Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы).

Причины окклюзии маточных труб

Патология маточных труб (МТ) является одной из наиболее распространенных причин инфертильности у женщин репродуктивного возраста. Изменения в трубах обнаруживаются у 35-74% больных с бесплодием, из них у 30-70% имеет место первичное бесплодие и у 42-83% - вторичное [3, 20].

У большинства женщин причиной окклюзионных поражений МТ является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией. По современным представлениям, при поражении МТ с образованием выраженных анатомических изменений ведущая роль принадлежит смешанной инфекции, вызванной хламидиями, микоплазмами и гонококками, образующими ассоциации как друг с другом, так и с другими инфектами, в частности с трихомонадами [5, 8, 23]. Частота поражения МТ туберкулезом колеблется от 3,5 до 10% [12].

Среди возбудителей вирусных инфекций наибольшее значение имеет вирус простого герпеса, в особенности типа 2 [10].

При первичном остром инфицировании МТ повреждается главным образом слизистая оболочка. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят как тонкие, достаточно рыхлые мембраны, уже на этом этапе нарушающие механизм захвата и транспорта яйцеклетки. После рецидивов хронического сальпингита возникают значительно более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функцию. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов в серозной оболочке трубы и часто развивается перитубарный спаечный процесс. Воспалительный процесс в ампулярных отделах МТ нередко сопровождается слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия и грубыми анатомическими изменениями МТ по типу гидросальпинксов.

Причиной окклюзии труб может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, резекции яичников, сальпингоэктомии в связи с трубной беременностью [12, 23]. Наиболее частой причиной вторичного трубного бесплодия является аборт [9, 15].

К трубному бесплодию могут привести опухоли матки и яичников. При этом либо происходит механическое сдавление труб, либо нарушается их функциональное состояние [5, 7].

Непроходимость МТ, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений [1].

Поражения МТ проявляются не только в виде их окклюзии. Менее глубокие нарушения могут и не сопровождаться закрытием просвета труб, однако при этом в них отмечаются расстройства согласованных механизмов цилиарной, секреторной и мышечной деятельности, в результате чего нарушается продвижение сперматозоидов, захват яйцеклетки и ее транспорт после оплодотворения в матку. Такого рода нарушения могут обусловливать возрастание риска эктопической имплантации. Последнее объясняет тот факт, что лечение заболеваний труб способствует увеличению риска возникновения эктопической беременности, поскольку в результате тех или иных хирургических и терапевтических воздействий далеко не всегда удается нормализовать функцию труб после восстановления их анатомической проходимости [7, 10].

История развития методов хирургического лечения трубного бесплодия: достижения и нерешенные вопросы

В истории развития метода хирургического лечения трубного бесплодия можно выделить три последовательных этапа.

На первом (макрохирургическом) этапе была сформулирована тактика оперативного лечения трубного бесплодия, учитывающая характер поражений МТ, т.е. были отработаны все основные приемы коррекции трубных поражений (сальпинголизис, фимбриопластика, сальпингостомия, имплантация трубы в матку). При этом использовался обычный для того времени хирургический инструментарий и открытый доступ.

Второй (микрохирургический) этап начался с момента внедрения в клиническую практику операционного микроскопа и использования соответствующих микрохирургических инструментов и методик, улучшающих качество пре- и интраоперационной оценки состояния МТ. Это позволило осуществлять более прецизионные вмешательства на МТ, которые однако продолжали производиться в условиях лапаротомии.

Третий (эндохирургический) этап связан с успехами лапароскопии, ставшей из чисто диагностической процедуры оперативной. При этом операция производится в соответствии с целями, сформулированными еще на этапе макрохирургического лечения окклюзионных поражений МТ, а техника использует (все) последние достижения микрохирургии и эндоскопии.

Первые пластические операции на МТ при их окклюзионных поражениях были выполнены в конце XIX столетия.

Операция сальпинголизиса (сальпингоовариолизиса), заключающаяся в освобождении МТ (или МТ и яичников) от спаечных сращений, была впервые произведена в 1884 г. Polk.

Сальпингостомия (сальпингонеостомия, сальпингостоматопластика) была предложена в 1881 г. Martin и Shreder в Германии, Dudley в США и заключалась в создании нового округлого или крестообразного отверстия в абдоминальном (ампулярном) отделе МТ при его заращении. В последующем описано много методик этой операции, основным этапом которых является формирование нового отверстия

- в терминальном отделе трубы (терминальная сальпингостомия),

- на боковой стенке трубы ближе к яичнику (латеральная сальпингостомия),

-на месте ампутации измененного участка МТ (трансверзальная сальпингостомия).

Сальпингоанастомоз заключается в иссечении непроходимого участка МТ в истмическом или ампулярном отделе с последующим восстановлением ее целостности наложением анастомоза, соединяющего проходимые дистальный и проксимальный участки трубы. Данный тип операций стали почти одновременно производить во многих клиниках Германии, Франции и США с начала XX века.

Имплантация трубы в матку при непроходимости МТ в интерстициальном или начальном отрезке истмического отдела была впервые выполнена Watkins в 1897 г.

Впервые операционный микроскоп для операций на МТ использовал Waltz в 1959 г. Применение 30-40-кратного оптического увеличения открыло дорогу прецизионному микрохирургическому лечению сложных анатомических структур МТ. Появилась возможность выполнения реконструктивно-пластических операций (РПО) с учетом особенностей, не выявляемых при обычной визуальной оценке состояния МТ. Основным достижением микрохирургической техники при лечении трубного бесплодия явилась разработка принципов более деликатного обращения с тканями путем повышения точности производимых манипуляций, максимального предохранения брюшинного покрова, тщательного гемостаза.

Параллельно усовершенствовались методы, позволяющие уточнить локализацию и характер поражений труб. Так, с целью интраоперационного определения места окклюзии стала широко использоваться перфузия МТ индигокармином или метиленовым синим. Получило распространение и интраоперационное исследование состояния слизистой трубы (тубоскопия).

Позднее для более точной идентификации непроходимого участка трубы была предложена методика транслюминисценции. В процессе ее выполнения источник света (стекловолоконный световод) подводится под маточную трубу и, таким образом, удается проследить сосудистую архитектонику пораженного участка, что позволяет сохранить сосуды, идущие по нижнему краю МТ. Одновременно используют восходящую и нисходящую пертубацию раствором метиленового синего, что дает возможность во время операции более точно определить участок непроходимости трубы для проведения последующей органосберегающей резекции.

Модификацией методики транслюминисценции является оценка функционального состояния сосудистого русла трубы с применением волоконно-оптических флюориметров, с помощью которых производится количественное определение флюоресцена натрия, попавшего в ткани.

Для выполнения микрохирургических манипуляций на МТ был разработан специальный инструментарий, позволяющий осуществлять одновременную электрокоагуляцию. С целью рассечения тканей и разделения спаек применяются также СО2-лазеры, ультразвуковая резка, струя жидкости под высоким давлением.

При использовании макрохирургической техники, частота доношенной маточной беременности составляла 10-15%. После начала применения микрохирургии этот показатель возрос до 25-30% [7, 24]. Сравнительные исследования, наглядно продемонстрировавшие преимущества микрохирургической техники, обеспечили в дальнейшем ее доминирование при оперативном восстановлении проходимости труб.

Следующим шагом в оперативном лечении трубного бесплодия явилось использование эндоскопического доступа. Параллельно с совершенствованием лапароскопии как диагностического метода с 80-х годов стала проводиться активная работа по созданию и совершенствованию специального инструментария, позволяющего выполнять эндохирургические вмешательства на МТ. Это позволило отработать технические приемы эндоскопического выполнения основных типов операций при трубном бесплодии, которые стали вытеснять микрохирургические операции, осуществлявшиеся в условиях лапаротомии и применявшиеся с теми же целями.

Регистрируемая частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии составляет в среднем 21-28% [3, 24].

На эффективность эндоскопической пластики МТ оказывают влияние степень спаечного процесса, функция яичников. По данным А.С. Гаспарова и соавт. [2], при применении оперативной лапароскопии у женщин с трубным бесплодием восстановление естественной фертильности наблюдается у 35% пациенток с I степенью выраженности спаечного процесса у 23% - со II степенью, у 12% - с III степенью и у 6% - с IV степенью. Сходные данные были получены и другими исследователями, в связи с чем применение эндоскопической пластики МТ не рекомендуется назначать больным со спаечным процессом III-IV степени.

Относительно низка эффективность оперативной лапароскопии при выполнении сальпингостомии, в особенности при наличии гидросальпинкса - не более 20-25% восстановления естественной фертильности.

Применение эндоскопии для пластики МТ в сравнении с микрохирургическими операциями более предпочтительно так как обеспечивает уменьшение продолжительности стационарного лечения, а также минимальную травматизацию. Поэтому в настоящее время сальпингоовариолизис, фимбриопластика и сальпингостомия в подавляющем большинстве случаев производятся лапароскопически.

Больным, которым показана реимплантация МТ или различные виды трубных анастомозов, пока по-прежнему выполняют микрохирургические операции в условиях открытого доступа. В этой связи считается идеальным выполнение инвазивных вмешательств в операционной, оснащенной оперативным лапароскопом и техникой для микрохирургических операций. Это обеспечивает возможность планового выбора эндоскопической или микрохирургической техники в каждом конкретном случае, а при необходимости - представляет возможность изменения типа производимой операции, т.е. позволяет переходить от оперативной лапароскопии к микрохирургии в условиях лапаротомии.

Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии филигранной техники выполнения любых из применяемых сегодня РПО, во многом зависит от качества реабилитационной терапии, направленной на предотвращение образования спаек и реокклюзии МТ, а также обеспечивающей восстановление функции труб в послеоперационном периоде.

Традиционно отмечается, что первостепенное значение для профилактики рецидива окклюзии МТ после пластических операций имеет тщательное выполнение хирургических манипуляций, обеспечивающих минимум тканевых повреждений. Целесообразность некоторых из интраоперационных приемов, используемых и в раннем послеоперационном периоде для предупреждения образования спаек, неоднозначна. Так, с 80-х годов в публикациях многих авторов активно пропагандируется методика создания "искусственного асцита" путем оставления в брюшной полости после операции 150-400 мл декстрана [17, 18]. Некоторые хирурги в дополнение к "искусственному асциту" оставляют в брюшной полости микроирригатор для дозированного введения декстрана еще в течение 10-14 сут [4, 7]. В раствор декстрана при этом могут добавляться антибиотики, десенсибилизирующие и ферментные препараты, кортикостероиды [12]. Некоторые авторы рекомендуют активное орошение операционного поля, что, по их мнению, способствует более надежному удалению микросгустков крови, частиц талька, попадающих в операционную рану из перчаток, а также предохраняет ткани от высыхания [12, 21].

В других работах [16] вывод о полезности использования для профилактики спаечного процесса введения в брюшную полость раствора декстрана подвергается сомнению. Также критично в настоящее время оцениваются проводившиеся ранее попытки использования различных поверхностно-действующих веществ-протекторов для предупреждения образования спаек - жидкого силикона, оксидированной целлюлозы, фибринового клея [11, 16]. В публикациях последних лет некоторыми исследователями ставится вопрос о целесообразности интраоперационного проведения перитонеального лаважа изотоническим раствором хлорида натрия и любыми другими жидкостями [26]. Считается, что такая процедура приводит к уменьшению концентрации перитонеальных макрофагов, способствующих более физиологическому заживлению тканей [14].

Противоречиво отношение хирургов к контрольным отсроченным (на 4-5 сутки после операции) лапароскопиям с помощью специальных эндоскопических канюль или дренажных трубок, оставляемых в брюшной стенке. Сторонники этого метода утверждают, что он позволяет производить осмотр тазовых органов в динамике, контролировать состояние МТ и швов, осуществлять разделение свежих спаек в случаях их образования [25]. Другие исследователи подчеркивают, что повторное образование спаек значительно чаще "начинается" в более поздние сроки, чем период, в который проводится контрольная лапароскопия, т.е. эта процедура не может быть эффективным средством предупреждения образования спаек после операции [27].

Известно, что для профилактики реокклюзии МТ в послеоперационном периоде ранее обязательным было применение гидротубаций. Однако была выявлена коррелятивная связь между частотой проведения этой процедуры и вероятностью возникновения гидросальпинкса, что явилось причиной отказа от гидротубации в последние годы [7, 10].

Учитывая, что наибольший процент непроходимости МТ обусловливается неспецифическим сальпингоофоритом и не исключая вероятность интраоперационного заноса инфекции, общепринято проведение превентивной антибактериальной терапии для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. При этом традиционно рекомендуется исследование спектра микробной флоры с оценкой ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Но на практике по причине трудоемкости и нередко малой информативности таких исследований используются антибиотики широкого спектра действия последних поколений. Описано много схем пре-, интра- и послеоперационного применения разных антибактериальных препаратов.

Авторы, считающие целесообразным исследование микрофлоры перед назначением антибактериального лечения, указывают, что при проведении предоперационной диагностической лапароскопии следует производить взятие перитонеальной жидкости и биоптатов яичников и фимбрий. Полагают, что аналогичные исследования отделяемого из цервикального канала, уретры и влагалища являются недостаточно объективными, поскольку микробный спектр нижних и верхних половых путей может значительно различаться [8].

Для профилактики инфекционно-воспалительных реакций в области послеоперационной раны предлагается дополнять лечение местной лазеротерапией, курс которой, как правило, включает 10-12 ежедневных процедур. При этом применяется обработка послеоперационной раны и микроирригатора (если он оставляется) сфокусированным пучком гелий-неонового лазера или инфракрасным лазером через повязку на ране и в прилегающих областях по сканирующей методике [4].

Для уменьшения выраженности посттравматической реакции тканей, связанной с хирургическими манипуляциями, считается полезным использование десенсибилизирующих средств, блокирующих образование простагландинов - бруфена, ипубруфена, индометацина и др. Применение для этих же целей глюкокортикоидов нецелесообразно по причине их неблагоприятного влияния на функции иммунной защиты и течение репаративных процессов [22].

Для растворения отложений фибрина, создающих условия для образования спаек, применяют ферментные препараты - лидазу, гиалуронидазу, трипсин, а в самое последнее время - вобэнзим, флогэнзим [6, 12].

Для активации обменных процессов в тканях, способствующих их быстрейшему заживлению, и для стимуляции иммунной системы многие авторы рекомендуют использовать био- и иммуностимуляторы различного происхождения - алоэ, ФИБС, стекловидное тело, левомизол, гумизоль, экстракты тимуса и плаценты, вазолин и др. [4, 11, 12].

Физиотерапевтические процедуры, применяемые в послеоперационном периоде, по общему мнению, должны носить интенсивный характер, проводиться в виде неоднократно повторяемых курсов. Такие воздействия мобилизуют собственные адаптационные процессы, улучшают трофику тканей за счет интенсификации обменных процессов и усиления крово- и лимфообращения. При этом в комплексной восстановительной терапии используются как преформированные, так и естественные физические факторы [4, 5, 9, 11-13].

Из аппаратных методов физиотерапии широкое применение находят электрофорез различных лекарственных веществ (цинка, магния, салицилата натрия, калия йодида, сульфата меди и др.), ультразвуковые воздействия в импульсном режиме, токи надтональной частоты, переменное и постоянное магнитные поля, электростимуляция МТ.

В санаторно-курортных условиях реабилитационная терапия может быть дополнена применением природных факторов - лечебных грязей, озокерита, нафталана, ваннами на основе вод естественных источников: сероводородных, сульфидных, хлоридных, радоновых.

Обобщая достижения в области послеоперационной реабилитационной терапии после хирургического вмешательства по поводу трубного бесплодия, необходимо отметить, что данная проблема все еще далека от окончательного решения. До настоящего времени не создано единой общепризнанной и общепринятой схемы, в которой можно было бы найти конкретные указания по использованию вполне определенных антибактериальных средств, десенсибилизирующих и ферментных препаратов, иммуностимуляторов и активаторов обменных процессов, а также интра- и послеоперационных мероприятий для профилактики образования спаек. Описываемые разными авторами методики по использованию всех этих средств и методов носят лишь рекомендательный характер и отличаются многообразием вариантов. Последнее крайне затрудняет сравнение конечных результатов любых РПО на МТ, выполненных разными авторами, поскольку остается неясным, в какой мере успешность восстановления естественной фертильности определяется собственно техникой оперативных вмешательств на трубах, а в какой - характером последующей реабилитационной терапии.

Таким образом, вопросы "стандартизации" подходов к применению физиопроцедур после операций на МТ, также как и выработки четких указаний на характер необходимого лечения в послеоперационном периоде, в целом требуют дальнейшего изучения.

Оценивая пути повышения эффективности хирургического лечения трубного бесплодия, можно заключить, что прогресс будет определяться не столько совершенствованием собственно хирургической техники, которая уже сегодня достигла почти 100% эффективности для устранения анатомической непроходимости МТ, сколько успехами послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на коррекцию нарушенной функции труб с восстановленным просветом и профилактику постоперационного образования спаек.

К.В. Краснопольская, С.В. Штыров, А.Е. Бугеренко, Ф.К. Чеченова
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Литература

1. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной системы женщины при эндометриозе. Пробл репрод 1995; 2: 15-18.
2. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева М.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. Пробл репрод 1999; 5: 2: 43-44.
3. Кулаков В.И. Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии, эффективность лечения. Пробл репрод 1996; 2: 35-38.
4. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация гинекологических больных. Минск: Вышэйшая школа 1994; 368.
5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М: Медицина 1991; 318.
6. Репин М.А. Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии. Ст-Петербург: Турусел 1997; 32.
7. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация. В кн.: "Оперативная гинекология" под ред. В.И. Кулакова. М: Медицина 1998; 336-342.
8. Серов В.Н., Шахтмейстер И.Я., Чеботарев В.В. и др. Значение генитальной инфекции в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их современное лечение. Информационное письмо для врачей-гинекологов и венерологов. "Хехст Мэрион Руссель". М 1997; 20.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М:Медицинское Информационное Агентство 1998; 522.
10. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: НГМА 1997; 224.
11. Точиловская Л.В. Диагностика трубного бесплодия и реабилитация репродуктивной функции женщины после хирургической коррекции маточных труб. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Минск 1992; 18.
12. Юнда И.Ф., Иванюта Л.И., Имшенецкая Л.П. Бесплодие в супружестве. Киев: Здоров' я 1990; 463.
13. Якубович Д.В., Миланов Н.О. Система обследования и этапы восстановительного лечения после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии. Акуш и гин 1991; 4: 44-47.
14. Ar' Rajab A., Davidson I., Sentementes J. et al. Enchancement of peritoneal macrophages reduces postoperative peritoneal adhesion formation. J Surg Res 1995; 58: 307-312.
15. Bahamondes L., Bueno J.C.R., Hardy E. et al. Edentification of main risk factors for tubal infertility. Fertil Steril 1994; 61: 478-482.
16. Caballero J., Tulandi T. Effect of Ringer's lactate and fibrin glue on postsurgical adhesions. J Reprod Med 1992; 37: 141-143.
17. Danario M.A., Rock J.A. Method to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery. J Gynecol Tech 1995; 1: 77-79.
18. Dizerega G.S. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril 1994; 61: 219-235.
19. Dumphy C., Stepherd S., Cooce I.D. Impact of learning curve on term delivery rates following laparoscopic salpingostomy to infertility associated with distal tubal occlusive disease. Hum Reprod 1997; 12: 6: 1181-1183.
20. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: couse and treatment. Lancet 1994; 343: 1539-1544.
21. Holmdahl L., Risberd B. Adhesions: prevention and complications in general surgery. Eur J Surg 1997: 163: 169-174.
22. Larsson B. Prevention of postoperative formation and reformation of pelvic adhesions. In: Treutner K.N., Schumpelick V. еееeds. Peritoneal adhesions. Berlin: Springer 1997; 331-334.
23. Mueller B.A., Lus-Jimenez V., Daling J.R. et al. Risk factors for tubal infertility: influence of history of prior pelvic iflammatory disease. Sex Trans Dis 1992; 19: 28-34.
24. Murphy A.A. Reconstructive surgery of oviduct. In: Rock J.A., Murphy A.A., Jones H.W., eds. Female reconstructive surgery. Baltimore: Williams and Wilkins 1992; 146-169.
25. Perez R.J. Second-look laparoscopy adhesiolisis. The procedure of choice to preventing adhesion reccurence. J Reprod Med 1991; 36: 700-702.
26. Sites C.R., Jensen B.A., Glock J.R. et al. Transvaginal ultrasonographic assessment of Hyskon or lactate Ringer's solution instillation after laparoscopy: randomized, controlled study. J Ultrasound Med 1997; 16: 195-199.
27. Wiseman D.M., Trout J.R., Diamond M.P. The rates of adhesion development and effect of cristalloid solution of adhesion development in pelvic surgery. Fertil Steril 1998; 70: 4: 702-711.