ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Нормальный тазобедренный сустав имеет полушаровидную форму, две трети головки бедренной кости покрыты вертлужнои впадиной. Правильное концентрическое вставление головки бедра в вертлужную впадину обеспечено расположением головки по отношению к диафизу бедренной кости и впадине. Обширная подвижность в тазобедренном суставе выравнивает особенности анатомического строения тазобедренного комплекса. Переднее отклонение головки бедра от фронтальной плоскости может в известной степени компенсироваться внутренним активным поворотом ноги, что видно по походке с носками, обращенными внутрь. При заднем отклонении головки от фронтальной плоскости носки прв ходьбе отклоняются кнаружи.

ЛЕЧЕНИЕ заболеваний ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Современная диагностика болезней тазобедренного сустава. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава в Москве и за рубежом. Индивидуальный подбор клиники и специалиста. Информация по акциям и специальным предложениям. Справки по телефону 8 (495) 66-44-315

Шеечнодиафизарным углом (инклинация шейки бедра) называют угол пересечения продольной оси диафиза с осью шейки бедра. Существуют возрастные половые и индивидуальные различия в величине нормального шеечно-диафизарного угла. В младенческом. и раннем детском возрасте он больше, чем у взрослых, у взрослых больше, чем у престарелых. Возрастные колебания угла составляют 20—25° (144° у маленьких детей, 120° у стариков). В среднем нормальный шеечно-диафизарный угол равен у взрослых 126—130°.

Если шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствующего возрасту, то такое состояние называют варусной деформацией шейки — соха vara, если он более среднего угла — вальгусной деформацией — соха valga. Уменьшение инклинации шейки бедра может быть врожденным (соха vara congenita) и приобретенным (соха vara acquisita).

1. Соха vara capitalis (соха plana): а) деформирующий остеохондроз тазобедренного сустава — болезнь Perthes (детский возраст); б) деструирующий артрит (пиогенный, туберкулезный), артропатии (спинная сухотка), травматический—аваскулярный некроз головки (детский зрелый возраст).

2. Соха vara epiphysialis: а) идиопатический эпифизиолиз (подростковый); б) травматический эпифизиолиз (подростковый, юношеский).

3. Соха vara cervicalis: а) болезни минерального обмена — рахит, остеомалация (различный возраст); б) деструирующие заболевания (туберкулез, остеомиелит); в) чрезмерная механическая нагрузка; г) неправильно сросшиеся переломы.

4. Соха vara trochanterica: а) деструирующие заболевания (см. выше); б) неправильно сросшиеся переломы.

5. Соха vara subtrochanterica, diaphysaria: а) фиброзная дисплазия — синдром Albright, болезнь Paget (средний и пожилой возраст); б) неправильно сросшиеся переломы.

Увеличение шеечно-диафизарного угла (соха valga) возникает, как правило, в детском возрасте путем перестройки (разрушения старой кости и образования новой), выравнивающей инклинацию шейки. Причинами перестройки могут быть отсроченная нагрузка, например при запоздалом начале хождения ребенка, длительный постельный режим а период интенсивного роста, нарушение мышечного баланса, плоская вертлужная впадина, меняющая нормальные условия статической нагрузки, неправильно сросшиеся переломы.

Угол торсии головки — отклонение проксимального конца бедренной кости вместе с головкой кпереди от фронтальной плоскости (транскондилярной плоскости)—антеторсия. Реже проксимальный конец бедра отклонен кзади — ретроторсия. В нормальных условиях существуют большие индивидуальные колебания величины и направления угла торсии. У взрослых головка обычно отвернута кпереди, вентрально от транскондилярной плоскости, т. е. .имеется антеторсия; угол антеторсии равен в среднем +12°. У маленьких детей он больше и равен в среднем +30°; с возрастом угол постепенно уменьшается. Встречается иногда как нормальное явление ретроторсия, угол которой может достигать —25°. (Переднее отклонение, антеторсия, обозначается знаком плюс; ретроторсия — знаком минус.) При увеличении угла антеторсии концентрическое вставление головки бедренной кости в вертлужную впадину достигается активной внутренней ротацией ноги. Увеличенная антеторсия часто наблюдается при врожденном вывихе бедра, при котором она может сочетаться с вальгусной деформацией шейки и плоской вертлужной впадиной.

Ацетабулярная дисплазия—мелкая, как блюдечко, вертлужная впадина охватывает меньше половины головки бедра, занимающей концентрическое положение в суставе. Степень уплощения впадины бывает различной. Под врожденной дисплазией тазобедренного сустава понимают общее недоразвитие всего сустава. Чтобы подчеркнуть особое значение в патологии врожденного вывиха бедра уплощения впадины, такое состояние иногда несколько условно называют ацетабулярной дисплазией. Нормальную вертлужную впадину образно сравнивают с половиной апельсина, подчеркивая этим полушаровидную ее форму. В отличие от нормальной впадины плоскую впадину сравнивают с половиной лимона.

Вывихивающийся вальгированный сустав (соха valga luxans) — один из исходов врожденного предвывиха или вывиха, когда после вправления (спонтанного, лечебного) не наступает восстановления тазобедренного сустава до нормы. Изменения складываются из вальгусной деформации и антеторсии проксимального конца бедренной кости и недоразвитой, плоской, вертлужной впадины. Голов ка бедра располагается эксцентрично, сдвинута в краниальном направле  нии. Клинически сустав неустойчив и мало опорен.

Большой тазобедренный сустав (соха magna)—деформированный, разросшийся до очень больших размеров сустав. Плоская, расширенная при подвывихе вертлужная впадина в период роста и развития ребенка оказывает формирующее влияние на расположенную внутри впадины головку. Вследствие этого головка, копирующая форму плоской впадины, развивается до размеров, в два-три раза превышающих нормальную ее величину. Морфологический диагноз деформированного тазобедренного сустава формулируется таким образом: врожденный,. подвывих, вальгусная деформация большой головки (subluxatio сохае cong., соха valga et magna). Такое состояние предшествует развитию деформирующего коксартроза.

Продавливание вертлужной впадины, протрузия впадины (protrusio acetabuli). Под влиянием различных причин дно вертлужной впадины, не выдерживая давления головки, продавливается в полость таза. Продавливание может возникуть в результат рахита, коксартроза, как проявление инволютивных изменений при остеопорозепрестарелых. На рентгенограмме выпячивание дна впадины обна руживается над пограничной линией таза (linea terminalis pelvis), вследствие чего контуры «слезы» Kohler деформируются или полностью исчезают. Описанные изменения развиваются, вероятно, на почве наследственного предрасположения; протрузия обычно бывает семейной, двусторонней, особенно частой у женщин. Деформация известна также под   названием таза Otto-Chroback коксартротического таза артрокатадиза (arthrokatadysis). В противоположность продавливанию вертлужной впадины может наблюдаться утолщение дна впадины, которое разрастается со стороны таза. Наблюдается утолщение дна впадины при первичном хроническом артрите тазобедренного сустава, при болезни Paget и др.  Почти каждое из известных заболеваний костей и суставов может обусловить поражение тазобедренного сустава. Распознавание заболевания, если проведено тщательное исследование больного, обычно трудностей не представляет. Известные диагностические затруднения возникают в ранних стадиях некоторых заболеваний, начальные симптомы которых могут быть неясными. В большинстве таких случаев диагноз может быть поставлен только после рентгенологического исследования.

В каждой возрастной группе берут начало определенные, типичные для данного возраста заболевания тазобедренного сустава.

В младенческом возрасте наблюдаются: 1) врожденный вывих бедра; 2) острый гнойный остеоартрит (эпифизарный остеомиелит); 3) последствия родового эпифизиолиза.

Для детей, включая подростков, характерны: 1) преходящий синоеит; 2) болезнь Perthes; 3) соха vara врожденная и приобретенная; 4) туберкулезный коксит (редко).

У взрослых, особенно у пожилых людей, возможен остеоартроз (коксартроз). Другие заболевания встречаются реже.

Врожденный вывих бедра у младенца, так называемый предвывих, лишен бросающихся в глаза симптомов. Заподозрить его можно только при указаниях матери на наличие аналогичного заболевания у нее самой или у родственников, особенно если младенец родился в тазовом предлежании. Сопутствующие врожденному предвывиху другие изменения настолько слабо выражены, что обнаружить и оценить их значение может только специалист. Раннее выявление врожденного предвывиха поэтому возможно при систематическом целенаправленном исследовании новорожденных. В первые дни и недели жизни младенца диагноз врожденного предвывиха устанавливают по наличию положительного симптома соскальзывания (Маркс, 1934).

Рост и развитие младенца обусловливают смену симптомов врожденного предвывиха. Через две-четыре недели после рождения в клинической картине спонтанно не вправившегося врожденного предвывиха начинает преобладать развивающаяся приводящая контрактура тазооедренных суставов, предвывих превращается в вывих, симптом соскальзывания сменяется симптомом ограничения отведения ножек в тазобедренных суставах.

Эпифизарный остеомиелит. В первые дни и недели жизни острый гнойный остеоартрит легко обнаружить; он проявляет себя резко выраженными симптомами — беспокойством младенца, лихорадочным состоянием и вынужденным положением ножки. Больная ножка согнута в тазобедренном суставе и отведена. Попытка устранить вынужденное положение ножки встречает противодействие младенца.

Родовой эпифизеолиз головки бедренной кости также хорошо заметен; повернутая кнаружи ножка младенца в первые 7—10 дней после повреждениянеподвижна. Младенец родился с помощью оперативного родоразрешения — поворота на ножку и ведущий роды ощущал момент наступившего повреждения.

В позднем младенческом возрасте, к году жизни причинами обращения к врачу могут быть задержка начала ходьбы, необычные особенности походки и хромота. Нормального срока, когда ребенок должен начать ходить, не существует. Индивидуальные различия значительны и здоровый ребенок может начать ходить в возрасте между 10 и 18 месяцами жизни. Запаздывание необязательно является признаком физического недостатка или умственной отсталости.

Причинами запаздывания начала ходьбы могут быть: врожденный вывих бедра, врожденная гипоплазия головки и шейки бедренной кости, последствия родового эпифизеолиза, спастический парез нижних конечностей. Поэтому прежде чем признать ребенка, не начавшего ходить в 11 месяцев жизни, здоровым, необходимо исключить свойственные возрасту заболевания тазобедренного сустава. Особенно важно вовремя определить у ребенка врожденный вывих бедра, так как прогноз лечения связан с возрастом, в котором оно начато.

Спастический парез обусловливает, как правило, затруднения и отсрочку начала хождения; его не трудно распознать. В первые три месяца жизни у младенца не обнаруживается заметных отклонений, если только нет больших умственных дефектов и общей задержки развития. Лишь иногда можно заметить ненормальные движения конечностей, тугоподвижность одной или обеих ког н спастическое сопротивление при попытках производить ими пассивные движения.

После начала хождения обращает на себя внимание некрасивая походка ребенка с перекрещиванием колен или с обращенными внутрь носками.

Хромота в раннем детском возрасте после начала ходьбы всегда патологична. Двусторонние изменения в тазобедренных суставах могут маскировать хромоту и создавать впечатление неустановившейся походки ребенка. 

Обычной причиной хромоты в раннем детском возрасте (при отсутствии перенесенного лихорадочного заболевания и болей) является вро жденный вывих бедра, редко соха vara, при наличии болей ревматоидный артрит (болезнь Still), временно поразивший один или оба тазобедренных сустава, очень редко туберкулезный коксит и преходящий синовит.

В детском и подростковом возрасте ранними симптомами заболевания тазобедренного сустава независимо от причины являются боли и хромота. Каждый ребенок с такими симптомами должен быть тщательно и всесторонне клинически исследован и. если будут выявлены какие-либо положительные симптомы, подвергнут рентгенографии.

Преходящий синовит (неспецифический синовит)— частая причина хромоты у детей, довольно обычная у мальчиков в возрасте от трех до десяти лет. Иногда синовит появляется после острой респираторной инфекции, но имеется ли причинная связь между этими заболеваниями— не известно. Возникает неспецифический синовит также после повреждений, но в большинстве случаев он начинается спонтанно и связать его с какими-нибудь предшествовавшими заболеваниями невозможно. Вначале ребенок жалуется на боли в коленном суставе, позднее он начинает правильно их локализовать. Лихорадочное состояние наблюдается не всегда, чаще заболевание протекает при нормальной температуре, лейкоцитоз не повышен, РОЭ ускорена. Движения в тазобедренном суставе концентрически ограничены, пассивные движения очень болезненны, нога фиксирована рефлекторной контрактурой в положении приведения и сгибания. Рентгенологически костных изменений нет, но на хороших передне-задних снимках иногда заметно расширение суставной щели (рис. 310). Длится заболевание около двух недель. Некоторые связывают неспецифический синовит тазобедренного сустава с начальными проявлениями болезни Perthes (Valderama, 1963).

Деформирующий детский остеохондроз, эпифизарный асептический некроз тазобедренного сустава (болезнь Perthes, Legg, Calve; osteochondrosis deformans juvenilis; coxa p1ana)—заболевание головки бедренной кости у детей, при котором по неизвестным причинам ядро окостенения эпифиза подвергается аваскулярному некрозу. После резорбции омертвевшей кости она замещается новообразованной костью, причем головка в процессе перестройки деформируется. Ишемический некроз эпифиза головки с последующим замещением может длиться до стабилизации процесса от двух до шести лет. Процесс принято делить на три активных периода и четвертый неактивный — статически измененного сустава. Рентгенологический индекс головки всегда уменьшен.

Мальчики в возрасте от трех до десяти лет заболевают чаще девочек (4 : 1). Обычно поражается один сустав. При двустороннем поражении заболевание является одним из проявлений хондродистрофии и множественной эпифизарной дисплазии. Ишемический некроз эпифиза очень распространен у кретинов.

Клинические признаки болезни Perthes — перемежающаяся хромота, позднее делающаяся стойкой, боли, иррадиирующие в колено, небольшая сгибательная контрактура в тазобедренном суставе (10—20°). Подвижность в тазобедренном суставе, особенно отведение и внутренняя ротация, ограничена; отведение резче всего ограничено при согнутом (до угла 90°) тазобедренном суставе.

Варусная деформация шейки бедра детского возаста, детская кокса вара (соха vara cervicalis inantiIiсa (congenita)). Заболевание редко распознается раньше четырехлетнего возраста потому, что деформация у маленьких детей не резко выражена и мало отражается на шаткой походке ребенка. При двустороннем заболевании походка может симулировать врожденный вывих бедра. Таз расширен, большой вертел расположен выше линии Roser — Nelaton, отведение и внутренняя ротация в тазобедренных суставах ограничены.

Эпифизарная варусная деформация подростков (соха vara epiphysialis adolescentium(acquisita)) возникает в период усиленного роста подростка, в возрасте от 10 до 17 лет до наступления синостозирования эпифиза. Степень смещения бывает различной—на одну четверть диаметра шейки, половину, редко на целый диаметр с потерей контакта шейки с головкой. У мальчиков заболевание встречается чаще, чем у девочек. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию: 1) ожиревшие мальчики-подростки с ясными признаками синдрома Frohlich (dystrophia adiposogenitalis), недоразвитием полового члена и яичек (synismus) и девочки-подростки с задержкой развития молочных желез, растительности на лобке и подмышками (gynismus) и 2) худые, ослабленные, быстро растущие девочки. Причиной заболевания является, по-видимому, временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефально-гипопитуитарная стигматизация, во втором — гипогонадная стигматизация.

Боли, отдающие во внутреннюю поверхность колена, являются ранним симптомом соха vara подростков. При усилении болей возникает мышечный спазм, хромота и ограничение отведения в тазобедренных суу ставах. Деформация может ограничиться небольшой степенью развития особенно если рано начато лечение, но может неудержимо прогрессировать. Длительность заболевания от появления первых симптомов до синостозирования эпифиза с шейкой около 18 месяцев. Синостозирование эпифиза в смещенном положении имеет плохой прогноз — хромота и деформация остаются, в зрелом возрасте развивается деформирующий остеоартроз тазобедренногосустава.

Дегенеративный процесс проявляется как заболевание тазобедренного сустава взрослых и пожилых, представляя собой частное проявление общего феномена постарения, ускоренного различными причинами, нарушающими конгруэнтность суставных поверхностей. Самая частая причина коксартроза—врожденный подвывих бедра; около 20% всех дегенеративных артрозов тазобедренного сустава обусловлено врожденным подвывихом. Другими причинами, ускоряющими изнашивание, являются переломы таза, включающие вертлужную впадину, центральные вывихи бедра, аваскулярный некроз головки после шеечных переломов и травматических вывихов, увеличение и уменьшение шеечнодиафизарного угла (соха vara, valga), нарушающие конгруэнтность, протрузия вертлужной впадины, ревматоидный артрит и последствия инфекционных процессов в суставе.

Приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину остеоартроза тазобедренного сустава с каким-либо поражением, предшествовавшим его развитию—это так называемые идиопатические деформирующие остеоартрозы (деформирующие коксартрозы).

Симптомы деформирующего остеоартроза — боли, тугоподвижность в суставе, деформация. Преобладание того или иного симптома варьирует. Одни больные жалуются на сильные боли при почти нормальной подвижности сустава; другие имеют значительную деформацию, но слабые боли; их беспокоит главным образом ограничение движений в суставе, трудности в выполнении специальных движений, например зашнуровывание ботинок, вставание со стула. Боли ухудшаются после бездеятельности и имеют склонность уменьшаться после «разминки», когда сустав «разогрет» активностью. Они усиливаются при длительных упражнениях и утомлении, ослабляются после отдыха. Рентгенологические признаки: а) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку, б) изменение структуры кости (склероз, кистообразование), в) новообразование кости в областях, не подвергающихся давлению. Больные деформирующим артрозом пожилого возраста составляют самую большую группу среди ортопедических заболеваний этой локализации.

Из редко встречающихся в настоящее время заболеваний тазобедренного сустава нужно упомянуть туберкулез тазобедренного сустава — в прежнее время начинался преимущественно в раннем детском возрасте. В настоящее время туберкулезный коксит изредка встречается у взрослых. Ранними симптомами туберкулезного коксита являются хромота и боли. Начало заболевания медленное, боли, нррадиирующие в коленный сустав, нарастают постепенно. Из движений особенно заметно ограничены в ранней стадии заболевания ротация в разогнутом положении (рис. 311) и отведение в положении сгибания тазобедренного сустава (симптомом ножниц, рис. 312). При прогрессировании процесса делается заметной корневая атрофия ноги, подвижность ограничивается во всех направлениях — концентрически; рентгенологически — распространенный остеопороз и изолированные очаги костной деструкции.

Расслаивающий остеохондрит, болезнь Konig (osteochondritis dissecans) — эпифизарный ишемический некроз с омертвением в области эпифиза сегмента субхондральной губчатой кости. Расслаивающий остеохондрит может наступить в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет. Заболевание бывает иногда бессимптомным и обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другому поводу. Чаще же он протекает с болями то слабыми, то более сильными. Начало может быть внезапным или медленным. Подвижность в суставе мало ограничена, атрофия обычно отчетливо выражена. В некоторых случаях отделившийся костнохрящевой фрагмент служит причиной повторных ущемлений, сопровождающихся выпотом в суставе. В тазобедренном суставе расслаивающий остеохондрит встречается сравнительно редко, демаркируемая область располагается в верхнем полюсе головки.

Надо помнить, что изменения тазобедренных суставов могут быть проявлением общего заболевания скелета.

Множественная эпифизарная дисплазия (dysplasia multiplex epiphysialis). Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах очень похожи на болезнь Perthes. Заболевание представляет собой врожденное расстройство роста и окостенения эпчфизов конечностей. Оно редко обращает на себя внимание врачей до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Раскачивающаяся походка, короткие и толстые пальцы на руках и ногах — типичные признаки эпифизар( ной дисплазии. Позвоночник при эпифизарной дисплазии не изменен, низА кий рост больного обусловлен, как и при ахондроплазии, карликовостью конечностей, а не туловища.

При гаргоилизме (болезнь Hurler) на фоне общих значительных изменений скелета, особенно верхних конечностей, форма тазобедренных суставов мало нарушена — вертлужные впадины плоские,. шеечно-диафизарный угол бедренной кости увеличен (соха valga),. крылья подвздошных костей широко раздвинуты.

Аваскулярный некроз головки бедра при ретикулоэндотелиозе (болезни Gaucher) вызывает коллапс головки, напоминающий местные формы ишемического некроза.

Диагноз перечисленных общих заболеваний вытекает из полного клинического исследования больного, в котором патологические изменения тазобедренных суставов не играют ведущей роли в клинической картине болезни. Все же в некоторых случаях отправными данными могут оказаться измененные тазобедренные суставы.

Параартикулярные заболевания тазобедренного сустава не многочисленны, но с ними приходится считаться при исследовании больного.

Острый кальциноз ягодичных мышц (mуоsitisса1carea acuta) протекает с постоянным нарастанием явлений в течение одного-двух дней — сильных болей в ягодичной области, вызывающих хромоту и ощущение неустойчивости в тазобедренном суставе. Кальциноз появляется в средней или в малой ягодичной мышце; возникает он или спонтанно или после повреждений, например внутримышечных инъекций. Больной при ощупывании над большим вертелом и позади него ощущает острую местную болезненность. Иногда при этом температура тела повышена, имеются лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. При отсутствии лечения боли постепенно утихают от постельного режима и тепла (как и при остром обызвествлении надостной мышцы надплечья).

Б у р с и т ы. В ягодичной области большое количество сумок, но клиническое значение имеют из них три: 1) глубокая сумка большого вертела (bursa trochanterica profunda), 2) подвздошная (bursa iliopsoas, iliopectinea), 3) седалищная (bursa ischiadica) (рис.313).

Седалищная сумка располагается позади большой ягодичной мышцы. Согнутое положение ноги в тазобедренном суставе делает седалищный бугор и сумку доступными ощупыванию. При ощупывании больной ощущает местную болезненность при надавливании на сумку; иногда при этом появляются отраженные боли, иррадиирующие по задней поверхности ноги, по ходу задних мышц бедра (двуглавой, полусухожильной, пулоперепончатой).

Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худощавых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтому при распознавании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основываться больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, принимаемые тазобедренным суставом, а следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой области. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиирующийи болями.

Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен провйдиться следующим образом: необходимо определить взаимное расположение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава.

Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.

При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее. В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре определить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рельеф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры мышечных масс теряются под толстым жировым покровом.

У худощавых с удовлетворительно развитой и напряженной мускулатурой можно различить следующие детали рассматриваемой области. Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; в. ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячивание. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой выступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под передней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить. бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована изнутри краем портняжной мышцы (m. sartorius), кнаружи — краем мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра .(m. tensor fasciae latae). Сзади легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, ограничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.

Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположения тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление,. ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарповского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о форме головки такое ощупывание дать не может и только обнаруживает наличие или отсутствие головки.

Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты. большой! палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, остальные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигаютвдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной. артерии. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной артерии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плотное сопротивление — это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины (рис. 314). Если при сравнительном ощупывании головки появляется болезненность от давления, то возникает подозрение на артрит. Ротируя ногу другой рукой, получают возможность определить вращение головки (рис. 315). Если при вращении головки возникает в суставе крепитация, то она передается ощупывающему пальцу. Если головка бедра прощупывается, но при движениях не вращается вместе c бедром, то это означает нарушение непрерывности кости в области шейки бедра — перелом шейки. Если головки в суставе нет, то имеется, по видимому, вывих. Подозрение на вывих проверяют, надавливая исследуемое место двумя пальцами — указательным и средним с обеих сторон, с больной и здоровой. Со здоровой стороны пальцы, встречая сопротивление лежащей в глубине головки, не погружаются в глубь мягких тканей, с больной—пальцы «тонут» в мягких тканях (рис. 316).

Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятся кончики ощупывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ротации ноги.

Линия Roser — Nelaton соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. При согнутом под углом в 135° бедре большой вертел нормально располагается на этой линии (рис. 317). Изменения угла шейки со смещением и вывих нарушают эти отношения.

Треугольник Bryant. Через большой вертел проводится краниально горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты (рис. 319). Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника (рис. 320). При значительных смещениях большой вертел может располагаться на перпендикуляре, опущенном от передней верхней ости подвздошной кости, и тогда треугольник исчезает (рис. 321). Если вертел располагается выше перпендикуляра, то треугольник занимает обратное нормальному положение (рис. 322).

Чрезвертельная линия. При исследовании обращают внимание на расположение чрезвертельной и чрезостной линий, на стояние таза. При горизонтально расположенном тазе, если соединить вершины обоих вер, телов прямой и провести вторую прямую через передние верхние ости подвздошных костей, то обе линии при нормальных отношениях окажутся параллельными (рис. 325). Патологические условия нарушают правильные отношения.

При смещении большого вертела на одной стороне кверху параллелизм этих линий утрачивается. Если при таких условиях мысленно продолжить названные линии, то они пересекутся за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше (рис. 326). Разница в высоте стояния вертелов на обеих сторонах равна величине смещения большого вертела кверху. При смещении большого вертела на одной стороне книзу чрезвертельная и чрезостная линии также утрачивают параллелизм, они расходятся на пораженной стороне.

а. Нога на пораженной стороне укорочена; головки бедра во впадине нет (вывих). У больного относительное надвертельное укорочение, например задний вывих в тазобедренном суставе.

б. Нога на пораженной стороне укорочена; головка — во впадине, но при вращении бедра она остается неподвижной. У больного надвертельное истинное укорочение, например ложный сустав шейки бедра.

Таз расположен косо, приподнят на пораженной стороне.

А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.

а. Нога удлинена; подвертельное истинное удлинение, например удлинение при парциальном гигантизме ноги.

б. Нога укорочена; при движениях бедра таз движется вместе с бедром. У больного кажущееся укорочение, обусловленное поднятием таза вследствие фиксированного приведенного положения в тазобедренном суставе (анкилоз, контрактура). Угол поднятия таза равен углу фиксированного приведения.

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны. а. Нога удлинена; головки во впадине нет. Большой вертел лежит ниже линии RN. У больного надвертельное относительное удлинение — . передний вывих в тазобедренном суставе. Отсутствие параллелизма чрезвертельной и чрезостной линий обусловлено низким стоянием вертела (ниже нормального). На пораженной стороне опознавательные линии расходятся.

При центральных вывивав бедра имеют место отношения обратного порядка — глубокое стояние большого вертела, смещенного в медиальном направлении. Распознавание такого смещения возможно там, где обычно виден большой вертел.

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105—130° (Молье). Указанный объем движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе — наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130°—22°= 108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10—15° (Молье). По Steindler (1950—1954), амплитуда движений в тазобедренном суставе равна 140°.

Амплитуда активного сгибания различна при согнутом и разогнутом колене. При согнутом колене сгибание в тазобедренном суставе совершается в большем объеме, чем при разогнутом.

Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40—50°. Для получения полного объема движений во фронтальной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25—30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличивается.

Объем ротационных движений равен 49° (13°—кнаружи и 36°— кнутри). При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая 90° (Pick,1910).

Объем максимальных движений значительно меняется в зависимости от положения тазобедренного сустава. Например, если нога отведена в тазобедренном суставе на 30° и ротирована внутрь на 20°, то максимальная амплитуда движений в сагиттальной плоскости равна 100°; в положении отведения на 35° и той же внутренней ротации в 20° Объем передне-задних движений в тазобедренном суставе равен только 80° (Steindler). Поэтому больной, имеющий отводящую контрактуру в тазобедренном суставе и сгибающий ногу в этом суставе до 80°, обладает для такого положения ноги нормальной амплитудой сгибания.

У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15—20 см. Отведение колеблется в широких пределах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище; при ротации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгибании бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до возможности помещения пятки на противоположное бедро; движения внутрь незначительны.

Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по Нейтральному 0 (ноль)-проходящему методу будет следующей: разг.сгиб. (экст.флек.) — 10°/0/130°. отв.прив. (абд.адд.) -- 50°/0/40°.  рот. нар.рот. вн.—50°/0/50°.

Осмотр. Изменения контуров тазобедренного сустава при различных повреждениях и заболеваниях могут выявляться в вынужденных установках ноги по отношению к тазу и в изменении рельефа области тазобедренного сустава.

Вынужденные установки в тазобедренном суставе представляют весьма распространенное явление, с которым приходится встречаться при вывихах бедра, переломах в области сустава, различного рода свежих и застарелых контрактурах и стойких анкилозах. Эти положения в ряде случаев бывают настолько типичны, что позволяют иногда почти точно поставить диагноз лишь на основании характерной установки ноги.

Характерные установки ноги при травматических вывихах бедра. Несмотря на большое число различных видов травматических вывихов в тазобедренном суставе и в соответствии с этим на большое разнообразие вынужденных положений бедра, можно все же установить определенные закономерности в патологических установках в каждом отдельном случае. В основном поза больного, характерная для каждого вида вывиха, зависит от действия, оказываемого на вывихнутое бедро напряжением бертиниевой связки (lig. iliofemorale). В меньшей степени эти вынужденные позы вызываются другими частями связочно-мышечного аппарата, поставленными вследствие вывиха в неестественные условия.

Для передних вывихов бедра во всех случаях характерны отведение и наружная ротация; при передневерхних вывихах оба компонента деформации (отведение и наружная ротация) умеренны, при передненижних — резки.

Для задних вывихов бедра типична прямо противоположная деформация — приведение и внутренняя ротация. Чем ниже стоит головка бедра, тем резче выражена деформация.

При анализе патологических установок, вызванных травматическими i вывихами бедра, следует руководствоваться следующими основными   признаками.

1. В отношении сгибания: чем ниже стоит головка при вывихе в тазобедренном суставе, тем больше согнуто бедро.

2. В отношении приведения: при смещении головки бедра кзади от вертлужной впадины (luxatio iliaca, ischiadica) бедро устанавливается в положение приведения; при положении отведения головка бедра может быть смещена только кпереди и кнутри от вертлужной впадины (luxatio ohturatoria).

3. В отношении ротации: при заднем вывихе бедро ротировано кнутри, если бедро рстировано кнаружи, то головка может лежать только спереди от вертлужной впадины.

Типичные, резко выраженные установки ноги наблюдаются только» при свежих, незапущенных случаях травматических вывихов. При несвежих и особенно застарелых вывихах симптоматология, основанная на установке ноги, частично сглаживается. Со временем деформация уменьшается, в известной мере она компенсируется приспособительными изменениями, возникающими в позвоночнике, в противоположном тазобедренном суставе и в более отдаленных отделах туловища и конечностей. У больного с застарелым травматическим вывихом появляются увеличенный поясничный лордоз, наклон таза в сторону поврежденной конечности и сохраняется поворот стопы кнаружи (при передних вывихах) либо кнутри (при задних вывихах).

Различной этиологии острые и хронические воспалительные процессы в тазобедренном суставе сопровождаются контрактурами, придающими ноге характерное положение.

При острых воспалительных заболеваниях степень сгибания ноги в тазобедренном суставе обычно бывает значительнее, чем при медленно начинающемся хроническом процессе. Крайних степеней сгибания в тазобедренном суставе нога достигает при хроническом течении процесса через более или менее длительный промежуток времени. Однако точной закономерности установить здесь нельзя, так как в практике наблюдаются и противоположные факты. Следует признать, что вынужденная установка ноги зависит во многом от внешних условий: от положения в постели, принятого больным в острой стадии заболевания, от условий обслуживания больного, от ряда других, иногда трудно учитываемых причин.

После окончания процесса, стабилизации его очень часты резидуальные явления в виде стойких патологических состояний — контрактур или анкилозов, иногда типичных для определенных заболеваний, иногда неожиданных по своему положению, уродующих и крайне стесняющих больного в отправлении им обыденных функций. Чаще всего такие уродующие установки наблюдаются в результате перенесенного острого воспалительного процесса во многих суставах, в том числе и в тазобедренных.

Детальный осмотробласти тазобедренного сустава, несмотря ни крайнюю ограниченность признаков в наружных контурах этой области, повзволяет все же сделать ряд важных выводов, особенно если учитывать данные, полученные при помощи других методов исследования. Внимание исследующего должны привлекать изменения в числе и расположении кожных складок, отличающихся в области тазобедренного сустава постоянством.

По числу, расположению и длине кожных складок Putti предложил ставить диагноз врожденного вывиха бедра у грудных детей. Признак асимметрии кожных складок представляет известную ценность как дополняющий симптоматологию вывиха, но для диагноза врожденного вывиха бедра не может считаться патогномоничным, таккак в ряде случаев асимметрия кожных складок обнаруживается у совершенно здоровых детей.

Наиболее часто западение и удлинение паховой складки независимо от возраста больного наблюдается при вывихах в тазобедренном суставе и при приводящих контрактурах бедра. Иногда можно заподозрить стойкое приведенное положение ноги в тазобедренном суставе по наличию опрелости в кожной складке. Уменьшение или полное исчезновение ягодичной складки встречается при сгибательных контрактурах тазобедренного сустава.

Расширение ягодицы при сравнительном осмотре типично для врожденного вывиха бедра, для травматического подвздошного вывиха, когда головка, помещаясь на крыле подвздошной кости, увеличивает ее объем. Необходимо считаться с возможностью абсцессов в ягодичной области вне тазобедренного сустава и абсцессов, прорвавшихся из сустава кзади. Увеличивают также объем ягодицы большие опухоли, исходящие из тазовой кости (хондромы и др.) и из седалищного нерва (невриномы). При двустороннем врожденном вывихе в тазобедренном суставе в связи с наружным смещением бедер ширина промежности увеличивается (рис.332).

Иногда вследствие выполнения пространства над паховой складкой можно заподозрить воспалительный процесс в суставе. Припухлость над паховой складкой, вызванная воспалительным процессом в тазобедренном суставе, указывает на разрушение вертлужной впадины гнойным процессом (ацетабулитом) и на появление инфильтрата или абсцесса в полости таза. В последнем случае может быть изменен внешний вид половых органов — отекает мошонка, большая срамная губа одноименной стороны. Однако всегда необходимо помнить о возможности появления в этой области натечных абсцессов из области позвоночника (поясничного отдела, очень редко нижнегрудного). Длительно протекающее хроническое воспаление тазобедренного сустава обусловливает появление мышечных атрофии. Особенно заметна атрофия приводящей группы мышц. Глядя спереди, легко обнаружить асимметрию пространства между бедрами, хорошо выраженную в верхнем отделе бедер. После осмотра спереди просят больного повернуться и осматривают область таза сзади.

Одновременно с атрофией приводящей группы мышц при хроническом воспалении тазобедренного сустава атрофируются ягодичные мышцы, ягодица соответствующей стороны уплощается. По сравнению со здоровой стороной, ягодица которой равномерно округла, на больной стороне она утрачивает округлость, становится плоской. Сгибательное положение в тазобедренном суставе, обусловленное при коксите контрактурой, сглаживает ягодичную складку; чем больше согнут тазобедренный сустав, тем слабее выражена ягодичная складка.

Что касается изменения кожной окраски, то при травматических вывихах кровоизлияние или вовсе не наблюдается, или же оно появляется довольно поздно, окрашивая в желто-зеленый цвет область паха. Точно так же при переломах шейки бедра нельзя обнаружить на первых порах кровоизлияния из-за массивности окружающих мягких тканей По прошествии нескольких дней кожа в области паха окрашивается в синюшный цвет вследствие постепенного пропитывания излившейся кровью мягких тканей, прилегающих к перелому. При обширных абсцессах ягодичной области наблюдается расширение венозной сосудистой сети, резче всего сосудистая сеть бывает обычно выражена при злокачественных опухолях области тазобедренного сустава.

Признак наковальни. С целью общего ориентирующего исследования, позволяющего определить локализацию хронического вое палительного процесса, затемненную на ранней стадии заболевант иррадиирующими болями, пользуются признаком наковальни. Технике получения признака понятна из рис. 333. Удары по пятке наносят осто рожно, стараясь не вызвать усиления болей.

Ощупывание. Осмотр больного выдвигает ряд вопросов, которьи могут быть разрешены только методом пальпации пораженного сустава.

В тех случаях, когда ряд внешних признаков дает основание предполагать, что головки бедра в вертлужной впадине нет, ощупывание в скарповском треугольнике кнаружи от бедренной артерии обнаруживает от сутствие плотного сопротивления, оказываемого в норме расположен в этом месте головкой; пальцы исследующего погружаются здесь в мягкие ткани глубже, чем на здоровой стороне (см. рис. 316).

Если в вертлужной впадине не обнаруживается головки бедра, т надо предположить одну из следующих возможностей: 1) головки вовс нет, она разрушена патологическим процесом; 2) головка есть, но он, находится вне вертлужной впадины. Головка разыскивается в типичны местах, определяемых, где это возможно, по положению ноги, характер ному для вида вывиха.

Больной лежит на здоровом боку. Исследуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах несколько более, чем под прямым углом.. Одной рукой врач берется за проксимальный конец голени непосредственно под коленным суставом, совершая ротационные движения бедра; другая рука, отыскав большой вертел, располагается таким образом, что. вертел оказывается под основанием пальцев. Концы пальцев веерообразно расставлены и погружены в мягкие ткани ягодицы (рис. 334). Если головка цела, то она при ротационных движениях бедра ясно прощупывается под концами пальцев на крыле подвздошной кости. В этом случае осмотр обнаруживает укорочение ноги при одинаковой длине сегментов. бедра (ниже вертела) и голени. Укорочение расположено, следовательно, проксимальнее большого вертела бедра и вертел должен сместиться в краниальном направлении. Предположение подтверждается путем определения высоты стояния вертела: а) отношением к линиям Roser— Nelaton или Куслика, на которых в нормальных условиях лежит большой вертел бедра (см. рис. 317, 318); б) построением треугольника Bryant, утрачивающего равнобедренный характер (см. рис. 319—322); в) изменением положения линии Shoemaker (см. рис. 323) по отношению к пупку, г) изменениями в линиях лонного сочленения и д) в чрезвертельнсж линии (см. рис. 324—327).

Аналогичный прием бимануального исследования и контроля должен быть применен при поисках головки в других областях. При центральномвывихе бедра бимануальное исследование малоэффективно; головка может быть найдена в этих случаях ощупыванием со стороны прямой кишки (методом ректального исследования).

При распознавании полученного вправления врожденного вывиха бедра появляются в момент вправления признаки, менее четкие, чем при вправлении травматического вывиха. При достаточном внимании момент вправления головки в вертлужную впадину можно видеть, слышать и осязать. Если головка входит в вертлужную впадину порывистым толчком, что наблюдается при хорошо развитом крае вертлуга, то этот толчок заметен не только врачу, вправляющему вывих, но и его помощнику:

Толчок, связанный с вхождением головки в вертлужную впадину, сопровождается иногда щелкающим звуком, который могут услышать врач и его ассистенты. Наконец, руками, производящими вправление, можно ощутить своеобразное сотрясение, появляющееся при достигнутом вправлении; иногда это сотрясение ощущается даже ассистентами, фиксирующими таз ребенка.

Определение положения головки бедра у ребенка при лечении вывиха постоянным вытяжением. Диагноз вправленного вывиха устанавливается на основании данных осмотра и ощупывания области тазобедренного сустава. Осмотр обнаруживает: а) выполнение по передней поверхности области тазобедренного сустава ямки, существовавшей до вправления вывиха; иногда делается видимой пульсация бедренной артерии, мало заметная при отсутствии головки в вертлуге; б) погружение большого вертела в глубь мягких тканей, обнаруживаемое сбоку — сзади. Ощупывание позволяет найти головку в нормальном месте (см. рис. 314—316) и прощупать «затонувший» в мягких тканях большой вертел. Данные такого осмотра и ощупывания патогномоничны для диагноза наступившего вправления головки в вертлужную впадину.

Врач одной рукой захватывает коленный сустав исследуемой ноги. Другую руку он устанавливает в области тазобедренного сустава снаружи (или изнутри) такнм образом, что большой палец руки ложится спереди над головкой, остальные четыре пальца — сзади над большим вертелом. Производя рукою, удерживающей коленный сустав, легкие ротационные движения бедра в одну и в другую стороны, врач пальцами ощущает движения в двух местах: спереди головки и сзади «затонувшего» вертела (см. рис. 315).

Болавненные очаги в головке и в шейке определяют пальпацией из скарповского треугольника, в большом вертеле — при непосредственном его ощупывании. Над паховой складкой могут быть обнаружены глубокие железы и часто пастозность при воспалительных процессах в тазобедренном суставе.

При турберкулезном или другой этиологии трохантерите у взрослых нередко наблюдается поражение прилегающей к большому вертелу сумки большого вертела (bursa trochauterica profunda). Изменения в сумке могут быть настолько значительными, что поражение самого вертела отходит на задний план. Растянутая, рубцозо измененная сумка, наполненная гноем, может распространяться вниз до границы средней и нижней третей бедра и вбок, давая карманы по передней и задней поверхностям бедра. Исследование в этих случаях следует проводить снизу вверх, начиная его вдали от большого вертела и ощупывая вначале наружную поверхность бедра. Установив кончики пальцев на наружной поверхности бедра и погрузив их в мягкие ткани, производят глубокую пальпацию; отыскивают нижний край сумки по появлению местной болезненности и по прощупывающемуся под широкой фасцией бедра утолщенному плотному ее краю (рис. 336). Ощупыванием следует определить точные границы измененной сумки вместе с боковыми ее выпячиваниями, проникающими нередко сзади внизу до седалищного нерва, вверху до задней стенки капсулы тазобедренного сустава. Границы измененной сумки можно иногда обнаружить, осматривая спереди боковые очеотания корня бедра под большим вертелом: боковые очертания бедра из-за увеличенных размеров сумки принимают форму «галифе».

Определение подвижности бедра производится во всех направлениях, допускаемых формой суставных поверхностей, применительно к перечисленным выше нормальным границам движений. Начинать следует с активных движений и заканчивать исследованием пассивной подвижности в тазобедренном суставе. Лежащему больному предлагают поднять ногу разогнутой в коленном суставе. При переломе шейки бедра или таза больной, сгибая ногу в тазобедренном суставе, волочит пятку, не будучи в состоянии оторвать ее от постели; иногда он помогает этому движению рукой.

Когда больной, жалуясь на боли, все же поднимает выпрямленную ногу, то .в этом случае ни перелома, ни вывиха нет (исключение возможно при вколоченных переломах шейки бедра, допускающих иногда поднимание выпрямленной ноги).

Если имеется межвертельный, подвертельный или диафизарный перелом бедра, то никакое активное движение невозможно.

Пассивная подвижность тазобедренного сустава исследуется у больного в лежачем положении.

Избыточная подвижность, резко болезненная, сопровождающаяся иногда крепитацией, указывает на перелом. Безболезненные, ненормально обширные движения в тазобедренном суставе наблюдаются при параличе мышц, окружающих сустав. Иногда в этом случае обнаруживается феномен выскальзывания и вправления головки бедра в суставе (паралитический вывих).

Для травматических вывихов характерно наличие пружинистых движений, равномерно ограничивающих подвижность бедра во всех направлениях.

Определение рефлекторного спазма, контрактур и анкилозов. В ранних стадиях заболевания или при механических повреждениях движения в тазобедренном суставе могут быть болезненными, вызывающими защитное мышечное напряжение. Поэтому вначале исследования, пока нет ясного представления о больном и его заболевании, следует избегать резких насильственных движений, вызывающих или усиливающих боли в суставе. Это прежде всего относится к исследованию ребенка; достаточно прикосновения к нему чужих, не материнских рук, чтобы вызвать страх и противодействие. Лучшим способом, нежным и щадящим, открывающим возможность убедиться в том, что тазобедренный сустав блокирован, является исследование подвижности при разогнутых коленном и тазобедренном суставах.

Другим ориентирующим приемом, определяющим локализацию заболевания, является проба Patrick. Она особенно ценна в тех случаях, когда заболевание протекает с иррадиирующими болями, направляющими нередко исследование по ложному пути. Проба Patrick дает возможность отличить боли, обусловленные артритом тазобедренного сустава, от иррадиирующих люмбишиалгических болей.

Развитые формы контрактур. При развитых формах контрактур исследование проводится с помощью следующего приема. Бедро здоровой ноги в положении сгибания укладывают передней поверхностью на живот больного. Нога, находящаяся в положении сгибательной контрактуры, принимает то положение, в каком она фиксирована в тазобедренном суставе (рис. 340).

Детали исследования контрактур и анкилоза изложены в общей части. После установления диагноза анкилоза, контрактуры или ригидности следует определить истинное положение, в котором фиксировано бедро, и измерить угломером все три возможных компонента контрактуры в плоскости фронтальной, сагиттальной и вокруг продольной оси ноги (вращение). Истинное положение, в котором наступил анкилоз (ригидность), бедро займет в том случае, если расположить на одном уровне от стола обе передние верхние ости подвздошных костей таким образом, чтобы линия, соединяющая обе передние верхние ости подвздошных костей, была перпендикулярна к средней линии тела при полном устранении лордоза в поясничной области.

Пример 1. Анкилоз в левом тазобедренном суставе в положении сгибания 30°, приведения 20 и внутренней ротации 10° при нормальном правом тазобедренном суставе: экст./флек. абд./адд. рот. нар./рот. вн.

Пример 2. Сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе под углом 30°, в положении приведения 5° и внутренней ротации 5° с амплитудой остаточных движений 10°: прав. лев.

экст./флек. 10/0/130 0/30/40  абд./адд. 50/0/40   0/5/15 рот. нар./рот. вн. 50/0/50 0/5/5

Отводящая контрактура в тазобедренном суставе, обусловленная укорочением сморщивающейся широкой фасции бедра, наблюдается также при последствиях детского спинномозгового паралича в тех случаях, когда у больного имеется распространенный паралич мышц, окружающих тазобедренный сустав (приводящих, большой ягодичной и др.), а также при Рубцовых изменениях широкой фасции бедра, возникающих под влиянием воспалительного процесса (натечных абсцессов под широкой фасцией бедра, наблюдаемых при трохантеритах и др.).

При исследовании отведения бедер у маленьких детей, страдающих врожденным вывихом, обнаруживается во время исследования отведения соскальзывание смещенной головки, вправляющейся при определенном угле отведения в вертлужную впадину (Маркс); позднее развивается ограничение отведения вывихнутого бедра.

При предвывихе головка бедра может самопроизвольно вправиться, тогда симптом соскальзывания, естественно, исчезает. Если после самопроизвольного вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав разовьется нормально, наступает полное самоизлечение (Маркс, Ляндрес).

Гипотонические фетальные парезы с разболтанностью суставов предрасполагают к различным типам синдромов неправильного внутриутробного членорасположения плода (полное и неполное ягодичное предлежание и др.). Если при этом имеется гидрамнион или олигогидрамнион, могут возникать врожденный вывих бедра, деформация стоп, (пяточная стопа), позднее может развиться сколиоз.

Симптом соскальзывания определяется следующим образом. Ребенка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком (рис. 342).

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром.

Если при выявлении врожденного вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорожденного, по-видимому,— врожденный вывих бедра. У здорового семи-восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врожденный вывих бедра (рис. 343). Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания.

Определение спастического напряжения и приводящей контрактуры при церебральном параличе (парезе). Больной лежит на спине, голени свисают с края стола; колени сгибают под прямым углом и, удерживая их в таком положении, пытаются развести ноги в тазобедренных суставах. Пассивное отведение бедер ограничено напряжением только аддукторов (рис. 344).

Большая ягодичная мышца. Больной, лежа на животе, приподнимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Врач оказывает переразгибанию ноги сопротивление, надавливая рукой на заднюю поверхность бедра.

Приводящие мышцы исследуются в положении больного лежа на спине. Больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Врач пытается развести сведенные больным ноги. Мышечная сила приводящих мышц исследуется отдельно при согнутых под прямым углом и полностью разогнутых ногах.

Сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и четырехглавая мышцы). Лежа на спине, больной поднимает разогнутую в коленном суставе ногу; врач давлением над коленной чашкой на бедро спереди оказывает сопротивление сгибанию ноги в тазобедренном суставе. Исследование силы разгибания голени, производимого четырехглавой мышцей бедра, производится также при согнутой в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом ноге. Мышечная сила подвздошно-поясничной мышцы может быть установлена независимо от силы четырехглавого разгибателя бедра. Техника этого исследования изложена выше при описании диагностических особенностей отрыва малого вертела бедра.

Таким же образом отмечаются результаты исследования мышц бедра и голени. Результаты исследования мышечной силы мускулатуры таза, бедра и голени целесообразно объединить в общую таблицу.

Феномен Trendelenburg.

Больной стоит спиной к исследующему и попеременно приподнимает то одну, то другую ногу, сгибая их до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Нормально при стоянии на здоровой левой ноге с приподнятой правой приподнимается правая половина таза, что хорошо заметно сзади по приподнятой ягодичной складке и наклону межъягодичной щели (crena ani) в сторону нагруженной ноги. При слабости пельвио-трохантерных мышц в результате сближения большого вертела с тазом (вывихи в тазобедренном суставе, соха vara, перелом шейки бедра) или в результате паралича и пареза указанных мышц (последствия детского спинномозгового паралича) половина таза, противоположная исследуемой нагруженной ноге, опускается, ягодичная складка располагается ниже, чем на здоровой стороне, межъягодичная щель наклоняется всторону приподнятой ноги. Так, если при левостороннем вывихе бедра больной становится на левую ногу, а правую сгибает и приподнимает к животу, то правая половина таза опускается, ягодичная складка располагается ниже левой, межъягодичная щель наклоняется вправо, в сторону поднятой ноги (рис. 349).

У младенца заподозрить соха vara можно по позе, которую он принимает в кроватке во время сна (рис. 350). Заподозренную неустойчивость в тазобедренном суставе, например при параличе мышц ягодичной области, проверяют следующим образом. Больному предлагают опереться на стул согнутым коленом пораженной ноги. Здоровую ногу больной должен приподнять для того, чтобы вся опора оказалась на тазобедренном суставе парализованной ноги. При отсутствии устойчивой опоры или слабости мышц, фиксирующих тазобедренный сустав, удержаться на исследуемой ноге больной не может, она “подламывается”.

Если стоять на колене парализованной ноги больной может, но отмечает при этом неустойчивость, то изготовляют передне-задний снимок тазобедренного сустава, стоя при нагрузке ноги. Исследование с односторонней нагрузкой и рентгенологической документацией проводят также при врожденном подвывихе в тазобедренном суставе. Больной при этом стоит, опираясь на стопу пораженной ноги, а не на колено, как при параличе.

Клиническое измерение угла антеторсии шейки бедренной кости (рис. 351). Тазобедренный сустав слегка сгибают и, захватив при согнутом коленном суставе голень в области верхней трети, ротируют бедро вокруг продольной оси бедра так, что голень при этом движении играет роль указывающей стрелки. Одновременно другой рукой ощупывают большой вертел. При не очень толстом жировом слое удается после небольших упражнений установить шейку бедра точно во фронтальной плоскости. Степень внутренней ротации голени соответствует углу антеторсии. Этим способом можно отличить нормальную антеторсию от увеличенной и очень увеличенной. Более точно угол антеторсии измеряют с помощью рентгенографии (см. ниже).

Клинико-рентгенологическое исследование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава имеет большое значение. Не задерживаясь на обычных данных, отметим некоторые особенности рентгенологического исследования, необходимые врачу ортопеду.

Общепринятые снимки. Переднезадние снимки производят при нейтральном положении бедер—коленные чашки обращены кпереди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени сольного с края стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела (рис. 352).

Индекс головки бедра. Измеряют наибольшую высоту ядра окостенения головки бедра (А), ширину головки вдоль эпифизарной линии (Б) и отношение высоты головки к ее ширине умножают на 100. В нормальных условиях индекс головки немного меньше 50. Например, (А*100) :Б=48, индекс головки нормален.

Шейка бедра. Ось шейки бедра—линия, соединяющая на рентгенограмме центр головки бедра с серединой шейки. Середина шейки бедра. На рентгенограмме проводят дугу вокруг центра головки бедра радиусом, равным расстоянию от самой ди-стальной части шейки — в (конец наружного контура шейки возле большого вертела) до центра головки бедра — С (см. рис. 360); дугу продолжают до пересечения с внутренним контуром шейки—г. Середина шейки находится на линии, соединяющей точки пересечения наружного (в) и внутреннего (г) контуров шейки бедра вычерченной дугой.

Ось диафиза бедра—линия, проходящая посередине между видимыми на рентгенограмме контурами диафиза бедра ниже вертельного массива.

1. На обычном передне-заднем снимке измеряют угол инклинации шейки бедра (шеечно-диафизарный угол, CCD). Величина угла, полученная измерением на снимке, является проекционной инклинацией, а не истинной, так как изображение шейки изменено на рентгенограмме проекционными условиями.

2. На специальном снимке, предназначенном для измерения антеторсии (изготовленном на подставке в положении сгибания в тазобедренных суставах до прямого угла и отведенных до 20° в каждом суставе, см. рис. 355), определяют проекционную антеторсию.

Вертлужная впадина. Центр вертлужной впадины совпадает с центром круга, который проходит через три точки, лежащие во впадине: 1) через угол крыши вертлужной впадины, 2) через самую глубокую точку подвздошной кости на дне вертлужной впадины у детей, лежащую в области у-образного хряща, у взрослого — через внутренний контур дна вертлужной впадины и 3) через середину прямой, соединяющей нижний край “слезы” Kohler с нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости (рис. 365).

В анатомически правильном тазобедренном суставе центр вертлужной впадины совпадает с центром головки бедренной кости (Г=В) и очертания головки и впадины расположены концентрично. На рис. З65, б изображены условия при децентричном тазобедренном суставе: центр вертлужной впадины (В) не совпадает с центром головки бедра (Г), полукружные очертания вертлужной впадины и головки децентричны.

Положение вертлужной впадины определяют по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Угол отверстия впадины во фронтальной плоскости измеряют на передне-заднем снимке, изготовленном на подставке при согнутых под прямым углом тазобедренных и коленных суставах (см. рис. 355).

Угол подвздошной кости образован пересечением интерацетабуляр-ной линии с касательной к наружному краю подвздошной кости. Последняя соприкасается с подвздошной костью в двух наиболее выдающихся кнаружи точках — на гребне подвздошной кости и в области вершины угла вертлужной впадины (рис. 370).

Отношение головки бедра к вертлужной впадине. Об'особенностях центрирования головки во впадине выше уже было сказано.

Нормальный ZCE у детей в возрасте от 4 до 13 лет бывает меньше 20°; если он меньше 15°, то это патология. У взрослых угол равен 26° и больше, до 35°. Угол меньше 20° у взрослого патологичен. Он выявляет недостаточное развитие крыши вертлужной впадины после вправления вывиха. Между 20 и 25° лежат углы средних величин между нормальными и патологичными”; прогноз их неопределенный.

Плоскость наклона окостеневшей части вертлужной впадины. Степень наклона костной основы вертлужной впадины имеет большое значение для оперативного центрирования головки бедра с помощью деторсионной варизирующей остеотомии. Оптимальным наклон шейки бедренной кости считается в том случае, когда ее ось располагается отвесно к плоскости входа в вертлужную впадину.

Вспомогательные линии. Для оценки отношения головки бедра к вертлужной впадине пользуются мысленным построением вспомогательных линий на снимке. Последние позволяют отличить дисплазию тазобедренного сустава от подвывиха, подвывих от вывиха бедра.

Рентгенологический признак ацетабулярной дисплазии — увеличенная крутизна свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон крыши вертлужной впадины (т. е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответствует возрасту ребенка —чем моложе ребенок, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышающий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную степень ацетабулярной дисплазии.

У новорожденного и у младенца до появления ядра окостенения в головке бедра угол наклона крыши вертлужной впадины на рентгенограмме равен 25—29°. Увеличение угла наклона свидетельствует об ацетабулярной дисплазии.

На скиаграмме врожденной дисплазии хорошо различимы асинхронная оссификация лонно-седалищных синхондрозов, неодинаковое от-стояние “шеечной шпоры” от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины (рис. 380).

Хорошим приемом для проверки полученных данных является рентгенограмма тазобедренных суставов, изготовленная при максимальном разведении ножек младенца. Продольная ось диафиза бедренной кости при вывихе располагается выше вертлужной впадины (рис. 381).

В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения пополам (рис. 384). Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения, то имеется вывих. При подвывихе линия пересекает нижнюю часть ядра головки. Раннее появление ядра окостенения отмечено в два-четыре месяца жизни младенца, обычно же оно наблюдается позже. При врожденном вывихе ядро окостенения появляется в головке бедра со значительным опозданием.

Ведущие рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра после появления в головках бедер ядер окостенения следующие (см. рис. 367, 386): 1) задержка нормального окостенения таза и бедренной кости (неравенство ядер окостенения головок, лонно-седалищных синхондрозов, крыльев подвздошных костей); 2) замедленное формирование или остановка развития вертлужной впадины (большой угол наклона крыши вертлужной впадины—свыше 35°, иногда полное отсутствие угла вертлужной впадины—ацетабулярная дисплазия); 3) смещение кнаружи (от линии Eriacher) и кверху (от линии Hilgenreiner) ядра окостенения головки и вершины окостеневшей части большого вертела бедра; 4) увеличение расстояния между “шеечной шпорой” и седалищной костью свыше 7,5 мм; 5) перерыв дуг Shenton—Menard и Calve.

В более позднем возрасте, старше 18 месяцев жизни, вторичные изменения суставного комплекса бывают настолько значительными, что их необходимо выявлять и учитывать при составлении плана лечения врожденного вывиха бедра. Одновременно с вправлением вывиха иногда бывает необходима оперативная коррекция вторичных изменений суставного комплекса. Без коррекции вторичные изменения могут при вправлении привести к неправильной центрировке головки во впадине, обусловленной дискордантными изменениями головки и вертлужной впадины. Учитывают описанные выше особенности строения головки и впадины: 1) размеры, форму и положение головки бедра; 2) истинные углы—шеечно-диафизарный и антеторсии; 3) положение вертлужной впадины — угол входа во впадину во фронтальной и в сагиттальной плоскостях; 4) угол наклона крыши вертлужной впадины; 5) глубину впадины (индекс впадины).

Сравнительное сопоставление формы с положением головки бедра и вертлужной впадины дает возможность выявить до вправления взаимное их соответствие, надобность коррекции изменений и степень коррекции.

Изготовленный в соответствующих условиях рентгеновский снимок дает возможность обнаружить изменения в мягких тканях, окружающих сустав. Воспалительные изменения в капсуле тазобедренного сустава обнаруживаются над шейкой бедренной кости в виде округлого затемнения, прилегающего к шейке (см. рис. 390).

Техника артрографии Пункцию производят при врожденном вывихе бедра в зависимости от условий — снизу, снаружи или сверху. У маленьких детей, в возрасте около одного года, наиболее удобна нижняя пункция со стороны промежности. При больших изменениях в суставе более надежна верхняя пункция. Асептика должна быть такой же тщательной, как и при операции на суставе.

У детей старше 18 месяцев пункцию лучше производить снаружи под большим вертелом, вкалывая иглу впереди бедренной кости. Иглу направляют поперек продольной оси тела или немного косо, краниально. Положение иглы проверяют тем же способом, что и при первом способе.