-сэндвич", в который включены кожа шеи, имплантированная на 4 месяца перфорированная пластинка реберного хряща и аутослизистая оболочка, взятая в виде свободного лоскута и по величине соответствующая размерам хрящевого имплантата. Этот лоскут слизистой оболочки выкраивается с внутренней поверхности щеки и фиксируется по краям тонкими кетгутовыми нитями к образованной вокруг хрящевого имплантата капсуле. Через 20-22 дня уже готовый лоскут переносится на питающей ножке к расслоенным краям дефекта передней стенки трахеи. Осложнений, связанных с формированием такого лоскута, не наблюдалось. Редко можно применить аутолоскут из перегородки носа. Этот лоскут лимитирован своими размерами, однако сразу имеет уже фиксированные друг к другу слизистую оболочку и хрящ, что ускоряет формирование сложного трансплантата до трех недель. В то же время при нехватке удобных участков кожи возможно образование таких лоскутов с противоположных сторон от ларинготрахеостомы.
Кроме того, в качестве опорной ткани мы используем хрящи носовой перегородки, удаляемые у других больных. Они являются хорошим пластическим материалом. В.Горбунов (1999) с этой целью широко использует трупные скелетизированные хрящи гортани, считая их уже заранее моделированными. В качестве второго слоя (опорная ткань) при пластике обширного дефекта переднебоковых стенок нами использовался и костно-мышечный лоскут из половины подъязычной кости и прикрепляющихся к ней мышц с поворотом этого сложного трансплантата на 90о. В.Паршиным (2003) предложен реваскуляризованный кожно-костный аутотрансплантат, формируемый из кортикального слоя лучевой кости вместе с резецированным участком a.radialis и комитантных вен. Эти сосуды анастомозируют, проводя их через подкожный туннель, с лицевыми артериями и венами с помощью микрососудистой техники наложения швов. Естественно, что сложность данного метода значительно превышает описанные нами ранее, что делает распространение методики проблематичной.
Однако столь длительные реабилитационные мероприятия благоприятно сказались на наших пациентах, у трех из них лечение было начато в возрасте до 10 лет, а большинство больных не достигли еще 20-летнего возраста. И это при прогнозе не иметь голоса, речи и дыхания через естественные пути всю оставшуюся жизнь!
Две из наших 10-тилетних пациенток превратились в молодых женщин, сумевших родить трех и четырех детей.
В целом проблема рубцовых стенозов гортани и трахеи до сих пор не может считаться разрешенной, но методы их лечения постоянно совершенствуются.
Владимир ЗЕНГЕР, руководитель ЛОР-клиники Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, профессор.