ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Тугоподвижность и боли в области надплечья и плечевого сустава  -  причина частых жалоб больных среднего и пожилого возраста, реже аналогичные жалобы можно услышать от молодых людей. Причина некоторых заболеваний плечевого пояса хорошо понятна, распознавать их сравнительно легко, определить характер других заболеваний довольно трудно, может оставаться мало понятной не только причина болезненных расстройств, но и  локализация болезненного процесса. Разобраться в сложном характере нарушений можно при достаточном знакомстве с анатомо-функциональными особенностями плечевого пояса и плечевого сустава.

В соответствии с особенностями строения и функциональной нагрузки остеоартроз плече-лопаточного сустава наблюдается редко. Расстройства мышечной координации, возникающие при эпилептических припадках, способствуют вывихиванию головки из суставной впадины; известно, что у эпилептиков вывих в плече-лопаточном суставе наблюдается часто.

Капсула сустава переходит в выпячивание—влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в межбугорковой борозде а также сообщается с подлопаточной сумкой (bursa subscapularis). Соустье полости плечевого сустава с полостью подлопаточной сумки обусловливает развитие отдаленного подлопаточного затека при гнойном омартрите.

Анатомические образования над плечевым суставом представляют собой два раздельных слоя, между которы-ми расположена подакромиальная сумка (bursa subacromialis), сообщающаяся обыч- но с поддельтовидной. Глубокий слой под подакромиальной сумкой представляет собой мышечно-сухожильное растяжение четырех коротких мышц ротаторов плечевой кости. Четыре коротких ротатора фиксируют головку плечевой кости в суставной впадине и ротируют плечо. Сухожильное их растяжение называют вращающим «обшлагом» плеча. Поверхностный слой над подакромиальной сумкой образован дельтовидной мышцей, нижней поверхностью акромиального отростка, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой.

Подакромиальная сумка представляет обширное сложное образование, распространяющееся под клювовидный отросток с одной стороны и под смежные мышцы с другой. У молодых она изолирована от плече-лопаточного сустава и сообщается с ним только при патологических условиях. На аутопсиях пожилых людей соустье между полостью плечевого сустава и подакромиальной сумкой, возникающее в результате полного или частичного разрыва дегенеративно измененного вращающего «обшлага», встречается нередко.

Подакромиальная сумка имеет гладкую, блестящую, скользящую в местах соприкосновения в области дупликатуры внутреннюю поверхность. В нормальных условиях сумка содержит ничтожное количество жидкости; воспалительные изменения сумки, первичные и вторичные, увеличивают количество содержимого. Выпот сопровождается болями при движениях вследствие растяжения сумки. Увеличение выпота чаще всего бывает вторичным, обусловленным поражением структур, примыкающих к сумке, вероятнее всего мышечно-сухожильного «обшлага».

Подакромиальная сумка принимает непосредственное участие в движениях плеча, так как движения в плече-лопаточном сочленении происходят вместе с движениями головки плечевой кости под акромиаль-ным отростком. Полость подакромиальной сумки функционирует при движениях руки как полость сустава, как подакромиальное «сумочное сочленение». Практически плече-лопаточный сустав и подакромиальное «сумочное сочленение» являются двойным суставом и каждое патологическое условие, препятствующее движению в одной части этого двойного сустава, препятствует движению в другой его части.

Мышечно-сухожильное растяжение образовано короткими ротатора» ми (вращающий «обшлаг»). Четыре короткие мышцы, ротаторы плеча — надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus), малая круглая (т. teres minor) и подлопаточная (m. subscapularis) окружают плече-лопаточный сустав с трех сторон; нижняя поверхность сустава остается не покрытой ими. Сухожильное растяжение ротаторов, вращающий «обшлаг», образованный сухожилием надостной мышцы вместе с присоединяющимися к нему плоскими сухожилиями подостной и малой круглой мышц, покрывает капюшоном плечевой сустав над головкой плечевой кости. Та часть капюшона, которая образована сухожилием надостной мышцы, покрывает плечевой сустав сверху, а та, что образована сухожилиями подостной и малой круглой,— сзади и, наконец, та, что сухожилием подлопаточной мышцы,— спереди. Сухожилия сращены медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости с капсулой плече-лопаточного сустава. Напряжение соединенных сухожилий ротаторов прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая этим головке точку опоры, необходимую при начале отведения руки. Поэтому заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов создают помехи, препятствующие ритмичному отведению руки в начальной фазе.

Обширные движения руки, в частности поднимание ее до вертикального положения, происходят с участием пяти анатомических образований, из них три являются истинными суставами, два — не суставы. Движения руки происходят за счет 1) плече-лопаточного сустава (art. gleno-humeralis), 2) плече-акромиального, или «сумочного сочленения» (art. supero-humeralis); 3) движения лопатки по стенке грудной клетки;4) ключично-акромиального сустава (art. acromio-clavicullaris) и 5) грудино-ключичного сустава (art. sterno-clavicularis). Плавное поднятие руки требует, чтобы все пять участников движения работали синхронно, обеспечивая ритмичное координированное перемещение верхней конечности. Такая плавная активная подвижность руки называется ненарушенным правильным плече-лопаточным ритмом. Нарушение ритма движений указывает на имеющееся патологическое состояние, расстройство в одном из пяти звеньев механизма, обеспечивающего ритмичную и неограниченную подвижность руки.

Наиболее обширное движение руки, поднятие ее во фронтальной плоскости, начинается действием коротких ротаторов, фиксирующих с помощью вращающего «обшлага» головку плечевой кости в суставной впадине лопатки. Во время такой фиксации головки дельтовидная мышца начинает отводить руку в плече-лопаточном суставе, а присоединяющееся напряжение передней лестничной (m. serratus ant.) и трапециевидной (m. trapecius) мышц вращает ключицу в обоих ее суставах и смещает лопатку по стенке грудной клетки. Поражение ротаторных мышц или их сухожилий нарушает начальную фазу отведения плеча, а патологическое состояние суставов на концах ключицы и помехи при смещении лопатки ограничивают заключительную фазу движения руки.

Четыре широко распространенных, часто упоминаемых в литературе и  легко распознаваемых синдрома связаны с заболеваниями плечевого пояса и плече-лопаточного сустава: 1) синдром дуги болезненного отведения плеча; 2) «застывшее» плечо; 3) тендинит надостной мышцы с обызвествлением или без него и 4) разрыв мышечно-сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (вращающего «обшлага»).

Названные синдромы, ограничивающие подвижность болезнен ного плечевого сустава, описаны под собирательным названием «плече-лопаточный периартрит" (Duplay, 1872). Такое обозначение подчеркивало, что причина болезненных изменений, препятствующих движениям руки, гнездится не в плечевом суставе, а в околосуставных анатомических образованиях.

I. Синдром дуги болезненного отведения (синдром надостной мышцы, подакромиальный бурсит). Область под акромиальным отростком вмещает анатомические образования, играющие роль сустава: сверху — акромио-ключичный свод, снизу — бугорки плечевой кости и сухожильный «обшлаг» коротких ротаторов; между сводом и бугорками с сухожильным «обшлагом» расположена большая подакромиальная сумка, функционирующая как «суставная» полость. Клинически синдром дуги болезненного отведения характеризуется болями, иррадиирующими в наружную поверхность плеча, в область прикрепления дельтовидной мышцы. Для синдрома типично появление или значительное усиление болей при движении руки в определенных пределах — дуга болезненного отведения расположена между 60 и 120° отведения плеча, ниже 60 и выше 120° боли отсутствуют или бывают незначительными (рис. 234).

Синдром может быть вызван различными патологическими изменениями, но общим для всех этих изменений является сужение нормального пространства между акромиальным отростком и бугорками плечевой кости. Сужение подакромиального пространства обусловливает сдавление анатомических образований, проходящих при отведении руки под акромиальным отростком, в уменьшенном пространстве. Любое повреждение или заболевание анатомических образований, расположенных в подакромиальном пространстве, может его сузить. Наиболее частыми причинами служат: а) перелом большого бугорка плечевой кости и травматический подакромиальный бурсит, б) надрыв сухожильного аппарата надостной, подостной и малой круглой мышц с реактивным воспалением в прилегающей подакромиальной сумке, в) подакромиальный бурсит инфекционного и неинфекционного характера, г) известковые отложения в сухожилии надостной мышцы, протекающие остро или хронически.

Дегенеративные изменения в подакромиальном «суставе» развиваются обычно задолго до появления клинических симптомов и иногда могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Они дают характерную рентгенологическую картину костного склероза акро-миального отростка и бугорков плечевой кости с образованием в костной ткани псевдокист под бугорками; при обызвествлении сухожилия надостной мышцы видны островки гомогенного затемнения над большим бугорком.

II. «Застывшее» плечо— образный, но не научный термин, характеризующий хорошо очерченное клиническое состояние нарастающих болей и тугоподвижности в плечевом суставе вплоть до развития в нем ригидности. Одни рассматривают «застывшее» плечо как последствие любого патологического процесса в плечевом суставе или вблизи от него, не закончившегося выздоровлением, другие вкладывают в это понятие такие поражения подвижности в плечевом суставе, при которых боли и тугоподвижность возникли без какой-либо известной причины. Имеется, однако, один этиологический фактор, общий для всех точек зрения: «застывшее» плечо появляется только в тех случаях, когда рука, опущенная и прижатая к туловищу, фиксирована чем-либо, например косынкой, на продолжительный срок; причина может быть различной — внутренней, внешней или неизвестной.

Причинами иммобилизации и, следовательно, фактором развития «застывшего» плеча могут быть: а) внутренние причины—заболевания вращающего «обшлага»: известковые отложения в сухожилии надостной мышцы, частичный его разрыв, синовит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, подакромиальный бурсит, повреждения головки и шейки плечевой кости; б) внешние — иммобилизация руки вследствие иррадиирующих болей при шейном спондилозе, после оперативных вмешательств вблизи плечевого пояса и плечевого сустава (мастэктомия), при продолжительном пользовании фиксирующей косынкой, в случаях заболевания сердца и легких, протекающих с болями, иррадиирующими в руку.

Не все перечисленные причины обездвиживают руку в прямом смысле слова; некоторые из них действуют косвенным образом, делая движения руки настолько болезненными, что больной избегает их производить из-за боязни появления болей. Коронарные заболевания, особенно протекающие с болями, иррадиирующими вдоль руки, могут вести к относительному обездвиживанию руки вследствие боязни активности.

«Застывшее» плечо — заболевание 45—55-летнего возраста, реже у мужчин, чаще у женщин, занятых легкой сидячей работой. Плечевой сустав, функционирующий ежедневно с полным размахом движений, не «застывает»! Клиническое течение «застывшего» плеча имеет характерные признаки. Оно проходит три фазы: 1) боли являются главенствующим симптомом и первой жалобой больного. Они ощущаются в глубине, в месте прикрепления дельтовидной мышцы, и иррадиируют вдоль наружной поверхности плеча к предплечью и кисти. Боли возникают постепенно, они усиливаются при отведении и наружной ротации плеча, например при причесывании; 2) усиливающиеся боли и прогрессирующее ограничение движений в плечевом суставе с трудом переносимы. Пробуждение от сна из-за болей и невозможность уснуть по ночам — характерный признак второй фазы «застывшего» плеча. При раздевании больной снимает рукав пальто раньше со здоровой руки и удерживает под локоть руку, прижатую к туловищу с предплечьем, лежащим на груди. В плече-лопаточном суставе обнаруживается ригидность; 3) боли постепенно стихают, движения начинают восстанавливаться. Каждая фаза длится несколько месяцев в зависимости от этиологии то медленнее, то быстрее; весь период симптомов тянется не дольше двух лет, в среднем до одного года. Боли исчезают полностью, известная степень тугоподвижности в суставе остается.

Иногда клиническое течение синдрома «застывшего» плеча протекает особенно тяжко, сильные боли иррадиируют в кисть, развивается отек, тугоподвижность в луче-запястном суставе и кисти присоединяется к тугоподвижности плеча. Это состояние известно под названием синдрома «плечо — кисть». Коронарная недостаточность, нередко обнаруживаемая у больных с синдромом «застывшего» плеча, при синдроме «плечо—кисть» наблюдается особенно часто.

Исследование амплитуды движений при синдроме «застывшего» плеча должно быть особенно тщательным, так как перемещение лопатки по грудной клетке может имитировать подвижность в плече-лопаточном суставе. Правильный ритм движения нарушен почти во всех случаях, и вместо гармоничного отведения плеча с последующим поднятием плечевого пояса первой поднимается лопатка, а затем уже отводится с трудом плечо. При исследовании состояния плече-лопаточного сустава мышцы должны быть полностью расслаблены (рис. 235), лопатка фиксирована. Если подвижность в суставе ограничена, то исследование удобно проводить при положении больного лежа на спине. Одной рукой удерживают исследуемую верхнюю конечность за локоть (а не за предплечье), а другой фиксируют область плечевого сустава. Наибольший размах отведения можно получить при одновременном вращении плеча кнаружи (рис.236).

III. Заболевания сухожилия надостной мышцы с обызвествлением (tendinitis calcarea) или без него (tendinitis supraspinati). Дегенеративные изменения надостной части вращающего «обшлага» — распространенное заболевание. Оно встречается значительно чаще, чем такие же изменения сухожилий подостной и подлопаточной мышц. Возникают дегенеративные изменения в сухожилии надостной мышцы сравнительно рано, приблизительно с 30—40-летнего возраста. Вероятно, причиной ранних изменений являются повышенные функциональные требования, предъявляемые к этой мышце, что подтверждается частным ее повреждением  -  полным или частичным разрывом у больных старше 40-летнего возраста. Если дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы прогрессируют, что наблюдается далеко не всегда, то и поражение может распространиться на остальные три сухожилия вращающего «обшлага», т. е. на сухожилия подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, а также на подакромиальную сумку, капсулу плече-лопаточного сустава и даже на сухожилие двуглавой мышцы. Более трети всех случаев синдрома «дуги болезненного отведения» обусловлено дегенеративными изменениями сухожилия надостной мышцы.

Распространение процесса на подакромиальную сумку вызывает в ней реактивные воспалительные изменения — вторичный подакромиальный бурсит, который может развиться также в результате повреждения бугорков, при туберкулезе плече-лопаточного сустава, поражении акромиального отростка и других, смежных с сумкой анатомических образований.

В дегенеративно измененном сухожилии надостной мышцы могут появляться известковые отложения. Тогда они являются причиной возникновения синдрома дуги болезненного отведения. Обызвествление сухожилия надостной мышцы иногда протекает бессимптомно хронически и случайно обнаруживается на рентгенограмме, изготовленной по другому поводу. Обычно известковый тендинит протекает подостро, с болями, связанными с вовлечением в реактивный воспалительный процесс подакромиальной сумки. Боли связаны с движениями руки в зоне дуги болезненного отведения. Симптомы, вызываемые известковыми отложениями, не пропорциональны величине отложений.

Обострение известкового тендинита бывает обусловлено прорывом отложений в подакромиальную сумку или в окружающие мягкие ткани. Внезапное начало тяжелых болей, часто появляющихся ночью, длится обычно не долго, но может также привести к синдрому «застывшего» плеча.

IV. Разрыв сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (разрыв вращающего «обшлага», сухожилия надостной мышцы). Разрыв сухожильного растяжения коротких ротаторов — распространенное повреждение. На вскрытии 106 невыбранных трупов он был обнаружен у 8 (Wiles, Sweetnam, 1965). В клинике разрыв диагностируют значительно реже, что, по-видимому, объясняется малым знакомством с этой патологией. Разрыв ротаторного аппарата чаще наступает у занимающихся тяжелым физическим трудом, в то время как известковый тендинит встречается обычно у работников сидячей профессии. Повреждение может произойти при травматическом вывихе в плечевом суставе или при падении на надплечье; разрывается в таком случае обычно нормальное сухожилие. Гораздо чаще встречается повреждение у больных старше 40 лет, у которых рвется дегенеративно измененное сухожилие. Доказательством служит сравнительно небольшая травма, вызвавшая разрыв.

Клинически различают разрывы неполные, частичные, и полные. Частичные разрывы не проходят через всю толщу сухожилия. Полные создают брешь в сухожилии, соустье между плече-лопаточным суставом и подакромиальной сумкой. Важно различать малые разрывы сухожилия и массивный полный разрыв. Малые разрывы, даже проходящие через всю толщу сухожилия, могут заживать с восстановлением непрерывности, обеспечивающей нормальную или почти нормальную функцию плеча. Массивный полный разрыв без раннего хирургического восстановления приводит к утрате трудоспособности и инвалидности.

Частичный разрыв происходит с внезапным появлением острой боли, усиливающейся в последующие дни. Боли обычно ощущаются в области прикрепления дельтовидной мышцы и иррадиируют вдоль наружной поверхности плеча до локтя, по тылу предплечья и кисти. В анамнезе иногда можно выявить предшествовавший надрыву сухожилия синдром дуги болезненного отведения — доказательство имевшихся до надрыва дегенеративных изменений в сухожилии. Активное отведение плеча совершается безболезненно до 60°, а при наклоне больного кпереди со свисающей свободно рукой обнаруживается сравнительно большой объем движений. Болезненность определяется в области прикрепления надостной части вращающего «обшлага». Обезболивание новокаином болезненного участка снимает боли и восстанавливает почти полный объем движений руки.

Механизм полного массивного разрыва тот же, что и частичного. При расспросе можно иногда выявить имевшиеся до повреждения боли и ограничение подвижности руки по типу дуги болезненного отведения. При стоянии отведение руки невозможно, в согнутом кпереди положении рука свисает вперед. Полный объем пассивных движений сохранен, но он болезнен и боли ощущаются в области разрыва, под акромиаль-ным отростком. Западение в области надостной ямки обнаруживает атрофию надостной мышцы; у худых можно прощупать края бреши в поврежденном сухожилии на месте разрыва. Обезболивание зоны разрыва снимает боли, но активное отведение руки остается невыполнимым при сохранившемся полном объеме пассивных движении. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, иногда сухожилия над- и подостной мышц, редко разрыв распространяется кпереди на сухожилие подлопаточной мышцы или кзади на малую круглую мышцу. Величину разрыва определяют по протяженности болезненности, путем ощупывания.

Частичный и, само собой разумеется, полный разрыв вращающего «обшлага» приводит с течением времени к изменениям в смежной кости. Рентгенологические изменения в метафизе плечевой кости при этом так постоянны, что нормальное рентгенологическое строение исключает существование старого разрыва. В области анатомической шейки рентгенологически обнаруживаются в губчатой кости одна-две кисты. Реже на снимке видны неправильные очертания и склероз верхней поверхности большого бугорка плечевой кости, обызвествление поврежденного сухожилия. Сужение плече-акромиального пространства и склероз нижней поверхности акромиона встречаются еще реже.

Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы (tenоsуnоvitis cap. lоngi т. Ьiсipitis). Возрастные изменения и повторная малая травма вызывают в сухожилии и сухожильном влагалище длинной головки двуглавой мышцы такие же поражения, как и в «обшлаге» коротких ротаторов плеча. Переломы анатомической и хирургической шейки, особенно не точно вправленные, отрывы большого бугорка плечевой кости ускоряют дегенеративный процесс, сдвигая появление клинических симптомов к более молодому возрасту. Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы проявляется болями спереди плечевого сустава, распространяющимися вдоль передней поверхности руки по двуглавой мышце. При ощупывании болезненность определяется в борозде между бугорками плечевой кости и ниже, где сухожилие доступно пальпации. Боли, вызываемые перекатыванием под пальцами сухожилия,— самый верный признак тендинита. Отведение руки и наружная ротация усиливают боли в типичном месте. После непривычной работы или перегрузки развивается первичный тендинит, определяемый по наличию болей, возникающих при наружной ротации плеча и болезненности при ощупывании в межбугорковой борозде. В некоторых случаях разрыва сухожилий коротких ротаторов плеча дегенеративные изменения распространяются на сухожилие двуглавой мышцы — развивается вторичный теносиновит.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (rupturatendinis cap. longi m. bicipitis). Чаще всего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча разрывается в проксимальном отделе, в области межбугорковой борозды. Разрывы в дистальном отделе редки. Больной обычно старше 40 лет. Разрыв, как и в случае вращающего «обшлага», происходит в дегенеративно измененной части сухожилия, поэтому иногда сухожилие рвется «незаметно». Диагноз устанавливают осмотром — при активном сгибании руки в локтевом суставе и супинированном предплечье в области брюшка двуглавой мышцы появляется характерное шарообразное вздутие. Болезненность в биципитальной борозде, на месте разрыва, ощущается только в свежем случае. Позднее болезненность исчезает. Мышечная сила мало нарушается.

Артроз плече-лопаточного сустава (arthrosis deformans glenohumeralis, omarthrosis). Плече-лопаточный сустав испытывает, как и прочие суставы, обычные возрастные изменения, заключающиеся в атрофии суставного хряща, образовании в губчатой кости головки псевдокист, разрастания краевых остеофитов и др. Дегенеративные изменения бывают минимальными по сравнению с изменениями, наступающими в суставах, испытывающих статическую нагрузку, и редко дают повод к появлению клинических расстройств. Почти в каждом частном случае значительно выраженного остеоартроза плече-лопаточного сустава могут быть найдены очевидные предрасполагающие причины. Если плечевой сустав обнаруживает тяжелые рентгенологические изменения, то целесообразно искать специфическую причину, обусловливающую изменения, например перенесенную травму (перелом) или неврогенную артропатию (сирингомиелию), остеохондро-матоз и др. Возрастной артроз в результате изнашивания протекает в плече-лопаточном суставе с одновременными изменениями в субакро-миальной области, в сухожильном «обшлаге» коротких ротаторов и в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча. Симптомы их доминируют в клинической картине возрастных изменений над признаками деформирующего артроза плече-лопаточного сустава.

Туберкулезный артрит (omarthritis tuberculosa)— редкое в настоящее время заболевание. Различают две формы: а) сухую костоеду (caries sicca) с постепенным разрушением кости и отсутствием или минимальным образованием гноя и б) фунгозную форму с абсцессами. В клинической картине заболевания отмечаются боли, деформация и ограничение подвижности в суставе, наблюдающиеся и при других заболеваниях плечевого пояса и плечевого сустава. Для туберкулезного омартрита характерна мышечная атрофия, поражающая плечевой пояс и в особенности дельтовидную мышцу. Труднее всего отличить туберкулез плече-лопаточного сустава от синдрома «застывшего» плеча, но при последнем атрофия плечевого пояса значительно меньше выражена и нет такого резкого концентрического ограничения подвижности в плече-лопаточном суставе.

Акромио-ключичный сустав. Стойкий подвывих или вывих является следствием острого повреждения. При вывихе разорваны полностью капсула сустава, ключично-акромиальная и ключично-клюво-видная связки. При подвывихе разорваны капсула и ключично-акромиальная связка; ключично-клювовидная связка цела. Внешний вид сустава делает распознание легким.

Остеоартроз акромио-ключичного сустава обнаруживается обычно у пожилых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. При осмотре виден утолщенный суставной конец ключицы, а на краях сустава прощупываются костные разрастания. Из движений руки ограничена только крайняя степень поднимания ее. Приведение руки через грудь болезненно.

Пр осмотре области надплечья плечевого сустава больной обязательно должен быть обнажен до пояса. Значительное развитие мускулатуры делает костную основу надплечья доступной осмотру на небольшом протяжении. Спереди при сво-бодно опущенных руках видна горизонтально расположенная ключица. Медиально у худощавых людей хорошо различимы грудино-ключичные суставы (articulatio sternoclavicularis), между которыми вырисовывается вырезка рукоятки грудины (incisura jugularis). Снаружи, у акромиального конца ключицы, иногда можно различить ключично-акромиальный сустав (articulatio acromioclavicularis). У детей и у взрослых с умеренно развитым жировым слоем иногда можно различить под ключицей, в углублении, образованном большой грудной и дельтовидной мышцами, вершину клювовидного отростка лопатки (processus coracoideus). Рельеф наружного отдела надплечья определяет скрытая под мощным дельтовидным мускулом головка плечевой кости, над которой указанная мышца равномерной округлостью опускается от края acromion вниз. Ось плеча, проведенная из локтевой ямки проксимально через середину двуглавого мускула плеча, пересекает надплечье чуть кнаружи от акромио-ключичного сустава (рис. 238).

Сзади хорошо видны позвоночный край лопатки (у худощавых — почти на всем протяжении), нижний угол ее, иногда нижний конец наружного края лопатки, ость лопатки (spina scapulae) на всем протяжении и особенно хорошо различим угол акромиального отростка (angulus proc. acromialis). Если смотреть сзади и сверху на сидящего больного, то рельеф S-образно изогнутой ключицы виден лучше, чем спереди.

Боковой край шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Трапециевидная мышца вместе с верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют надключичную ямку (fossa supraclavicularis). Под ключицей ограниченная снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнутри верхним краем большой грудной и сверху нижним краем ключицы располагается подключичная ямка (trigonum deltoideopectorale), продолжающаяся далее книзу в виде борозды (sulcus deltoideopectoralis). Сзади, выше и ниже лопаточной ости над- и подостные ямки выполнены мышцами того же названия. Боковые контуры надплечья, как и спереди, образованы краями трапециевидной и дельтовидной мышц.

Следует обратить внимание при осмотре на состояние дельтовидной, над- и подостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию лопаточной ости лопатки и угла акромиального отростка.

Изолированную амплитуду движений в каждом суставе и причины ограничения движений определяют исследованием пассивных движений руки с одновременным ощупыванием области плечевого сустава.

В плече-лопаточном суставе сгибание — разгибание (флексия — экс-тензия) и приведение — отведение (аддукция — абдукция) являются сложными движениями. Присоединяющееся к ним ротационное движение плечевой кости в плечевом суставе увеличивает настолько размах подвижности, что при полной флексии — экстензии он достигает 107°, для абдукции — аддукции — 96°. Ротация в плече-лопаточном суставе возможна в объеме 96°.

Флексия руки в плече-лопаточном суставе возможна до 70°, при этом движении происходит одновременно внутренняя ротация плеча на 18°. Экстензия составляет 37°, одновременно с экстензией плечо совершает наружную ротацию на 90°. Абдукция в плече-лопаточном суставе возможна в объеме 88°; при ней плечо совершает одновременную наружную ротацию до 24°, аддукция возможна только на 8° и почти лишена ротации. Ротация плеча внутрь равна 60°, кнаружи — 36°.

Ясное представление об изолированных движениях в плече-лопаточном суставе трудно получить при активных движениях руки. Измерение движений становится возможным, если производить пассивные движения плеча при фиксированной лопатке. Трудности исследования изолированных движений возникают потому, что плечевой пояс следует за Движением в плече-лопаточном суставе. Так, при отведении руки на 45° лопатка смещается на 20°, а при отведении ее до горизонтали лопатка описывает дугу в 40°. Амплитуда движений руки представлена в табл. 6.

Таблица 6. Амплитуда движений руки в градусах (Chapchal, 1954)

** Наибольшее поднятие руки обнаруживается в оптимальном направлении, оно расположено под углом в 30—50° к фронтальной плоскости, между нею и сагиттальной плоскостью.

В практике для исследования степени ограничения вращения плеча кнутри и кнаружи пользуются следующими приемами: в норме исследуемый может, ротируя плечо кнаружи, уложить кисти на затылок при согнутых локтях, а при внутренней ротации — уложить предплечье на поясницу («заложить руки за спину»), продвинув кисти до лопаток.

ОСМОТР ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ

При артрите, чаще всего сифилитическом, наблюдается симметричная деформация в виде припухлости в обоих грудино-ключичных сочленениях.

Мышечный рельеф области надплечья нарушается при параличе дельтовидной мышцы, при выпадении функции надостной и подостной мышц. При параличе дельтовидной мышцы надплечье укорочено и приподнято. Под кожей ясно вырисовываются контуры головки плечевой кости, обнаруживаемой по полушаровидному ее выпячиванию. При выпадении функции надостной и подостной мышц лопатки появляются впадения в соответствующих местах, выше и ниже лопаточной ости. При исследовании области надплечья следует иметь в виду, что быстро развивающаяся атрофия надостной и подостной мышц является одним из характернейших симптомов разрыва сухожильного аппарата коротких ротаторов плеча; атрофия при этом разрыве обнаруживается уже через три недели после повреждения. Наблюдается атрофия указанных мышц при хронических воспалительных заболеваниях плечевого сустава, чаще всего при туберкулезе (omarthritis tuberculosa).

Деформация проявляется в нарушении оси плеча и формы надплечья. При изменении направления оси плеча последняя при отводящем (абдукционном) переломе и при вывихах отклоняется в верхнем отделе медиально, пересекая уже не акромио-ключичный сустав, как в норме (см. рис. 238), а ключицу (humerus valgus). Это внутреннее отклонение оси плеча тем больше, чем сильнее смещение (рис. 248). При приводящем переломе (аддукционном) ось плеча выходит кнаружи за пределы ключично-акромиального сочленения (рис. 249). При изменении конфигурации надплечья в случаях переломов хирургической шейки плеча с типичным смещением осмотр спереди обнаруживает при отводящем переломе западение на наружной поверхности верхней трети плеча (рис. 248). При осмотре сбоку определяется угловое Выпячивание сместившихся фрагментов; как правило, образовавшийся угол между костными отломками бывает открыт кзади, вершина угла, образованного концами смещенных отломков, выдается кпереди.

Подвижность фрагментов при переломе ключицы в свежем  случае определяется попеременным надавливанием на медиальный и латеральный фрагменты пальцами, захватывающими ключицу. При несросшемся переломе ключицы, когда свободной подвижности между отломками нет и вследствие этого возникает вопрос, наступило ли сращение. ничтожные качательные движения в месте перелома определяют особым приемом, при котором плечо соответствующей стороны используется как рычаг Врач берет одной рукой больного под локоть (рис 250); пальцы второй руки размещаются сверху на ключице так, что линия перелома, медиальный и латеральный фрагменты располагаются под ними. Приподнимая плечо под локоть вверх, исследующий при отсутствии сращения ясно обнаруживает наличие качательных движений латерального фрагмента по - отношению к медиальной части ключицы. Этот же прием позволяет распознать крепитацию при переломе шейки лопатки.

Вывихи акромиального и грудинного концов ключицы обнаруживают подвижность соответствующего конца при ощупывании. В случае ущемления мягких тканей между вывихнутыми поверхностями ключица вправленная давлением пальца, уходит обратно, как только отнимут от нее надавливающий палец; создается впечатление движение клавиша пианино. Вправимость вывихнутого акромиального конц» ключицы определяется описанным выше приемом, служащим для распознавания качательных движений при несросшемся переломе ключицы (рис. 250).

Пальцы врача располагаются над вывихнутым акромиальным концом ключицы, надавливая на него; другой рукой врач приподнимает плечо исследуемой руки под локоть, подводя суставный конец акромиального отростка к суставному концу ключицы. Вправимость вывиха ощущается пальцами, лежащими на акромиальном конце ключицы.

Проба с измерением имеет большую ценность при распознании вывиха головки плеча у тучного больного. Сантиметровую ленту проводят через подмышечную впадину и измеряют окружность сустава на вершине надплечья (рис. 252). При вывихе окружность на уровне сустава на больной стороне значительно больше, чем на здоровой.

При подозрении на разрыв сухожилий мышц, вращающих плечо (надостной, подостной и малой круглой), ощупывают места их прикрепления к большому бугорку плечевой кости. Применяется бимануальное исследование, как и при ощупывании проксимального конца плечевой кости (см. рис. 242). Чтобы установить большой бугорок плечевой кости перед акромиальным отростком, исследуемое плечо удерживается в положении разгибания и приведения (рис. 253). С помощью легкой ротации плеча находят борозду между большим и малым бугорками плечевой кости (sulcus intertuberculans); затем прощупывается место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку Повреждение сухожилия определяется по появлению при надавливании резкой ограниченной болезненности в зоне повреждения. В случаях свежих значительных повреждений можно иногда обнаружить в области разрыва щель и мягкую крепитацию, появляющуюся под исследующими пальцами при вращениях плеча. После исследования места прикрепления надостной мышцы следует прощупать борозду между бугорками, где располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, и малый бугорок плечевой кости, где прикрепляется подлопаточная мышца. Такое исследование необходимо потому, что в разрыв сухожилий ротаторного аппарата плеча могут одновременно с надостной мышцей вовлекаться сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы. При полном разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы можно иногда, оказывая сопротивление производимым больным движениям (попеременной пронации и супинации предплечья), обнаружить выпячивание мышечного брюшка длинной головки двуглавого мускула.

Плечелопаточный ритм движений бывает нарушен при всех болезненных заболеваниях, кроме очень легких. Вместо гармоничного движения руки и надплечья начинает первой подниматься лопатка, а затем уже с трудом плечо. Одновременно при таком исследовании пассивных движений ощупывают надплечье, чтобы выяснить локализацию области поражения. При поражении подакромиальной сумки, воспалении или перерастяжении выпотом, болезненна вся область сустава под акромиальным отростком. Чаще всего встречающееся поражение сухожилия надостной мышцы обнаруживает болезненность на ограниченном участке, в точке, лежащей непосредственно под акромионом и с:легка кпереди по направлению к плечу. Ротационные движения плеча, производимые врачом с одновременным ощупыванием, позволяют убедиться; что повреждение располагается в сухожильном растяжении вращающего «обшлага», а не в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы, в межбугорковой борозде или в поверхностных мышцах.

Симптом падающей руки патогномоничен для полного разрыва сухожилия надостной мышцы. Больной при полном разрыве не может  активно отвести плечо. Чем больше он старается поднять руку тем выше поднимает надплечье (рис. 256). Активное отведение плеча возможно приблизительно до 40°. Иногда можно видеть, как сильно но безрезультатно напрягается при попытке отведения плеча дельтовидная мышца. Пассивно, взяв руку больного под локоть, можно поднять ее свободно и безболезненно до вертикального положения.

Отведение плеча с обезболиванием зоны повреждения. Если после исследований характер повреждения остается неясным, то диагноз Должен быть уточнен пробой с обезболиванием. Разрыв сухожилия располагается обычно в зоне наибольшей болезненности под большим бугорком плечевой кости. Настойчивое выяснение диагноза диктуется необходимостью раннчго распознавания разрыва, до развития ретракции сухожилия и приводящей контрактуры, затрудняющих оперативное восстановление целости порванного сухожилия.

Концентрическое ограничение подвижности руки, типичное для воспалительного процесса в плече-лопаточном суставе, определяют при фиксированной лопатке. Исследуют движения во всех направлениях.

При параличе трапециевидной мышцы (m. trapezius) ограничивается приподнимание руки. При свободно свисающих вдоль туловища руках лопатка на стороне парализованной трапециевидной мышцы слегка приподнята, верхний ее край повернут кнаружи, позвоночный край лопатки отстоит от линии остистых отростков дальше, чем на здоровой стороне (рис. 257). При поднятии рук до горизонтали кпередилопатка еще больше отходит от линий "'остистых отростков, чем при свободно свисающих руках, а нижний ее угол приподнимается над поверхностью грудной клетки (рис. 257).

Паралич передней зубчатой мышцы (m. serratus ant.) дает типичную картину образования «крыловидной» лопатки, при которой позвоночный ее край и нижний угол при свободно свисающих вдоль туловища руках приподняты (рис. 259). В отличие от паралича трапециевидной и ромбовидной мышц, при которых позвоночный край лопатки располагается дальше от линии остистых отростков, чем на здоровой стороне, при параличе зубчатой мышцы позвоночный край лопатки, особенно при поднимании рук до горизонтали вперед или в сторону, располагается ближе к линии остистых отростков, чем на здоровой стороне (рис. 259, а, б, в). Еще резче бывает выражено «крыловидное» стояние лопатки при руках, поднятых до горизонтали кпереди.

При сравнительно часто встречающемся комбинированном параличе нижней части трапециевидной мышцы и зубчатой наблюдаются изменения в стоянии лопатки, характерные для поражения как той, так и другой мышцы (рис. 260). «Крыловидное» расположение лопатки в этих случаях достигает наибольшей степени (рис. 260, в) (Согпассhiа, 1950).

Для того чтобы установить, которая из мышц парализована, определяют положение лопатки при свободно свисающих вдоль туловища руках. Затем предлагают исследуемому произвести следующие движения: приподнимание рук по горизонтали кпереди, до горизонтали вбок, поднятие рук кверху. При указанных активных движениях следят за положением на пораженной стороне лопатки, сравнивая его со здоровой стороной. Если представляется возможность, результаты клинического изучения больного могут быть проверены исследованием электровозбудимости соответствующих мышц.

Лучевой нерв прощупывается по наружной поверхности плеча в средней его трети. В этом месте чаще всего наблюдается повреждение лучевого нерва. Врач устанавливает в области наружной борозды отвесно к плечу кончики второго—пятого ощупывающих пальцев косо» под углом к длинной оси плеча так, что мизинец располагается ближе к задней поверхности плеча, а остальные — ближе к передней. Прощупав плечевую кость, врач попеременно смещает пальцы чуть кпереди и кзади. Перекатывающийся между пальцами и плечевой костью лучевой нерв прощупывается в виде шнура. Если конец поврежденного нерва образует неврому, то последняя прощупывается в виде плотного вздутия, переходящего в ствол лучевого нерва. Ощупывать следует нежно, избегая сильного давления пальцами, чтобы не повредить лучевой нерв. Грубое давление пальцами, кроме того, значительно понижает их осязательную способность и вызывает у больного защитное напряжение мышц, что мешает ощупыванию.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На передне-заднем снимке при внутренней ротации плеча видна щель плечевого сустава; в положении наружной ротации и отведения плеча обнаруживается ключично-акромиальное сочленение. Высокие переломы плечевой кости, например хирургической шейки, обусловливают появление типичного смещения проксимального отломка с компонентом ротации, поэтому требуется умение разбираться в проекционых особенностях изображения при различном направлении ротационного смещения проксимального конца плечевой кости (рис. 261).

2. Снимок в аксиальной проекции необходим для выяснения характера и степени смещения отломков в горизонтальной плоскости (рис. 262). Примером смещения отломков в двух плоскостях может служить отводящий перелом хирургической шейки плеча (рис. 263).

При анализе рентгенограммы проксимального конца плечевой кости ребенка следует иметь в виду особенности окостенения верхнего эпифиза. Ядро окостенения верхнего эпифиза имеется у новорожден» ного очень редко, обычно оно отсутствует. Центр окостенения проксимального эпифиза становится видимым между четвертым и восьмым месяцами жизни в той части головки плечевой кости, которая обращена к суставной впадине лопатки (рис. 264). Наружный центр окостенения появляется между двумя и тремя годами жизни; он имеет отношение к области большого бугорка. В возрасте 4—5 лет отмечается еще одно ядро окостенения — центр окостенения малого бугорка. Он наслаивается на тень большого бугорка и потому с трудом различим. Отдельные ядра окостенения сливаются между 5 и 9 годами жизни, и эта слившаяся масса кости срастается с ядром окостенения головки к 13—14 годам, а полное синостозирование эпифиза с плечевой костью наступает к 20 годам. Эпифизарный шов имеет углообразную форму. Эпифизеолизы верхнего конца плеча редки вследствие причудливой углообразной формы синхондроза; нарушение кости обычно проходитнемного отступя от эпифизарного хряща, через окостеневшую часть плеча Проксимальный эпифизеолиз заставляет искать причину слабости синхондроза в специфических условиях (врожденном сифилисе?)

Нормальный угол между диафизом плечевой кости и головкой равен 135°. При варусной деформации (рис. 265) он уменьшается иногда до 90°. Причинные факторы варусной деформации плечевой кости многочисленны—нарушения роста, расстройства внутренней секреции, кретинизм, рахит, остеомалация, гемиплегия. Известно, что плечо растет в длину главным образом за счет верхнего эпифизарного хряща.

Изготовляют рентгеноснимки в передне-задней проекции: а) в полной внутренней ротации плеча, б) в полной наружной ротации и в) аксиальный снимок (рис. 266, 267).