Осанка и заболевания опорно-двигательной системы // Сколиотическая болезнь и кифосколиоз подростков.

В.И Угнивенко, кандидат медицинских наук, врач ортопед.

Рассмотрим два распространенных заболевания позвоночника сколиотическая болезнь и юношеский кифосколиоз в аспекте их отношения к осанке.

1. Школьный сколиоз и сколиотическая болезнь.

Боковое отклонение позвоночника может быть вызвано многими причинами. Это и врожденные дефекты позвонков (врожденный сколиоз), это и травматическая их деформация, это и заболевание нервной системы (невропатический сколиоз)... Здесь мы рассмотрим так называемый идиопатический сколиоз (название сколиоза указывает, на то, что он не имеет видимой причины). Его также называют или диспластический (в основе заболевания - дисплазия позвонка) или школьный (так как его начало совпадает с периодом школьного обучения) сколиоз. Это самая большая группа сколиозов (80-90%), на фоне которой остальные виды сколиозов выглядят казуистикой.

Сколиоз и сколиотическая болезнь – это разные понятия, обозначающее различную патологию позвоночника с различным патогенезом и различным прогнозом.

Сколиозом называют любое фиксированное или нефиксированное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое обычно сопровождается его торсией (скручиванием). Это может быть вариант нормы, биомеханическая проблема или деформация позвоночника у человека любого возраста, а может быть ведущим симптомом сколиотической болезни. Сколиотическая деформация у детей школьного возраста формируется в результате нарушения развития позвонков (дисплазии). Это связанного с неравномерным ростом правой и левой половины позвонка.

Сколиотическая болезнь – это заболевание со своей этиологией и патогенезом. Это прогрессирующее диспластическое заболевание растущего позвоночника, это проблема детей от 6-8 лет до 18-21 года.

Существует множество самых разных классификаций и теорий патогенеза сколиоза и сколиотической болезни. Суммируя данные литературы, можно прийти к выводу, что истинные причинные механизмы сколиоза до сих пор неизвестны. По крайней мере я не нашел достаточное аргументированные ответы на вопросы:

- Почему сколиозом чаще болеют девочки?

- Почему сколиоз чаще встречается у детей с хорошей моторикой (обычно это дети, имеющие потенциальную способность к балету, акробатике, к спорту)? Например,  сколиоз выявляется у 20% учащихся балетной школы.

- Почему уплощение грудного кифоза (плоская спина) всегда ассоциируется с риском сколиотической болезни?

Конечно можно "отделаться" фразой - "status dysplasticus" или "особенности конституции", однако вряд ли такое объяснение устроит "думающего" ортопеда.

На рисунке 2 представлена классификация сколиоза и факторов, влияющих на сколиоз, предложенная Виктором Абрамовичем Ишалом. На схеме изображена лестница, на которой от нижней ступеньки к верхней расположены различные степени нарушения функции опорно-двигательной системы при сколиозе: от варианта нормы - до сколиотической болезни.

Даже идеально-гармоничное человеческое тело никогда не бывает абсолютно симметричным. Развиваясь, организм человека успешно преодолевает множество длительно действующих асимметричных влияний. Поэтому чаще всего сколиоз позвоночника – это временное следствие изменившейся биомеханики. Например, сколиоз поясничного сегмента при перекосе таза при разной длине ног или в результате мышечного спазма. Стоит устранить разницу в длине ног или мышечный спазм и ось позвоночника исправляется. Это функциональные сколиозы. Существуют так называемые структурные сколиозы, которые существуют сами по себе и не устраняются изменением положения сегмента тела.  Эти сколиозы могут быть результатом травмы, врожденной патологии позвоночника или заболевания позвоночника.

! Сколиоз – это еще не сколиотическая болезнь, хотя сколиоз и является основным ее признаком.

В основе сколиотической болезни лежит нарушение равномерности роста правой и левой половины оного или нескольких позвонков у детей. Далее злую шутку выполняет закон Гютера-Фолькмана, следуя которому развивается клиновидная деформация тел позвонков. Клиновидная деформация ведет к увеличению искривления, и, следовательно, к еще большей асимметрии нагрузки. При сколиотической деформации деформированная кость как раз больше и нагружается – порочный круг замыкается. В результате этого заболевания позвоночник скручивается и деформируется. К сожалению, у современной медицины пока нет методов, способных разорвать этот порочный круг.

Все факторы, в той или иной степени вызывающие сколиоз можно объединить в 3 группы (см. рис 3).

Нормальный позвоночник - это мощная, хорошо сбалансированная костно-мышечно-связочная система. Именно как система, позвоночник обязательно реагирует вначале функционально, а затем и морфологически на все существенно длительно действующие факторы экзо- или эндогенного характера. Позвоночник нормально развивающегося ребёнка растет, сохраняя или "наращивая" количество фронтальных (физиологических) искривлений, соответственно уменьшая их глубину. Позвоночник, как и тело человека, имеет, морфологические конституциональные особенности, например, связанные с право- и леворукостью, большей длиной толчковой ноги. Эти отклонения не являются существенными и эффективно компенсируются хорошо развитой связочно-мышечной системой, мышечным корсетом (фактор 1).

Но при недостаточной двигательной активности эти факторы могут являться одной из причин сколиоза и сколиотической болезни (фактор 2).

Сколиотическая болезнь - это, прежде всего проявление системной соединительнотканной дисплазии (3 фактор на рисунке). На 2 первых фактора сколиоза и сколиотической болезни можно достаточно эффективно воздействовать средствами ЛФК. Только при сколиотической болезни (к счастью, это 1-3-5% от всех сколиозов) пока невозможно организовать патогенетическое лечение. Поэтому сколиоз называют старый крест ортопедии.

Согласно современной теории, в основе патогенеза сколиотической деформации лежит нарушение осанки. Нарушение осанки (как мы видим на рисунке 3) характеризуется выраженным нарушением скелетного баланса главным образом во фронтальной и в горизонтальной плоскости. Если мы посмотрим на больного сколиозом сбоку (оценим осанку в сагиттальной плоскости), то увидим в целом правильное или даже идеальное выравнивание головы, грудного сегмента, таза и ног). Именно такой тип плохой осанка является пусковым механизмом прогрессирующей деформации растущего позвоночника. Отметим еще раз, начало сколиотической деформации у детей совпадает по времени с началом формирования осанки, т.е. в возрасте от 6 до 8 лет. В этом возрасте завершается миелинизация нервных путей, формируется двигательный стереотип, более или менее  пригодный для мышечного и скелетного баланса сформировавшегося к этому времени позвоночника с тремя физиологическими изгибами (лордозом в шейном и поясничном отделах и грудным кифозом).

С одной стороны, сколиоз существенно ухудшая скелетное и мышечное равновесие, сам по себе является причиной плохой осанки. С другой стороны, плохая осанка, а именно нарушенный двигательный стереотип и дисбаланс мышц ускоряет искривление позвоночника и усугубляет течение сколиотической болезни, которая может привести к тяжелым деформациям туловища.

Нельзя не отметить тот факт, что заболевания опорно-двигательной системы у детей прямо связаны с социально-экономическим состоянием общества. Сколиоз, крайнюю степень нарушения осанки, можно смело отнести к социальным болезням. Из статистики мы знаем, что заболеваемость сколиозом связана с социальными потрясениями. После революции 1917 года, после Великой отечественной войны, после демократических реформ в России 1991 года отмечено резкое увеличение больных сколиозом детей. Причем в особо неблагополучных районах заболевания выявляются намного чаще. Если в среднем заболеваемость сколиозом удерживается на уровне 7%, то у детей блокадного Ленинграда искривления позвоночника были выявлены в 70% случаев. И дело здесь не только в плохом питании, в недостатке белков, кальция, витаминов. Именно социальное неблагополучие – причина заболеваний опорно-двигательной системы у детей. Именно в неблагополучных семьях мы чаще видим плохую осанку и заболевания позвоночника.

Задача консервативного лечения сколиотической болезни – замедление прогрессирующей деформации позвоночника. В комплексном патогенетическом воздействии на сколиоз очень важно учитывать проявление закона Гютера-Фолькмана, т.е. стремиться к своевременной и максимально возможной коррекции основной кривизны. Только достижение гиперкоррекции является залогом необходимой обратной реструктуризации сформировавшегося сколиоза. Это чрезвычайно сложная задача, которая решается изготовлением и использованием специальных корригирующих корсетов, применением средств ЛФК и методов воспитания и коррекции осанки. Коррекция осанки сама по себе способна существенно замедлить деформацию туловища и развитие сколиотической болезни. Коррекция осанки является одной из задач лечебной гимнастики, а также важной педагогической задачей. Эффективность комплексного лечения убедительно доказана опытом работы школ-интернатов специальных санаториев для детей больных сколиозом, в которых лечение, обучение и воспитание составляют единый врачебно-педагогический комплекс.

Раннее выявление и профилактика нарушений осанки в раннем школьном возрасте – основной путь профилактики школьных сколиозов.

Профилактика сколиоза у детей 4-7 лет заключается в следующем:

1. Выявление тихих, не талантливых к движению детей, детей "книгочеев и куклолюбов". Этих детей необходимо "разбудить" , привить вкус к движению, существенно повысить уровень их физической культуры.

2. Выявление детей с диспластической конституцией. Необходимо, определить "укорочение" конечности, акцентировать внимание родителей и ребёнка на воспитании именно укороченной ноги как ведущей, если такового навыка ещё не появилось.

При нарушенной осанке, а также при сколиозах (дети 7-12 лет), назначают следующее профилактическое лечение (по И.С.Кону):

Воздействие на первый фактор:

a) Компенсация укорочения коском при ходьбе (ортопедическая стелька, временно удлиняющая конечность).

b) Повышение функциональной нагрузки "укороченной" конечности, часто это - переучивание неправильно образовавшегося уже стереотипа. Цель - ускорить рост отстающей конечности. Эффект может быть усилен назначением отягощающей манжетки на соответствующее бедро.

Воздействие на второй фактор:

a) Даже при II и III степени сколиоза (не сколиотической болезни!) следует приветствовать не только занятия физкультурой, но и спортом почти без исключений.

b) Лечебная физическая культура. Обязательные ежедневные домашние занятия с акцентом на упражнения повышающие силовую выносливость мышц (не количество движений, а нарастающее время удержания двух трёх поз). Асимметричные корригирующие движения - при выраженном грудном сколиозе. Исполнение упражнений предпочтительно в положении лежа.

c) Тренировка церебрально-мозжечковых рефлексов: ходьба по тонкому брусу, натянутому над полом тросу, баланс на планшете с цилиндром под ним и т.д.

2. Подростковый (юношеский) кифосколиоз.

Другим не менее распространенным заболеванием детей и подростков является юношеский кифосколиоз. Это отличное от сколиотической болезни, если не сказать совершенно иное заболевание позвоночника, хотя и прослеживается сходность патогенеза и клинических проявлений. В отличие от сколиотической болезни, юношеский кифосколиоз встречается чаще у мальчиков, моторика которых далека от совершенства, избыточный грудной кифоз является фактором риска для этого заболевания. Общее у этих двух заболеваний - прямая связь с осанкой.

Кифосколиоз подростков формируется в возрасте 14-16 лет в период активного роста скелета – вытягивания – костного спурта. Этот период характеризуется так называемым юношеским остеопорозом – снижением плотности и прочности костной ткани тел позвонков. Кость становится мягкой, как «сахар, опущенный в воду». Под действием избыточной нагрузки на передний опорный комплекс позвоночника, тела грудного отдела позвоночника сплющиваются и приобретают клиновидную форму (этому способствует нарушение выравнивания грудного сегмента и  длительное вынужденное сидячее положение в период школьного обучения).

В телах позвонков развиваются типичные структурные нарушения: плоские или узловые вдавления разрушенного межпозвоночного диска, обозначаемые на рентгенограмме как "грыжи Шморля" и характерные клиновидные деформации одного или нескольких позвонков, именуемые синдромом Шойермана-Мау (рисунок 4. Левая сторона).

В результате формируется искривление грудного отдела позвоночника. Кифозирование грудного отдела позвоночника сопровождается скручиванием и боковым искривлением поясничного отдела. Если следовать строгой последовательности биомеханических нарушений, вначале развивается поясничный сколиоз, а затем уже кифоз грудного отдела.

Осанка при юношеском кифозе грудного отдела имеет типичные нарушения более выраженные в сагиттальной плоскости (рис 4): грудной сегмент наклонен назад, а таз вперед (желтый пунктир на рисунке), голова выдвинута вперед относительно линии гравитации (она обозначена красной линией). Из приведенной схемы легко угадываются биомеханические проблемы, характерные для этой осанки. Перегрузка верхней порции мышцы-трапеции, вынужденной поддерживать выдвинутую и запрокинутую голову. Компрессия переднего отдела грудных позвонков. Избыточный гиперлордоз, связанный с наклоном таза вперед, и  с избыточной нагрузкой на поясничный отдел.

Кифосколиозы подростков, также как и школьный сколиоз, существенно ухудшает скелетное и мышечное равновесие и сам по себе является причиной плохой осанки. Кифосколиоз имеет тенденцию к прогрессированию и требует специального лечения до полного прекращения роста скелета. С другой стороны, плохая осанка, а именно нарушенный двигательный стереотип и дисбаланс мышц ускоряет искривление позвоночника и деформацию грудной клетки, что приводит к нарушению функции органов грудной клетки и косметическому дефекту. К группе риска относятся до 80% школьников, заболевание развивается у 10% из них. Нарушение осанки касается главным образом скелетного выравнивания в сагиттальной плоскости (обратный сколиозу паттерн).

Нет необходимости говорить о важности воспитания и коррекции осанки учащихся средней школы с целью профилактики болезней позвоночника. Нет необходимости говорить также о роли врача ортопеда в коррекции осанки, который должен дать четкие инструкции пациенту и его родителям, не полагаясь только на врача ЛФК. Но об этом в других статьях...