Состояние репродуктивной системы супружеских пар, включенных в программу ЭКО

Состояние репродуктивной системы у пациенток программы ЭКО В течение 1994—1996 гг. нами были обследованы 2323 женщины репродуктивного возраста, страдающие бесплодием. В анамнезе пациенток обращали внимание на перенесенные соматические и венерические заболевания, аллергические реакции на какие-либо лекарственные препараты, особенности становления менструальной функции (возраст менархе, характер менструации, их длительность, регулярность). Для больных, перенесших оперативные вмешательства, обязательным являлось представление выписки с описанием объема произведенной операции и результатами гистологического исследования удаленных тканей. Подробно выясняли возможные причины, клиническую картину и лечение перенесенного воспаления матки и придатков. В случае имеющихся в анамнезе беременностей уточняли течение беременности и родов, в случае самопроизвольного выкидыша или искусственного аборта — течение реабилитационного периода, наличие осложнений в первые 3 мес. Возраст женщин из 2323 супружеских пар, включенных в настоящее исследование, колебался от 19 до 43 лет и в среднем составил 33,2 ± 2,1 года. При анализе данных о перенесенных заболеваниях было обнаружено, что в детстве болели инфекционными заболеваниями, такими, как ветряная оспа, инфекционный паротит, корь, скарлатина, коклюш, 1812 (78%) пациенток, хронический тонзиллит был диагностирован у 390 (16,8%) пациенток. Средний возраст менархе у женщин составил 13,2 ± 7,1 года (10—16 лет). У 2137 (92%) пациенток отмечался регулярный менструальный цикл продолжительностью от 24 до 38 дней, в среднем длительность цикла составила 29,4 ± 2,2 дня. Длительность менструаций варьировала от 3 до 7 дней и в среднем составила 4,7 ± 5,1 дня. У 186 (8%) пациенток цикл не был регулярным, отмечались задержки менструаций до 45—60 дней, у 4 пациенток была вторичная аменорея. В среднем длительность бесплодия составила 7 ± 2 года. Первичное бесплодие было диагностировано у 337 (14,5%) пациенток, вторичное — у 1986 (85,5%). В группе пациенток со вторичным бесплодием у 99 (5%) в анамнезе были срочные роды, у 445 (22,4%) — самопроизвольные выкидыши в сроках от 6 до 18 нед, у 171 (8,6%) пациентки — неразвивающаяся беременность в сроках 7—9 нед, у 1271 (64%) пациентки — искусственный аборт, причем у 572 (28,8%) искусственный аборт осложнился эндометритом или сальпингоофоритом. У 760 (32,7%) пациенток была произведена двусторонняя тубэктомия по поводу внематочной беременности или наличия сакто-, гемато- или пиосальпинкса, у 93 (4%) пациенток была произведена хирургическая пластика обеих маточных труб, после которой наступила полная их окклюзия, у 174 (7,5%) пациенток имела место непроходимость маточных труб в интерстициальных отделах или с ампулярного конца после перенесенного воспалительного процесса. У 423 (18,2%) пациенток установлена непроходимость одной маточной трубы при сохраненной проходимости второй. Выраженный спаечный процесс в малом тазу с образованием осумкованных полостей диагностирован у 116 (5%) пациенток. У остальных 757 (32,6%) пациенток проходимость обеих маточных труб сохранена. При сборе анамнеза обращает на себя внимание, как правило, длительный период лечения данного контингента пациенток, неоднократные курсы противовоспалительной терапии, гидротубаций, проводимых в поликлинниках по месту жительства, частое использование метода искусственной инсеминации спермой мужа или донора на фоне бесконтрольных стимуляций суперовуляции, неоднократное проведение лапароскопий и обилие других методов лечения. Многообразное и часто бесконтрольное лечение, в том числе и гормональное лечение пациенток, делает контингент программы ЭКО и ПЭ весьма своеобразным и довольно сложным для трактовки исходного состояния как репродуктивной функции пациенток, так и их эндокринного статуса. Все обследованные женщины имели, как правило, правильное телосложение, пациенток с избыточной массой тела в данном исследовании не было, масса тела пациенток в среднем составила 60 ± 5 кг при среднем показателе роста 161 ± 4 см. При общем осмотре у всех пациенток молочные железы были равномерной консистенции, у 220 пациенток было обнаружено отделяемое из сосков, у 144 при маммографии была установлена диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Группа практически здоровых женщин была представлена 75 женщинами активного репродуктивного возраста (средний возраст 29,4 ± 3,2 года). Масса тела в среднем составляла 56,4 ± 4,8 года, рост 164,2 ± 3,5. Практическое здоровье женщин определялось результатами обследования терапевта, окулиста, невропатолога, эндокринолога и гинеколога. Все женщины имели в анамнезе по крайней мере одну беременность, закончившуюся родами или искусственным абортом. Возраст менархе в этой группе составил 13,6 ± 0,3 года, продолжительность менструаций — в среднем 4,2 ± 0,7 дня, длительность цикла — 28,1 ± 0,4 дня. Все женщины имели правильное телосложение, оволосение по женскому типу, молочные железы были достаточно развиты и имели правильную форму. Хронический тонзиллит выявлен у 5% женщин. По крайней мере одно из детских заболеваний (ветряная оспа, инфекционный паротит, скарлатина, корь) перенесли около 60% обследованных женщин. Динамика изменений концентраций гонадотропинов и стероидных гормонов яичников в течение менструального цикла представлена в табл.1. Таблица 1. Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичников в периферический крови здоровых женщин (группа 1, n = 75) и пациенток программы ЭКО (группа 2, n = 980) в динамике менструального цикла Примечание. В скобках — пределы колебаний. Прогестерон во 2-й группе определяли у 195 пациенток. *— p меньше 0,05. Как видно из табл.1, имеются определенные различия в функциональном состоянии репродуктивной системы пациенток программы ЭКО и практически здоровых женщин, которые выражаются в снижении концентрации эстрадиола в периовуляторный период, в уменьшении уровня тестостерона в течение всего менструального цикла и в уменьшении продукции прогестерона в лютеиновую фазу цикла. Все это является указанием на меньшую стероидогенную активность яичников женщин программы ЭКО. Отсутствие статистически достоверного изменения уровня гонадотропинов у пациенток программы, по всей видимости, обеспечивало наличие цикличности функционирования репродуктивной системы у них. Степень однородности распределения контингента группы практически здоровых женщин по исследуемым параметрам репродуктивной системы в сравнении с доверительным интервалом физиологической нормы представлена в табл. 2. Как видно, состояние репродуктивной системы практически здоровых женщин укладывается в физиологические параметры, суммированные во многих монографиях. Таблица 2. Распределение (в %) практически здоровых женщин (n=75) и пациенток программы ЭКО (n=980) по отношению концентрации гормонов в их крови к доверительному интервалу (ДИ) физиологической нормы Из табл. 2 очевидно, что неоднородность группы пациенток по концентрации тестостерона и прогестерона по сравнению с практически здоровыми женщинами возрастает. Увеличивается доля женщин с недостаточной продукцией прогестерона желтым телом и уменьшается процент женщин с физиологическим уровнем ФСГ. Таким образом, у женщин программы ЭКО, вопреки установившимся представлениям, имеются существенные отклонения физиологической нормы, несмотря на сохранность цикличности функционирования репродуктивной системы. Состояние репродуктивной системы мужчин, включенных в программу ЭКО Обследованная группа мужчин программы ЭКО включала 150 пациентов в возрасте 35,1 ± 3,4 года с массой тела в среднем 83,4 ± 2,6 кг и ростом 175,0 ± 4,1 см. В анамнезе сохраненную фертильность имели только 30% обследованных мужчин. Обращал на себя внимание достаточно высокий процент — 80 перенесенных детских инфекционных заболеваний (ветряная оспа, инфекционный паротит, скарлатина, краснуха, корь); 12% мужчин отмечали аллергические реакции, 20% имели избыточную массу тела. Отправным параметром оценки функционального состояния репродуктивной системы у мужчин являлись показатели спермограммы. Анализ параметров спермограммы обследованных пациентов обнаружил, что объем спермы у 80% был ниже физиологической нормы. Только у 10% пациентов количество сперматозоидов в пробе укладывалось в физиологическую норму. Анализ подвижности сперматозоидов обнаружил, что 45% пациентов имеет значительные снижения данного параметра. Таким образом, основными выявленными дефектами эякулята: малый его объем; нарушение подвижности сперматозоидов; уменьшение количества сперматозоидов. Причины, вызывающие нарушение сперматогенеза, могут иметь отношение к эндокринным факторам, а также наличию острой или хронической инфекции. Маркером инфицированности в спермограмме являлось повышенное число лейкоцитов в ней (у 11% обследованных пациентов программы). В связи с выявленными нарушениями в параметрах спермограммы у мужчин программы у них было проведено эндокринологическое исследование. Установлено, что по уровню продукции основного мужского полового гормона — тестостерона, пациенты программы отличаются от практически здоровых мужчин, с показателями которых проводили сравнение (табл.3). Таблица 3. Концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) и тестостерона в крови здоровых мужчин (n=50) и пациентов программы ЭКО (n=150) Как видно из табл. 3, у пациентов программы преобладает снижение продукции тестостерона на фоне, как правило, сохраненной гонадотропной функции. Группа практически здоровых мужчин состояла из 50 пациентов репродуктивного возраста (30,2 ± 2,2 года). Масса тела (81,3 ± 2,5 кг) и их рост (176,0 ± 3,4 см) находились в пределах физиологической нормы. Фертильность обследуемых мужчин подтверждалась данными спермограммы и наличием детей в анамнезе. Практическое здоровье мужчин было констатировано обследованием (терапевт, невропатолог, уролог, окулист, оториноларинголог) в ходе диспансеризации. У 60% обследуемых мужчин было констатировано хотя бы одно из распространенных детских заболеваний (корь, скарлатина, ветряная оспа, инфекционный паротит, краснуха). Концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) и тестостерона у практически здоровых мужчин приведена в табл. 3. В табл. 4 представлено распределение практически здоровых мужчин и пациентов программы ЭКО по отношению концентрации гормонов в их крови к доверительному интервалу физиологической нормы. Таблица 4. Распределение (в %) практически здоровых мужчин (n=50) и пациентов программы ЭКО (n=150) по отношению концентрации гормонов в их крови к доверительному интервалу (ДИ) физиологической нормы Из табл. 4 видно, что среди пациентов программы имеется значительная доля лиц с низкой продукцией тестостерона (60,4%) и с отклонениями в продукции гонадотропинов (40%). Сопоставление этих данных с результатами анализа параметров спермограммы у них является четким указанием на нарушение у них физиологически нормального состояния репродуктивной системы. Таким образом, проведенный нами анализ исходного функционального состояния репродуктивной системы женщин супружеской пары с несомненностью продемонстрировало отсутствие физиологической нормы в их репродуктивном статусе. Первичное или вторичное бесплодие у женщин в 100% случаев и нарушение параметров сперматогенеза у 80—90% обследованных мужчин позволяет говорить о бесплодных супружеских парах. При этом как у женщин, так и у мужчин снижены процессы стероидогенеза в гонадах. Складывается впечатление, что у женщин сохранность репродуктивной функции даже несколько выше, чем у мужчин, поскольку большинство из них (92%) сохраняет цикличность функционирования репродуктивной системы, в то время как у мужчин очень высок процент пациентов с параметрами спермограммы, свидетельствующими о нарушении подвижности и количества сперматозоидов. Результаты, полученные лабораториями клинической эмбриологии и эндокринологии нашего центра в течение нескольких лет и проанализированные нами, свидетельствуют о более глубоком, чем это принято считать, нарушении репродуктивной функции и мужчин, и женщин, включенных в программу ЭКО [1—9]. В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, Н.Д. Фанченко, Р.Н. Щедрина, К.А. Яворовская Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Кирюшкин А.В. Особенности функционального состояния репродуктивной системы и эндокринный статус при некоторых формах женского бесплодия: Автореф.дисс. ... канд. мед. наук. М 1995;23. 2. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н., Щедрина Р.Н., Колодько В.Г. Гиперпролактинемия в программе ЭКО и ПЭ / Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. // Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. М 1997;71. 3. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н., Щедрина Р.Н., Колодько В.Г., Фанченко Н.Д. Особенности функционального состояния репродуктивной системы супружеских пар программы ЭКО ПЭ. / Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. // Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. М 1997;70. 4. Назаренко Т.А. Клинико-гормональные особенности гипогонадотропной аменореи и исходы беременностей, стимулированных гонадотропинами: Дисс. ... канд. мед. наук. М 1989;132. 5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М. Медицина, 1991;318. 6. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., Жаров Е.В., Кожин А.А., Кириллова Е.А. Гинекологическая эндокринология. М. Медицина, 1995. 7. Фанченко Н.Д. Возрастная эндокринология репродуктивной системы женщины: Дисс. ... док. биол. наук. М 1988. 8. Яворовская К.А. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с абсолютным трубным бесплодием. Дисс. ... канд. мед. наук. М 1993;107. 9. Leonov B.V., Shchedrina R.N., Fanchenko N.D., Yavorovskaya K.A., Kuzmitchev L.N., Finogenova E. Particularities of the prolaktinsecretion function of the pituitary gland of the patients with tube infertility in IVF-ET // Ferring Conference «The ovary: regulation, dysfunction and treatment». Florida. USA. 25—27 Jan. 1996. abs.P.