Долгое эхо трагедии
С каждым годом в мире возрастает число стихийных бедствий, естественных и антропогенных катастроф, аварий, военных конфликтов. Все они отличаются сверхэкстремальным воздействием на психическую сферу человека и вызывают множество психических расстройств. Радиационные аварии - новый вид стресса, который возник в последние десятилетия прошлого века. И наиболее значимым событием масштаба катастрофы явилась авария, произошедшая на Чернобыльской атомной электростанции 20 лет назад.
О нарушениях психического здоровья людей, пострадавших при трагических событиях на ЧАЭС, характере влияния радиационной аварии на клинику психических нарушений, о связи болезненного состояния человека с участием в ликвидации последствий катастрофы мы беседуем с руководителем отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах НЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского профессором Галиной РУМЯНЦЕВОЙ.
- Катастрофа, какая бы она не была, - а чернобыльская не исключение, особенно для людей, проживающих на загрязненной территории или принимавших участие в ликвидации последствий, - это всегда стресс. Его действия могут проявиться в разных направлениях. Прошло 20 лет, а ликвидаторы в большинстве своем так и остались неадаптированными к жизни. Никто не задумывался над тем, что чернобыльская катастрофа выбросила из их жизни годы и годы. Представьте, что человеку было, скажем, 28 лет, он приехал с искренним желанием и энтузиазмом помочь, а после возвращения с аварийных работ у него начались болезни. Сначала одна, две, потом четыре, пять, потом развивается сосудистое заболевание головного мозга, либо появляются другие недуги. Причем сосудистые заболевания сопровождаются массивными нарушениями трудоспособности, которые по своей степени тяжести заметно отличаются от нарушений у обычных больных, посещающих поликлиники. Но радиологи утверждают совсем другое! Оказывается, они "доказали", что не существует никаких последствий пребывания в зоне, и в перечне болезней, связанных с чернобыльской бедой, указывают только лучевую болезнь и онкологию. Подумаешь, стресс! Он может возникнуть в любой ситуации. Если следовать их логике, это был маленький пожар на атомной станции...
Кстати, в свое время существовал закон, утвердивший довольно широкий список заболеваний, связанных с трагедией на ЧАЭС. Но потом, видимо, решили, что их слишком много, и появился перечень, в котором теперь доминируют (как и утверждали радиологи) только лучевая болезнь и онкологические заболевания. А человек не может понять, почему же его болезнь не связана с ликвидацией последствий катастрофы? Ведь он был в Чернобыле, подвергался невидимой опасности, и он болен! К тому же ликвидаторы видят, что схожая симптоматика проявляется и у многих других: нарушения памяти и способности усваивать новое, непереносимость нагрузок; появляются пароксизмальные расстройства (припадки), идет нарастание депрессивных симптомов, апатии, снижение работоспособности.
- Галина Михайловна, в ваших исследованиях отмечается, что в радиационных катастрофах человек столкнулся с новой, непривычной для себя формой стресса, который затрудняет формирование защитных механизмов приспособительного поведения. Человеку очень трудно совладеть с ситуацией...
- Стрессовое воздействие такого рода достаточно неоднородно. Оно включает два основных фактора. Один из них - биологическое воздействие радиации, влияющее не только на здоровье вовлеченных в катастрофу людей, но и через эмбриотоксические и генетические эффекты на здоровье последующих поколений. В качестве второго фактора мы выделяем психологический стресс сложной структуры, который характеризуется отсутствием сенсорного восприятия опасности радиационного воздействия, ожиданием отсроченных эффектов для здоровья в будущем или у будущих поколений, а также особым представлением человека о безусловной патогенности ионизирующей радиации, которая закрепилась в сознании людей после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки.
Безусловно, наиболее опасными для здоровья вовлеченного населения являются биологические (соматические) последствия воздействия радиации, а это определяется количеством оказавшихся в среде радиоактивных веществ. После такой радиационной аварии, которая произошла на ЧАЭС, большинство жителей прилегающих территорий оказались под влиянием так называемых малых доз радиации. Но это понятие очень неоднозначно, и критерии его пока определены недостаточно четко: от доз, не вызывающих лучевую болезнь, до таких доз, которые на порядок выше природного радиационного фона. Тем самым специалисты, не имея единства во взглядах и обосновывая свои выводы о ничтожности радиационного воздействия, уже дают повод для тревоги большинству населения, пострадавшего при радиационной аварии.
В целом выделяют две противоположные концепции действия малых доз: негативную и стимулирующую. Последователи первой концепции высказывают мнение о патогенном влиянии радиации на любом дозовом уровне. Такой же точки зрения придерживается, кстати, и МАГАТЭ. Другие исследователи полагают, что малые дозы обладают стимулирующим действием. Спорным является и вопрос о радиочувствительности мозговой ткани. Высокодифференцированные клетки головного мозга относятся к радиорезистентным, но порог этой резистентности постоянно меняется.
Одно время появились данные о том, что нейроны реагируют даже на малые дозы радиации, и было обосновано понятие "пострадиационных энцефалопатий". Большинство исследователей придерживается точки зрения, что патологические изменения в центральной нервной системе зависят от сосудистых нарушений. Неясным остается пока и то, при каких накопленных дозах радиации возможно появление нарушений церебрального кровоснабжения.
Одним словом, в оценке биологического (соматического) влияния малых доз радиации, которым подвергаются вовлеченные в такие аварии люди, пока еще не существует единой, принятой научным сообществом и доказанной точки зрения.
Особенность радиационных аварий заключается в том, что они имеют начальную точку, но не имеют окончания, поскольку токсический фактор не исчезает из среды в течение жизни нескольких поколений. Острый период нередко отсутствует, либо большинство участников трагедии не "видели" его. Число вовлеченных в катастрофы оказывается значительно больше, чем непосредственно пострадавших, за счет неясности о величине загрязнения и ущерба.
Радиационная катастрофа нарушает витальную потребность индивидуума, то есть потребность в безопасности не только в момент воздействия радиации, но и на всю последующую жизнь человека и его потомков. Последствия радиационного поражения могут проявиться через многие годы, а за счет эмбриотоксических и генетических эффектов - и через поколения.
Чернобыльская трагедия опасна не только сама по себе, но и имеет высокий "сигнальный потенциал", поскольку является предвестником дальнейших катастрофических бедствий. При таких авариях, как правило, принимаются контрмеры и достаточно жесткие, включая переселение. Подобные меры уже сами по себе могут привести к психологической дезаптации людей. Кроме того, после аварии обязательно принимается специальное законодательство, которое определяет различные аспекты поставарийного существования людей, причем законодательство с годами меняется и часто не в пользу пострадавших. Все это, естественно, приводит к стрессу.
Мы уже 20 лет наблюдаем за разными категориями населения, вовлеченного в чернобыльскую катастрофу, а также за участниками ликвидации ее последствий. Анализ данных позволил нам обобщить весь диапазон психических нарушений, встречающихся после радиационной аварии на ЧАЭС.
- Какие из них наиболее тяжелые?
- Мы выделяем следующие: органическое психическое расстройство сосудистого или смешанного генеза (у ликвидаторов); нарушения адаптации (у населения); соматоформные и соматизированные расстройства (среди населения и ликвидаторов); расстройства личности (также у обеих групп); депрессии (у ликвидаторов); посттравматическое стрессовое расстройство (среди ликвидаторов, переселенцев, реже среди населения).
Наши наблюдения показали, что для группы участников ликвидации последствий аварии в первую очередь характерно органическое психическое расстройство сосудистого или смешанного генеза. Его основные проявления - когнитивные расстройства, неспособность познавать новое, снижение памяти, внимания, способности концентрироваться на чем-либо. Простой пример: молодые люди, участвующие в ликвидационных работах, а потом учившиеся в институтах, заканчивали их по 7, 8, 9 лет. Брали академические отпуска, доучивались... За 10 лет, конечно, заканчивали. Их болезнь не воспринималась, да и до сих пор не воспринимается окружающими как что-то серьезное. Считают так: все, что связано с психикой - это исключительно стресс. Да, стресс, но ведь он совсем другой, он - аварийный и по-другому воздействует на человека!
Мы выявили, что нарушения адаптации и соматизированные нарушения встречаются как у жителей загрязненных территорий, так и у самих ликвидаторов. Иначе говоря, стресс-зависимые расстройства распространены примерно с одинаковой частотой. Посттравматическое стрессовое расстройство встречается преимущественно среди участников ликвидации аварии, а вот состояние депрессивного синдрома мы отмечали и у жителей прилегающих территорий.
Отдельно хотела бы сказать об эмбриотоксических эффектах. В свое время исследования японских ученых показали увеличение числа случаев умственной отсталости и микроцефалии у детей, находившихся в момент облучения in utero. У части населения пострадавших территорий также обнаружено некоторое снижение невербального интеллекта у детей, облученных на 15-й неделе внутриутробного развития. Японские исследователи отмечали также и рост числа случаев шизофрении у детей, облученных внутриутробно, и у последующих поколений. Правда, при других радиационных авариях такой феномен пока не был отмечен.
- Галина Михайловна, если среди жителей, пострадавших от радиации, на протяжении всего поставарийного периода преобладают, в основном, нарушения, связанные со стрессом аварии и ее последствий, то психические расстройства у ликвидаторов более серьезны?
- Здесь картина иная. Органические психические расстройства среди участников ликвидации катастрофы стали определенно выявляться к 10-12-му году после аварии и постепенно занимали все более значимое место. Под экзогенно-органическими заболеваниями мы понимаем развивающиеся психические расстройства, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими и сформировавшееся органическое поражение головного мозга.
Психическая заболеваемость среди этой группы пострадавших занимает 5-е место, и доля психических расстройств выше, чем среди населения в целом. Сосудистые заболевания у ликвидаторов прогрессируют, очень быстро нарастают массивные когнитивные расстройства, выявляется преждевременное старение организма.
Под нашим наблюдением находится более 1000 больных, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и страдающих различными психическими нарушениями. Углубленное клиническое обследование позволило нам сформулировать целый ряд клинико-психопатологических признаков патологии пострадавших и разработать показания для проведения медико-социальной экспертизы таких больных.
На самом первом этапе аварии все факторы - и биологические, и психогенные - оказались такой почвой, на которую повлияли и стрессы жизни, и стрессы постчернобыльской ситуации, а присоединившиеся соматические заболевания еще более углубляли нарушения, то есть в данном случае речь идет о сочетании органического и психогенного факторов.
В целом же можно сказать, что для всей психической патологии, наблюдающейся у ликвидаторов, характерен глубокий пессимизм, отсутствие перспективы, ипохондрический радикал переживаний, нередко выявляется и установка на суицид.
Оба типа расстройств (экзогенно-органического и психогенного характера), которые мы отмечаем у наших больных, сосуществуют очень спаянно, крепко, причем усиление одного полюса не приводит к торможению или обратному развитию другого.
- Сложно ли лечить подобные расстройства?
- Очень. Этот конгломерат психических симптомов нередко затрудняет диагностику, поскольку психогенные расстройства могут комуфлировать более глубокие сосудистые. Нужно обязательно сказать о том, что биологическое лечение постоянно нуждается в психологическом сопровождении. Терапевтическая и реабилитационная тактика должна быть направлена на смягчение и компенсацию болезненных симптомов проведением комплексной (биологической и психологической) коррекции. Нельзя разрывать психологическую и медицинскую помощь, это нецелесообразно, так как в центре всей психологической декомпенсации стоит "образ болезни", связанный с аварией. Только одновременное лечение больного и работа с "образом болезни" могут дать ощутимый результат.
Реабилитация пострадавших, адаптация их к жизни и труду на том уровне здоровья, которого удалось достичь, должны быть рассчитаны на многие и многие годы. Причем в реабилитацию нужно включать меры самого разного характера: информационные, социально-психологические гарантированные компенсации и льготы. При этом более предпочтительными мы считаем компенсации одномоментные: именно они позволяют людям, пережившим трагедию, оставить стресс аварии позади и перешагнуть черту в будущее.
Наверное, никакая другая авария не знала подобных условий, необходимых для лечения и реабилитации, как чернобыльская. Здесь надо учитывать все, потому что любое изменение законодательства или подзаконных актов, касающихся пострадавших, должно просматриваться с позиций психологических реакций, с тем, чтобы не допустить ухудшения психического здоровья людей. Нельзя забывать о том, что неизжитой стресс является катализатором девиантной патологической активности у реально больных людей.
Беседу вела Татьяна КУЗИВ,
корр. "МГ".