Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием
|
Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриозассоциированным бесплодием остается достаточно актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса – в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [1].
В настоящее время общепризнанным хирургическим методом лечения перитонеального эндометриоза является лапароскопия. Не вызывает сомнения, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3–5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [6, 8]. Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия. Эндометриоз – заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы – от гипоталамуса до органов-мишеней [3]. Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); (Декапептил-депо, Золадекс), ингибиторы гонадотропинов (Дановал), прогестагены (Дуфастон, Оргаметрил, Депо-провера, Примолют-нор), Антипрогестины (Неместран), монофазные оральные контрацептивы; (Марвелон, Силест, Фемоден), трехфазные оральные контрацептивы (Тризистон). Механизм действия и побочные эффекты этих препаратов хорошо изучены, и в данной статье мы не будем подробно останавливаться на них. Материал и методы В настоящее исследование вошло 122 бесплодных пациенток с перитонеальным эндометриозом, которые лечились и наблюдались в нашем центре с ноября 1995 по декабрь 1998 г. Возраст больных колебался от 22 до 42 лет и в среднем составил 29,8±1,36 года. Женщины, подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению в анамнезе, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия. Первичное бесплодие было у 61 (50%) женщин и такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9±1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5±1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6±1,3 года). Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двукратное исследование эякулята. В нашу группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР-теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар. У пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологоческого исследования с расширенной кольпоскопией проводились специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка, отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставился на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которая проводилась на 18–21-й день менструального цикла. В ходе оперативного вмешательства у 44 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 40 (33%) – II и у 38 (31%) – III степень (согласно R-AFS). В ходе лапароскопии у 65 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, «бескровным» путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени встречался у 49 (40%) пациенток, II степени – у 16 (13%). Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 103 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 34 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 22 (16%) больных, а у 8 (6,5%) из них – с последующим ушиванием яичника. Контроль за проходимостью маточных труб осуществлялся путем хромогидротубации. Трубы были проходимы в 100% случаев. Желтые тела со стигмой присутствовали в яичниках у 111 (91%) женщин, без стигмы – у 11 (9%). После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии. В 1-ю группу вошло 35 пациенток: 12 (34%) – с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I степени, 11 (32%) – с НГЭ II степени и 12 (34%) – с НГЭ III степени. Этим больным назначали Декапептил-депо («Ferring», Германия; 3,75 мг трипторелина) или золадекс («Zeneca», Великобритания; 3,6 мг гозерелина), по выбору пациентки, в течение 6 мес. Во 2-ю группу вошло 27 пациенток: 10 (37%) больных с НГЭ I степени, 9 (33%) – с НГЭ II степени, 8 (30%) – с НГЭ III степени. Пациентки получили Дановал (KRKA, Словения; 200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес. В 3-ю группу вошло 25 женщин: 9 (36%) – с НГЭ I степени, столько же – с НГЭ II степени и 7 (28%) – с НГЭ III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовался Неместран («Roussel Uclav», Франция; 2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес. В 4-ю группу вошло 35 женщин: 13 (37%) – с НГЭ I степени, 11 (31,5%) – с НГЭ II степени, 11 (31,5%) – с НГЭ III степени. После лапароскопии гормональная терапия им не назначалась. Для подтверждения беременности использовался анализ крови на b-ХГ и ТВ УЗИ. Беременных пациенток наблюдали до 12 нед беременности. Результаты Суммируя результаты наблюдения за 122 пациентками с эндометриозассоциированным бесплодием за период с ноября 1995 по декабрь 1998 г., следует отметить, что в 59 (49,2%) случаях наступила беременность. Результаты восстановления репродуктивной функции в каждой группе представлены на рисунке.
В 1-й группе после окончания терапии а-ГнРГ у 26 (74%) больных была зарегистрирована беременность. У 7 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений, в среднем через 4,12±0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 28 (80%) пациенток отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96±0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступала у них в среднем через 8,51±0,71 мес (от момента введения последней дозы). Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших Дановал, восстановился в среднем через 2,15±0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66±0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 14 (52%) больных. В 3-й группе из 25 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза Неместраном у 12 (48%), наступила беременность через 1,25±1,01 мес после окончания лечения. В 4-й группе из 35 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5±0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 7 (20%) женщин. Выводы Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [2, 7]. Оно должно включать хирургическое вмешательство, как первый этап, и медикаментозную терапию – для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [4]. Оценив показатели фертильности в 1–3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся а-ГнРГ, достоверно больше (р меньше 0,05), чем у женщин, принимавших Дановал или Неместран. В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления фертильности не обнаружено (р больше 0,05). Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (р меньше 0,05) по сравнению с группами (1–3), где проводилось лечение. Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов [2] о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм перитонеального эндометриоза. В некоторых случаях («шоколадные» кисты яичников) оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение [8]. Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы. Низкий показатель беременностей (20%) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства. В данном случае говорить о рецидиве заболевания или неудаленных по каким-либо причинам имплантантам представляется достаточно сложным. В заключение следует подчеркнуть, что, не умаляя достоинств оперативного вмешательства, гормональной терапии в комплексном лечении эндометриозассоциированного бесплодия принадлежит важная роль. При назначении гормонотерапии предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения (а-ГнРГ) ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов. Проведение медикаментозного лечения больным с бесплодием и эндометриозом в послеоперационном периоде позволяет: 1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности; 2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантантов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты [4]; 3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии. В.И. Кулаков, К.В. Григорян, А.С. Гаспаров, Д.П. Камилова, Д.А. Стыгар Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения. Пробл репрод 1996; 2: 36. 2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М 1996; 190: 206–207, 240. 3. Томас Э. Результаты сравнительного анализа применения гестринона и даназола. Гормональная терапия эндометриоза. М 1993; 70–72. 4. Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в клинической гинекологии. Materia Medica 1994; 4: 5–20. 5. Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Вихляевой Е.М. М 1997; 557–570. 6. Donnez J., Nisolle M., Gillet N. et al. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod 1996; 11: 4: 641–646. 7. Nezhat C., Nezhat F., Borhan S. et al. Is hormonal treatment efficacious in the managment of ovarian cysts in women with histories of endometriosis? Hum Reprod 1996; 11: 3: 874–877. 8. Balasch J., Creus M., Fabreques F. et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in the patient with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod 1996; 11: 2: 387–391. |
