Ошибку пора исправить
Недавно в Москве проходила Международная научно-практическая конференция "Пожилой больной. Качество жизни". Научная программа конференции включала множество вопросов: гериатрические аспекты кардиологии, гастроэнтерологии, ревматологии, урологии, хирургии, офтальмологии и так далее. На одной из секций речь шла об остеоартрозе, его терапии и хирургических аспектах лечения. К сожалению, заседание этой секции собрало не так много участников. Причина в том, что врачи недооценивают это тяжелое заболевание. Куда серьезнее представляются им проблемы, связанные с лечением органов пищеварения или кровообращения у пожилых больных...
А ведь по статистике на долю остеоартроза приходится до 80% всей суставной патологии и от 50 до 75% всех ревматических болезней. Убытки, связанные с лечением таких пациентов, растут постоянно, и в последние годы составляют до 2,5% валового национального дохода развитых стран.
О рациональном лечении больных с остеоартрозом, и в первую очередь крупных суставов, коксартрозом и гонартрозом как наиболее частой и сложной ортопедической патологии, а также о проблемах организационного характера, которые во многом мешают такому рациональному лечению, мы беседуем с заведующим ортопедическим отделением госпиталя для ветеранов войн № 2 Москвы, врачом-ортопедом высшей категории с более чем 40-летним стажем работы, кандидатом медицинских наук Авениром НАДЕЕВЫМ.
- На сегодняшний день налицо полная несостоятельность здравоохранения в оказании помощи ортопедическим пациентам на амбулаторном этапе. Допущенная в прошлом грубейшая ошибка по исключению из штатного расписания поликлиник ортопеда привела к тому, что ортопедических больных, в том числе и с остеоартрозом, до сих пор лечат хирурги, ревматологи, терапевты, неврологи. Не обладая ортопедическими знаниями, эти специалисты не могут оказать действенной помощи больным с коксартрозами и гонартрозами, зачастую переводя заболевание в запущенное состояние, продолжая десятилетиями применять неэффективные, консервативные методы. В результате большинство пациентов с коксартрозом и гонартрозом лишены общения с ортопедом и продолжают лечиться в поликлиниках у врачей других специальностей. Ортопеды в России наблюдают обычно запущенные формы артрозов, когда уже и оперативное лечение малоэффективно. Все это связано с тем, что на амбулаторном приеме, где получают лечение большинство наших пациентов, не было и нет ортопеда.
Некому поднимать эту службу, некому требовать, бить в колокола. Да, сейчас наше здравоохранение идет по пути создания крупных лечебно-диагностических центров, в состав которых вводятся ортопеды. Это, конечно, хорошо, но для такого огромного мегаполиса, как Москва, все равно недостаточно. Проблема в том, что ортопедический больной должен постоянно наблюдаться у специалиста. Ну придет пациент один раз к ортопеду центра, здесь поставят ему диагноз, скажут, как лечиться. А куда деваться нашему больному через месяц, через два, через полгода? Он ведь не сможет постоянно ходить в этот центр! Да и передвигаться ему трудно, у человека больные ноги. Службу ортопедическую нужно обязательно приближать к населению, так как в каждой поликлинике должен быть ортопед. Ведь более 20% обращающихся за помощью больных составляют пациенты с ортопедическими болезнями. Данная ситуация недооценивается не просто годами, а десятилетиями!
- Авенир Анатольевич, мне приходилось слышать ваши выступления на самых разных конференциях и конгрессах. Вы постоянно говорите о том, что, например, остеоартроз - заболевание исключительно ортопедическое, хотя ревматологи утверждают обратное...
- И совершенно необоснованно! Воспитано уже не одно поколение терапевтов и ревматологов, которые упорно считают остеоартроз заболеванием своей специальности. Более того, создано мировоззрение о консервативном лечении всех артрозов мелких и крупных суставов без учета своеобразной функции крупных суставов нижних конечностей. Появились специалисты - артрологи, а также целая наука - артрология, разрабатывающая одну и ту же технологию лечения артроза вот уже на протяжении полувека - воздействием различных препаратов на дегенеративно-дистрофический процесс.
Все научные исследования, начиная с открытия в 1963 г. первого нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) индометацина и более 20 лет назад первого представителя хондопротекторов - структума, заключаются, как правило, в изучении их лечебного действия на воспалительный и деструктивный компоненты артроза. Во всех исследованиях отмечается положительный результат лечения препаратами НПВП и хондопротекторами, однако не указываются отдаленные результаты лечения, а это является основным показателем их эффективности и критерием истины. Ортопеды, да и сами больные, хорошо знают, что результаты медикаментозного лечения остеоартроза неутешительны. Он прогрессирует.
Безусловно, сами по себе исследования новых препаратов очень нужны, и в этом направлении достигнуты определенные успехи. НПВП и хондопротекторы необходимы для многих пациентов с остеоартрозами мелких суставов, для тех, кто отказывается от оперативного лечения или имеет противопоказания к нему. Все эти лечебные средства нужны и самим ортопедам и применяются в послеоперационном периоде как вспомогательное медикаментозное лечение с противовоспалительной и хондопротекторной целью. Поэтому, конечно, научные работы ревматологов и артрологов нельзя назвать тупиковыми.
Тем не менее, работая в ортопедической клинике с пациентами пожилого и старческого возраста, мы видим что применяемое на протяжении 5, 10 или 15 лет, не приносит облегчения больным, а, наоборот, ведет к запущенности артроза, и ортопеды вынуждены применять крайние меры - эндопротезирование суставов. В наше время подобные операции доступны не каждому пациенту. Своевременная встреча с ортопедом позволила бы избежать крайних мер.
Увлечение длительным медикаментозным лечением остеоартрозов, особенно крупных суставов, не оправдано! Такие больные должны своевременно консультироваться ортопедами. Во всем мире это - закон для врачей. В противном случае напрасно тратятся на лечение годы жизни больного, государственные и личные деньги, вводятся в заблуждение пациенты. А истина заключается в оперативном лечении остеоартроза.
- Получается, что врач вводит в заблуждение не только больных, но и самого себя?
- Вероятно, подобное заблуждение невольное. Суть его сводится к недооценке истинной причины, то есть этиологии артроза крупных суставов. Думаю, что как отечественная, так и зарубежная ревматологическая наука, взявшая на себя роль изучения и лечения артрозов, грешит этим. Многие доступные нам классификации остеоартрозов построены без учета этиологии. Даже в последней крупной монографии украинских авторов - ревматологов В.Коваленко и О.Борткевича "Остеоартроз" отсутствует раздел этиологии. В ней, как и в других аналогичных работах, подробно описывается патогенез, суть биохимических изменений в артрозном суставе, воздействие на них НПВП и хондопротекторов. Только нет рассуждений о первопричине артроза и нет отдаленных результатов лечения, не прослежена судьба пациентов на протяжении нескольких лет. Создается впечатление, что все об этом умалчивают.
Отдавая, тем не менее, должное авторам монографии и подтверждая тезис о решающей роли ортопеда в лечении остеоартроза, полезно привести краткую выдержку из этой книги: "Врач терапевтического профиля должен помнить, что каждый больной с остеоартрозом, независимо от стадии заболевания, должен быть проконсультирован ортопедом, который решает вопрос о необходимости и объеме хирургического вмешательства. Рекомендации хирурга-ортопеда следует обязательно учитывать". К великому сожалению, это делается крайне редко.
Литературные данные и наши исследования показывают, что основная, самая частая причина коксартроза и гонартроза - дисплазия (до 87-90%), то есть нарушение нормальной анатомической формы суставообразующих концов костей и других тканей сустава с извращением биомеханики и перегрузкой заинтересованных участков сустава.
При дисплазии тазобедренного сустава могут быть недоразвитие элементов вертлужной впадины, неправильная ее ориентация к саггитальной и фронтальной плоскостям, измененные шеечно-диафизарный угол бедра и отклонение шейки бедра. Как следствие - децентрация головки относительно впадины, дефицит покрытия головки крышей впадины и перегрузка нагружаемых зон.
В коленном суставе также присутствует комбинация нарушения анатомии: разной степени гипоплазия мыщелков бедра и скошенность суставных площадок большеберцовой кости, которые ведут к фронтальным деформациям в коленном суставе. Появление фронтальных деформаций с перегрузкой соответствующих отделов сустава является первопричиной артроза. Возникает закономерный вопрос: почему у одних больных артроз начинается уже в молодом возрасте, у других - в 50 лет, у третьих - в 80?
Величина дисплазии определяет степень перегрузки и время наступления импичменд-синдрома. При незначительных нарушениях анатомической формы суставных концов костей износ хрящевого покрытия может длительно компенсироваться его физиологическим восстановлением. Но наступает момент (проходят годы, постепенно увеличивается бытовая и производственная нагрузка, увеличивается вес больного и так далее), когда эта гармония нарушается, процесс воссоздания начинает отставать от разрушения, и у одних людей первые признаки, а затем манифестация клиники артроза появляются в 50-60, у других - в 80 лет. При более выраженной дисплазии и значительном перегрузочном компоненте остеоартроз может начаться раньше, и в 40, и даже в 20 лет.
Этиологически остеоартроз всегда вторичен, поскольку имеется какая-то первопричина. И задача специалиста - найти ее. При посттравматических артрозах имеют место инконгруэнтность суставной поверхности, резкая перегрузка, ишемия отдельных зон, при постартрических - изменения хрящевого покрытия воспалительного происхождения, различные обменные и специфические нарушения при других артрозах.
- А по какому принципу должна строиться классификация артрозов?
- Прежде всего, по этиологическому принципу, а не по локализации процесса, что преобладает в классификациях ревматологов. Врач просто не разберется в первопричине заболевания, и лечение может быть неадекватным.
Мы предлагаем этиологический вариант классификации остеоартрозов, которые делим по частоте распространенности на диспластические, посттравматические, постишемические и постартритические. Последние подразделяются на ревматоидные - ревматические, инфекционные специфические и неспецифические, неинфекционные и редкие формы. Идиопатический артроз нами пока не вычеркнут и занимает последнее место, но, считаем, что при современных диагностических возможностях он изживает себя.
Поскольку все остеоартрозы вторичные, лечебные мероприятия должны быть направлены на первопричину. Операции подлежат больные с диспластическими, посттравматическими, постишемическими остеоартрозами, где нарушена анатомия, конгруэнтность, имеются признаки остеонекроза. Также подлежат операции и больные с постартритическими стадиями III-IV степени, особенно когда поражены суставы нижних конечностей.
Ортопедическая наука в настоящее время, как и в старые времена, располагает большим арсеналом оперативных методов. Что касается, например, коксартроза, то сейчас методом выбора в его лечении является тотальное эндопротезирование. Эта локализация остеоартроза лечится только оперативно, за исключением начальной стадии.
- Насколько мне известно, все-таки что-то сдвигается с места. Так решением коллегии Департамента здравоохранения Москвы взят, наконец, курс на обеспечение поликлиник города ортопедами...
- Да, но программа весьма долгосрочная и трудная, и, по нашему мнению, в ее воплощении в жизнь должны обязательно принять участие федеральные структуры, так как основная задача в том, чтобы эта хорошая идея не ушла в песок.
Что мы предлагаем? В настоящее время можно без материальных затрат подготовить всех хирургов поликлиник по амбулаторной ортопедии, тем более что на приемах у хирургов до 80% больных ортопедического профиля, то есть фактически поликлинические хирурги уже являются амбулаторными ортопедами, только без специальных ортопедических знаний. В этой связи мы считаем, что уже сейчас необходимо провести кадровую реорганизацию. На наш взгляд, в любой поликлинике достаточно иметь одну ставку хирурга или даже полставки, потому что чисто хирургическая патология занимает от 20 до 30% всех обращений к хирургу. Остальные больные - исключительно ортопедические. На основании этого и во исполнение приказа Департамента здравоохранения Москвы многих хирургов поликлиник следует переквалифицировать в ортопедов, как это и было сделано нами в прошлом году. Сначала мы обучили ортопедической патологии крупных суставов всех хирургов поликлиник Юго-Восточного округа столицы, а первая группа из пяти хирургов прошла переквалификацию и сертификационный трехмесячный цикл на кафедре травматологии и ортопедии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова по специальности "ортопедия-травматология". Эти ортопеды пока будут работать в головных поликлиниках и станут первым консультативным звеном для других врачей, но основная цель - обеспечить ортопедами все поликлиники.
С марта текущего года для всех хирургов начинаются двухнедельные курсы по амбулаторной ортопедии. В ряде случаев обучение возможно без отрыва от производства.
Словом, необходима серьезная разъяснительная работа с хирургами, что позволит без дополнительного поиска людей во многом разрешить кадровую проблему своими силами. И ортопедические больные смогут, наконец, получать квалифицированную ортопедическую помощь. В столице можно кардинально улучшить ситуацию с ранней диагностикой, адекватным современным амбулаторным и стационарным лечением пациентов с ортопедической патологией.
Беседу вела Татьяна КУЗИВ,
корр. "МГ".