Рентгеновский снимок позвоночника необходим всякий раз, когда при исследовании спины обнаружены изменения—ограничение подвижности, деформация и боли Рентгенография должна дать следующие сведения 1) о форме, строении и особенностях позвоночника в целом (общие, обзорные снимки), 2) о внешнем виде, очертаниях и структуре отдельных позвонков, о их взаимном расположении (ограниченные прицельные снимки); 3) о степени участия отдельных позвонков и сегментов позвоночника в движениях позвоночного столба (функциональные снимки) Функциональные снимки изготовляют в конечных фазах движения позвоночника, например в положении полного активного разгибания позвоночника и полного сгибания. Методом функциональной рентгенографии можно выявить «неустойчивый», скользящий кпереди и кзади при движениях позвонок в шейном и поясничном отделах

Принятые при рентгенологическом исследовании позвоночника измерения (морфометрия) тел позвонков, межпозвонковых пространств и позвоночника столба имеют существенное значение при изучении динамики патологических изменений.

Мягкие снимки дают больше информации, чем жесткие, и поэтому нм следует отдавать предпочтение Не нужно забывать об облучении, которому подвергается больной при рентгенографии позвоночника При технически скверном снимке следует добросовестно решить вопрос, необходима ли для диагноза повторная рентгенография

Обзорные снимки должны по возможности выполняться в положении больного стоя. Но тотальные снимки позвочочного столба требуют специального оборудования, поэтому в клинической практике довольствуются несколькими обзорными снимками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Для того чтобы снимки были полноценными, необходимо, во-первых, при их изготовлении сохранять первоначальное положение больного неизмененным и, во-вторых, они должны в достаточной мере перекрывать друг друга. Сравнение обзорного снимка позвоночника лежачего больного с таким же снимком стоящего больного дает возможность оценить влияние статической нагрузки на имеющеюся деформацию.

Обычный снимок шейного отдела позвоночника дает изображение средних и нижних шейных позвонков, он должен включать первый грудной позвонок Передне-задний снимок атланта и эпистрофея делают через рот При передне-задней рентгенографии грудного отдела нужно захватывать паравертебральные концы ребер. Рентгенографируя пятый поясничный позвонок, выравнивают поясничный лордоз, сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла Рентгенограмма поясничного отдела должна включать подвздошно-крестцовые сочленения. Межпозвонковые пространства поясничного отдела лучше видны на задне-переднем снимке, чем на передне-заднем.

Боковые снимки при точно боковом ходе лучей дают возможность получить изображение всего шейного отдела позвоночника Иногда приходится делать два боковых снимка, один справа налево, другой, наоборот, слева направо, этим иногда удается обнаружить краевые изменения и различия одной стороны от другой

А. Индекс клиновидного позвонка (ИК) указывает на степень наклона краниальной и каудальной поверхностей. Определяют отношение задней высоты тела позвонка (3) к передней (П) в процентах. Позвонки измеряют на боковых снимках—ИК=З/ПХ100%. Кифотические клиновидные позвонки имеют ИК>100%, лордотические клиновидные позвонки — ИК< 100% (рис. 200, а).

Показатель 0,35, или 35%, является границей между физиологическим и патологическим порозом. Величины больше 0,35 (35%) типичны для патологического состояния позвонков, т. е. для патологического остеопороза (или остеомалации). На рис. 202 изображены очертания третьего поясничного позвонка (ПЗ); его индекс Hurxthal равен 0,5, или 50%, т. е явно патологичен. В предложенном индексе ценно, что он сохраняет свое значение как при экспансии пульпозных ядер в губчатую кость с образованием «рыбьих» позвонков, так и без их экспансии, при параллелизме горизонтальных поверхностей тел позвонков.

При остеопорозе кости хрупкие, ломкие, а не мягкие, гнущиеся, как при остеомалации. Неправильные переломы наступают чаще, чем равномерные вдавления костных поверхностей, типичные для остеомалации, Тела позвонков при остеопорозе обнаруживают часто узелки Schmorl, неравномерную компрессию. При остеомалации все позвонки более или менее равномерно двояко вогнуты, при сенильном и пресенильном остео-порозах чередуются неравномерно и неправильно грубо измененные позвонки с малоизмененными (рис. 203). Здесь нужно подчеркнуть, что такие же неправильно сплющенные позвонки наблюдаются при множественном миеломатозе и вторичном карциноматозе.

Переломы позвоночника  (рентгендиагностика нестабильного перелома). Флексионные и экстензионные переломы шейного (поясничного) отдела позвоночника могут быть в зависимости от состояния связочно-суставного аппарата устойчивыми, стабильными, и неустойчивыми, нестабильными; последние таят угрозу смещения вышележащего позвонка или являются уже смещенными. Связочный аппарат устойчивых переломов цел, артикуляция суставных отростков не нарушена. При нестабильных переломах связочный аппарат разорван, устойчивость в зоне повреждения потеряна.

Межостистые связки и сумочно-связочный аппарат мелких суставов разрываются одновременно с переломом позвонка или его отростков, артикулирующие поверхности мелких суставов теряют контакт и позвоночник делается нестабильным, подверженным тяжелому осложнению — вывиху с возможным сдавлением спинного мозга. Раннее распознавание нестабильного перелома имеет большое значение, оно настораживает и заставляет принимать меры против возможного вторичного раннего или позднего смещения. Вторичное позднее смещение может появиться при неустойчивых переломах через 3—6 месяцев после окончания лечения, свидетельствуя о том, что правильный диагноз своевременно не был поставлен. Заподозрить нестабильный перелом можно клинически, пальпируя методически межостистые промежутки (см. выше) в зоне повреждения позвоночника.

Пользуются для диагностических целей рядом рентгенологических признаков и мысленно проводимых на боковом снимке линий.

Пример 1 (рис. 205). Незначительное костное повреждение в шейном отделе позвоночника — выкалывание небольшого клиновидного фрагмента из передне-верхнего края тела 6-го шейного позвонка Одновременно задняя дуга тел позвонков (1) приняла кифотическую форму (разрыв диска и подвывих позвонков 5—6); артикуляция суставных отростков (2) нарушена (подвывих 5—6); межостистое пространство 5—6 расширено (разрыв межостистой связки). Тяжелое повреждение шейного отдела позвоночника—неустойчивый (вследствие множественного разрыва связок и подвывиха C5-C6) краевой перелом С6.

Пример 2 (рис. 206) Флексионный компрессионный перелом C5. Тяжесть повреждения определяет не перелом, а менее заметные признаки: задняя дуга тел позвонков имеет форму кифоза с углом на уровне компрямированного 5-го шейного позвонка; суставная щель между суставными отростками и пространство между остистыми отростками расширены (подвывих в мелких суставах и разрыв межостистой связки С4—С5)—неустойчивый флексионный перелом С5.

Пример 3 (рис 207) Флексионный переломо-вывих C5—С6 Задняя дуга тел позвонков прервана и кифотически изогнута, задне-верхний угол С6 выдается в просвет спинномозгового канала; вывих суставных отростков C5—С6 (верхний суставной отросток С6 располагается позади, а не впереди нижнего суставного отростка С5— консервативно невправимый вывих); межостистое пространство С5—С6 расширено (разрыв межостистой связки). Тяжелый консервативно невправимый переломо-вывих C5—C6-

Пример 5 (рис. 209) Экстензионный переломо-вывих C5-С6 позвонков. Задняя Дуга тел позвонков'прервана (/), верхняя ее часть смещена вперед, лордоз усилен (разрыв диска, передней связки), перелом суставного (2) и остистого (3) отростков C5. переломан один суставной отросток (2), другой цел и сохранил правильную артикуляцию. Тяжелый неустойчивый перелом и подвывих отростков С5 (2) и остистого отростка (3). Подвывих, обнаруживаемый по нарушению линии задней поверхности тел позвонков (1)

На схематических рис. 210, 211 показаны тяжелые и неустойчивые повреждения 2—3-го поясничных позвонков.

Измерение подвижности двух смежных позвонков. Изготовляют два боковых снимка в крайних положениях — сгибания и разгибания: 1) проводят передне-задние оси тел двух соседних позвонков (рис. 212, а) и измеряют между осями угол (а), образованный крайними положениями сгибания и разгибания; 2) проводят касательные к передним поверхностям двух смежных позвонков (рис. 212, б). Измеряют угол (а'), образованный сгибанием и разгибанием позвонков между прежним и новым положением касательных. Функциональные снимки дают возможность определить степень коррекции первичной кривизны структурного сколиоза (см. ниже), устойчивость спондилолистеза и др.

Ранняя стадия спондилолистеза может быть обнаружена рентгенологически следующим образом:

1. Передне-нижний угол соскальзывающего позвонка выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка (рис. 213). В нормальных условиях передне-нижний угол позвонка не доходит до перпендикуляра или только касается его.

Общий угол кифотического искривления определяют на боковой рентгенограмме. По верхней поверхности тела верхнего позвонка дуги кифотического искривления и по нижней поверхности тела нижнего позвонка той же дуги проводят прямые. К каждой прямой восстанавливают перпендикуляр до пересечения между собой. Угол пересечения равен углу искривления. Иногда верхним и нижним позвонком считают определенные позвонки — четвертый и одиннадцатый грудные при локализации кифоза в грудном отделе (рис. 215).

Диагноз распространенного юношеского кифоза (болезни Scheuermann) опирается на три основных признака.

I. Кифоз локально усилен: а) грудная форма (Th6-10). б) поясничная или пояснично-грудная форма (Тh11- L2);

II. Связан с возрастом больного: а) предшествующая стадия (8—10 лет жизни), б) флоридная стадия (11—17 лет) от появления апофиза в грудных позвонках до окончания роста тел позвонков (признак Risser), в) резидуальная стадия (после 17—18 лет) с продолжающимся изменением формы тел позвонков и дисков, с ригидным кифозом;

III. Рентгенологическая картина типична: а) поражение апофиза во флоридной стадии, б) изменения в замыкательных пластинках и узелки Schmorl, в) сужение диска, г) передние 2/3 тел позвонков клиновидно сужены.

Коллапс ребер. Структурный паралитический сколиоз грудного отдела позвоночника можно отличить от непаралитического структурного сколиоза исследованием функции и силы мышц туловища, в том числе межреберных мышц. Различие между паралитическим и другими видами сколиоза хорошо обнаруживается рентгенологически по расположению ребер в зоне первичной дуги искривления.

При идиопатическом сколиозе ребра на выпуклой стороне первичной дуги искривления раздвинуты, веерообразно раскрыты. На вогнутой стороне искривления ребра сближены, сжаты. При паралитическом и некоторых видах врожденного сколиоза ребра с выпуклой стороны сколио-тического искривления не раздвинуты, расположены не радиально, a, наоборот, опущены, свисают почти отвесно (рис. 218). Такое свисание называют коллапсом ребер. По наличию реберного коллапса паралитический сколиоз легко отличить от непаралитического даже при отсутствии анамнеза, указывающего на перенесенный паралич.

Измерение бокового искривления позвоночника. Существует несколько методов измерения сколиотического искривления позвоночника. Общепринятыми в настоящее время являются два метода: Ferguson—Risser и Lippmann—Cobb. Для определения темпа прогрессирования сколиоза измерения проводят каждые 4—6 месяцев, а в период быстрого роста ребенка, от 10 до 13 лет, через каждые три месяца. Клиническое измерение роста ребенка стоя и сидя регулирует периодичность рентгенометрического исследования.

Для измерения необходимо знать точную характеристику трех опорных для измерения позвонков: вершинного, двух нейтральных — конечных и нейтрального— переходного (см. выше). Труднее всего найти конечные позвонки. Здесь коротко мы повторим главные их признаки: 1) нейтральный (конечный) верхний позвонок (последний вверху первичной дуги искривления) — его верхняя поверхность наклонена в вогнутую сторону; конечный нижний — его нижняя поверхность скошена в вогнутую сторону; 2) нейтральный верхний — нижележащий диск шире на выпуклой стороне, вышележащий диск шире на вогнутой стороне; нейтральный нижний —нижележащий диск шире на вогнутой стороне, вышележащий — шире на выпуклой; 3) нейтральные (конечные) верхний и нижний позвонки—это первые неротированные; остистые отростки у них не смещены и находятся в центре позвонка.

Метод Ferguson—Risser. На передне-заднем снимке позвоночника определяют три позвонка первичной дуги искривления — вершинный и два нейтральных, верхний и нижний. Центр каждого из трех названных позвонков находят в точке пересечения диагоналей, проведенных на снимке. Через центры нейтральных позвонков проводят линии, пересекающиеся в центральной точке вершинного позвонка и измеряют угол, как показано на рис. 219.

Оценка торсии по положе нию остистого отростка (СоЬЬ). Сдвиг остистого отростка на 1/6 ширины позвонка соответствует умеренной торсии, на 2/6 — сильной торсии, 3/6 — очень сильной торсии (рис. 225, а).

Признаки определения роста по гребням подвздошных костей. Определение окончания роста больного (Risser, 1958). Прогрессирование сколиоза, как известно, возможно до окончания роста больного, после чего ухудшение деформации обычно приостанавливается до старческого возраста. Одним из признаков продолжающегося роста является состояние апофизов гребней подвздошных костей. До 12—13-летнего возраста гребни подвздошных костей образованы хрящевой тканью (рис. 226, /) и на рентгенограмме не видны Появляется ядро окостенения в подвздошной апофизе к 12—13 годам жизни в переднем отделе подвздошной кости. Отсюда ядра окостенения апофиза разрастаются кзади, по  направлению к крестцово-подвздошному сочленению (рис. 226, 2).

Дальнейшее Прогрессирование окостенения показано на рис. 226, 3, 4. Изредка появляются сразу по два ядра окостенения и не спереди, а на боковых частях апофизов. Считают, что апофизы позвонков заканчивают свой рост одновременно с синостозированием апофизов подвздошных костей (признак Risser, 1958). Поэтому синостозирование подвздошных апофизов сигнализирует об окончании роста позвоночника, и, следовательно, о прекращении прогрессирования сколиотической деформации.

Особенности паравертебральной оссификации имеют известное диагностическое значение. Псориатическая спондилопатия протекает часто с развитием паравертебральных боковых окостенений сублигаментарного типа. Костные паравертебральные разрастания отделены полностью, реже частично от позвонков щелью и иногда перебрасываются мостиками через межпозвонковые пространства (рис. 227, а). Бывают они одиночными или множественными, дугообразно выдаются кнаружи или кнутри. В конце заболевания различия между псориатическими паравертебральными костными разрастаниями и разрастаниями, вызванными болезнью Бехтерева, теряются, тем более что в процесс вовлекаются также подвздошно-крестцовьге сочленения.

При болезни Бехтерева окостенения появляются в annulus fibrosus. дисков. Развивающиеся между позвонками костные перемычки тесно спаяны с телами позвонков и никогда от них не отстоят далеко (рис. 227, б).