Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Опыт лапароскопического лечения эктопической беременности.

Совершенствование методов диагностики и лечения эктопической беременности остается актуальной проблемой современной гинекологии. Патология опасна не только внутренним кровотечением, угрожающим жизни пациентки, но и отдаленными последствиями – вторичным бесплодием, спаечным процессом, повторной внематочной беременностью.

Сохраняется тенденция к увеличению частоты эктопической беременности, что обусловлено возрастанием числа больных с воспалительными заболеваниями половых органов, все большим числом пациенток, воспользовавшихся вспомогательными репродуктивными технологиями, подвергшихся реконструктивным операциям на маточных трубах.

Материал и методы

Проведен клинико-статистический анализ 46 историй болезни пациенток, оперированных по поводу эктопической беременности в отделении оперативной эндоскопии клинического объединения "Центр охраны материнства и детства" города Симферополя с сентября 1993 г. по июль 1999 г. Следует отметить, что Центр не является учреждением скорой помощи, и все пациентки были госпитализированы в отделение с планового амбулаторного приема.

Возраст больных от 22 до 39 лет, в среднем 28 лет. Многие наблюдались и лечились в Центре по поводу бесплодия различного генеза.

Всем пациенткам проводились клинико-биохимическое исследование, трансвагинальное (ТВ) ультразвуковое сканирование, качественное определение ХГ в моче. Кульдоцентез и диагностические выскабливания матки применялись строго по показаниям. В диагностически сложных случаях использовалась методика тестирования количественного b-ХГ крови в динамике и гистероскопия.

Лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием инструментов фирмы “Karl Storz” (Германия). Визуальный контроль и видеозапись проводились с помощью эндоскопической видеосистемы фирмы “Электрон” (Россия).

Объем операций определялся, как правило, во время вмешательства.

Критериями являлись локализация плодного яйца, степень деструктивных изменений плодовместилища и функциональная состоятельность в перспективе, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции.

Результаты и обсуждение

В большинстве случаев (28 наблюдений) выполнены органосохраняющие операции методом сальпинготомии, а также с помощью выдавливания и аспирации плодного яйца.

У одной пациентки обнаружена абдоминальная беременность, локализованная на заднем листке широкой связки матки. В одном случае плодное яйцо было в культе правой маточной трубы, удаленной ранее в связи с прервавшейся трубной беременностью.

Тубэктомии произведены у 16 больных. Основанием служили либо выраженные деструктивные процессы (разрыв трубы, сопровождающийся, как правило, массивным кровотечением), либо нежелание пациентки в дальнейшем иметь детей. В этих случаях производилась стерилизация второй маточной трубы (3 наблюдения).

Тубэктомии проводились путем последовательного наложения 3 петель Редера и биполярным гемостазом после отсечения трубы микроножницами.

У трех пациенток тубэктомии завершились лапаротомически, что обусловлено в 2 случаях выраженным спаечным процессом и недостаточным опытом проведения эндоскопических операций в начале работы отделения; у одной пациентки – при беременности, локализованной в культе удаленной ранее маточной трубы.

Лапароскопические операции проходили практически бескровно, благодаря использованию монополярного тока в режущем и коагулирующем режимах, а также дополнительного гемостаза биполярной коагуляцией. Среднее операционное время составило 43 мин. В трех случаях после сальпинготомии накладывались синтетические рассасывающиеся эндошвы, однако в подавляющем большинстве мы придерживались тактики оставления раны открытой для заживления вторичным натяжением.

В целях профилактики образования спаек в конце операции производился тщательный туалет брюшной полости методом ирригации и аспирации больших количеств физиологического раствора. Применялась также тактика оставления гидроперитонеума в раннем послеоперационном периоде.

Для контроля гемостаза всем пациенткам через одно из троакарных отверстий вводился микроирригатор, удаление производилось через 24–48 ч. Антибиотики внутривенным введением цефалоспоринов во время операции и в первые сутки послеоперационного периода применяли строго по показаниям. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначалась аппаратная физиотерапия.

С целью профилактики персистенции трофобласта с 1995 г. в нашей клинике пациенткам вводили метотрексат при сальпинготомии (1мг/кг в первые 48 ч послеоперационного периода, однократно).

Средний койко-день составил 4,6. После проведенных операций использовалась контрацепция монофазными низкодозированными оральными контрацептивами в течение 3–6 мес.

Все случаи эктопической беременности подтверждены гистологически.

У трех пациенток, перенесших сальпинготомию, в дальнейшем зарегистрированы маточные беременности, две из которых завершились физиологическими родами.

На рис. 1 представлен рост эндоскопических вмешательств в отделении при эктопической беременности с 1993 по 1999 г.

Рис.1. Динамика эндоскопических вмешательств.

На основании проведенной работы предложен следующий алгоритм обследования больных при подозрении на эктопическую беременность (рис.2).

Рис.2. Предлагаемый алгоритм обследования.

Диагностика эктопической беременности на ранней стадии с использованием современных методов позволяет произвести лечение лапароскопическим доступом с целью сохранения репродуктивной функции.

Метод менее травматичен, создает условия для благоприятного течения послеоперационного периода, что приводит к уменьшению сроков пребывания пациентки в стационаре со значительным сокращением нетрудоспособности и выраженным экономическим эффектом.

В.В. Литвинов, И.А. Хомуленко, И.В. Лившиц
Клиническое объединение "Центр охраны материнства и детства" Симферополь, Украина

Литература

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М: Медицина 1995.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н, Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М: Медицина 1998.
3. Ander D.S., Ward K.R. Medical management of ectopic pregnancy – the role of methotrexate. J Emerg Med 1997; 15: 2: 177–182.
4. Stabile I. Ectopic pregnancy: diagnosis and management. Cambridge university press 1996.