Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Различные формы поликистозных яичников и их ответ на лечение метформином

Одной из актуальных проблем современной гинекологической эндокринологии является синдром поликистозных яичников (ПКЯ), патогенез которого все еще остается до конца неясен. Несмотря на довольно высокую частоту (0,6-10%) данного синдрома среди гинекологических больных, патофизиологические основы ПКЯ только начинают выявляться [1]. Актуальность проблемы связана не только с широким распространением, но и с разнообразием клинических и патофизиологических форм данной патологии, что, в свою очередь, определяет трудность прогнозирования эффективности лечения.

Этиология и патогенез ПКЯ в современной гинекологической эндокринологии все еще остаются до конца неясными. Известно, что 75% женщин с ановуляцией имеют ПКЯ [1, 2]. В диагностике ПКЯ ведущая роль принадлежит УЗИ. Трансвагинальная ультрасонография является достаточно информативным методом обследования, позволяющим с высокой степенью точности оценивать выраженность анатомических изменений в яичниках [3, 4].

Несмотря на множество работ, посвященных этой теме, не существует однозначной трактовки размеров и структуры яичников, которые можно расценивать как поликистозные. Многие авторы считают ультразвуковыми маркерами ПКЯ их объем, размеры, утолщение стромы [3, 5-7, 8]. Характерным признаком ПКЯ при отсутствии овуляции считается наличие в обоих яичниках множественных (более 8) мелких (от 2 до 8 мм в диаметре) эхонегативных включений, расположенных чаще всего на периферии, редко - в центральной части яичника [3, 5, 9].

Согласно современным данным [10, 11], типичные гистологические изменения в ПКЯ могут сочетаться с любыми размерами яичников. Большие размеры яичников могут быть обусловлены персистирующей ановуляцией. У 8-25% женщин с овуляцией выявляются ПКЯ [4, 11]. У 14% нормальных женщин, принимающих oральные контрацептивы, также при УЗИ выявляются ПКЯ [10-13]. У женщин с овуляцией и ПКЯ эндокринные показатели, как правило, находятся в пределах нормы [10, 13], иногда может быть несколько повышен уровень андрогенов. Такие минимальные эндокринологические изменения не могут иметь клинического значения. Даже если в их основе лежат метаболические нарушения, гомеостатическое регулирование позволяет поддерживать физиологические механизмы в пределах нормы. Клиническая проблема создается при ановуляции на фоне ПКЯ [4, 11, 12].

Предполагается, что особенности ультразвуковой картины ПКЯ, сопровождающихся ановуляцией, соответствуют определенной клинической форме, что позволяет использовать эхографию для оценки и прогноза эффективности лечения.

Целью работы явилась оценка эффективности лечения метформином женщин с ПКЯ, сопровождающимися ановуляцией, в зависимости от исходной эхографической картины яичников.


Материал и методы

Обследовано 27 бесплодных женщин с ПКЯ. Возраст пациенток колебался от 16 до 29 лет. У большинства женщин наблюдались избыточная масса тела (индекс массы тела больше 31), выраженный гирсутизм ( больше 31 по шкале Farriman-Galway). Среднее отношение плазменных концентраций ЛГ/ФСГ составило 3,4±1,7.

У всех женщин наблюдались нарушения менструальной функции по типу олиго- или аменорей и наличие ановуляции на протяжении 2 циклов и более, которая была выявлена при трансвагинальном УЗИ (ALOKA 650 с датчиком 5 МГц). Для оценки эффективности лечения наряду с такими критериями, как отношение ЛГ/ФСГ в крови, улучшение или нормализация менструальной функции и уменьшение массы тела, мы использовали данные трансвагинального мониторинга. С 8-го дня менструального цикла оценивали размеры, форму и структуру яичников, интенсивность фолликулогенеза, толщину эндометрия.


Результаты

В зависимости от эхографической картины яичников использовали следующую классификацию:

1. Диффузный мелкоячеистый мультифолликулез (ДМФ) - увеличенные в объеме яичники сферической, иногда овоидной формы с фолликулами, расположенными по всей толщине стромы яичников;

2. Периферический мелкоячеистый мультифолликулез (ПМФ) - яичники растянутой овоидной формы с субкапсулярно расположенными фолликулами. Различаются два типа таких яичников: с одноярусным мультифолликулезом, когда фолликулы расположены в один ряд, и с многоярусным мультифолликулезом, когда фолликулы расположены в несколько рядов, чаще всего в 2 ряда.

По диаметру фолликулов мультифолликулез можно делить на мелкоячеистый (диаметр фолликулов 5-8 мм) и микроячеистый (диаметр фолликулов менее 4 мм).

В соответствии с данной классификацией при УЗИ женщины были разделены на две группы: 1-я группа - 12 женщин с ДМФ и 2-я группа - 15 женщин с ПМФ.

По анамнестическим данным контингент 1-й группы более молодой, большинство из них 16-24 лет, 10 женщин страдали первичным бесплодием, 2 женщины имели в анамнезе беременность (родами закончилась 1 беременность), на нарушение менструальной функции жаловались 9 женщин.

Во 2-й группе средний возраст пациенток составил 24-26 лет. 6 женщин страдали первичным бесплодием, 9 женщин - вторичным. У 5 женщин в анамнезе имел место привычный выкидыш. Большинство женщин отмечали увеличение межменструального интервала. Надо отметить, что увеличение размеров яичников было более выраженным у пациенток 1-й группы, чем у женщин 2-й группы.

Сопоставление полученных данных дало нам возможность предположить, что разные по строению типы ПКЯ отражают различные ведущие патофизиологические механизмы и позволяют отнести каждый частный случай к определенной клинической форме. Конечно, данный вопрос требует более глубокого и широкого исследования, но собранные нами данные позволяют отнести ДМФ к первичной форме ПКЯ, а ПМФ - к вторичной форме этого заболевания.

В последние годы в патогенезе ПКЯ все большее значение отводится нарушениям в системе регуляции инсулиноподобных факторов роста и инсулинорезистентности [14-24], что привело к успешному внедрению в практику новой тактики лечения с использованием препаратов, действующих на инсулинорезистентность тканей [1, 2, 11, 25-31].

Под нашим наблюдением все 27 женщин прошли курс лечения метформином. Препарат назначался по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 6 мес. Критериями эффективности лечения наряду с такими показателями, как отношение ЛГ/ФСГ в крови, восстановление менструальной функции и масса пациенток, были взяты данные ультразвукового мониторинга с 8-го дня менструального цикла на протяжении всего периода лечения. Интенсивность фолликулогенеза и циклических изменений в матке оценивалась по общепринятым стандартам [29, 30].

Положительный эффект лечения выявлен в 18 случаях: у 10 женщин 1-й группы и у 8 пациенток 2-й группы. У 14 женщин появились овуляторные циклы, хотя количество ановуляторных циклов составило 45%. Три пациентки из 1-й группы забеременели на 3, 4 и 6-м месяцах лечения. Диаметр доминантного фолликула в овуляторных циклах колебался от 20 до 24 мм. Случаи овуляции и рост доминантного фолликула наблюдались как во время лечения начиная с 3-го месяца, так и после 6 мес лечения.

У остальных женщин отмечалось существенное улучшение фолликулогенеза. В большинстве неовуляторных циклов фиксировался рост доминантного фолликула до 15-19 мм с последующей атрезией и возможно лютеинизацией. Интенсивность фолликулогенеза в целом не зависела от выраженности уменьшения размеров яичников, которое в ряде случаев имело незначительный характер.

Нормализация и улучшение менструальной функции опережали сдвиги в фолликулогенезе и наступали в разные сроки, начиная со 2-го месяца лечения.

Во время и после лечения у большинства женшин отмечалось уменьшение массы тела, средний индекс массы тела снизился до 26±0,4. Среднее отношение ЛГ/ФСГ в крови снизилось до 1,5±1,3.

Нужно отметить, что улучшение менструальной функции, появление доминантного фолликула, случаи овуляции, уменьшение массы тела, нормализация отношения ЛГ/ФСГ быстрее наступали у женщин 1-й группы. Как в 1-й, так и во 2-й группе эффективность лечения была пропорциональна степени выраженности отмеченных выше циклических изменений в яичниках.

Пациентки со слабым ответом на лечение в настоящее время продолжают принимать метформин.

Заключение

Наши исследования показали,что лечение метформином эффективно у 66,6% женщин, из них у 71,4% из группы с ДМФ и у 61,5% из группы с ПМФ. Нормализация или улучшение менструальной функции, развитие доминантного фолликула, случаи овуляции, уменьшение массы тела, снижение соотношения ЛГ/ФСГ наступали быстрее и были более выраженными у пациенток 1-й группы (следует отметить, что эти пациентки были моложе). Можно сделать вывод, что трансвагинальная ультрасонография является достаточно информативным методом не только для выявления ПКЯ, но и путем идентификации того или иного типа ПКЯ в соответствии с вышеуказанной классификацией позволяет также предположить, к какому клиническому варианту относится каждая отдельная патология, в какой степени выражены анатомические изменения в яичниках и соответственно каков прогноз лечения в каждом частном случае.

И.Б. Мгалоблишвили, М.Б. Мгалоблишвили, К.Р. Осидзе, Т.Т. Тугуши, М.Г. Татишвили
Центр репродуктивной медицины и бесплодия, Тбилиси, Грузия

Литература

1. Franks S. Polycystic ovary sindrom. New Engl J Med 1995;333:853.
2. Hull M.G.R. Epidemiology of polycystic ovarian disease: endocrinological and demographic studies. Gyneacol Endocrinol 1987; 1: 235.
3. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М: Видар 1997; 3.
4. Van Santbrinc E.J.P., Hop W.C., Fauser B.C.J.M. Classification of normogonadotropic infertility: polycystic ovaries diagnosted by ultrasound vesus endocrine characteristics of polycystic ovary syndrom. Fertil Steril 1997; 67: 452.
5. Демидов В.Н., Алиева Э.А., Струков А.В. Акуш и гин 1991; 1: 40-43.
6. Dewailly D. et al. Clin Endocrinol Oxf 1994; 5: 557-562.
7. Robert Y. et al. Fertil Steril 1995; 64: 2: 307-312.
8. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М: Видар 1994; 47-48.
9. Van der Westhizen S., der Spuy L.M. Ultrasound Obstet Gynecol 1996.
10. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clin Gynecol Endocrinol Infertil 1999; 487-513.
11. Polson D.W., Wadsworth J., Franks S. Polycystic ovaries: a common finding in normal women. Lancet 1988; 870.
12. Clauton R.N., Ogden V., Hodgkinson J., Worswick L., Rodin D.A., Dyer S., Meade T.W. Clin Endocrinol 1997; 37: 127.
13. Carmina E., Wong L., Chang L., Paulson R.J., Sauer M.V., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Hum Reprod 1997; 12: 905.
14. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское информативное агентство 1998; 193-196.
15. Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С. Йена, Р.Б. Джаффе. М: Видар 1998; 629-653.
16. Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Фанченко И.Д., Бурлев В.А., Глазкова О.И., Кетиладзе Т.М. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Пробл репрод 1999; 2: 34-38.
17. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза. Пробл репрод 1999; 3: 6-17.
18. Legro R.S., Dunaif A. Endocrinologist 1996; 6: 307-321.
19. Nestler J.E., Jakubowich D.J. N Engl J Med 1996; 335: 617-23.
20. Utiger R.D. New Engl J Med 1996; 335: 657.
21. Erickson G.F., Magoffin D.A., Dyer C.A. Hofeditz C. Endocr rev 1985; 6: 371.
22. Acbay O., Gundogdu S. Fertil Steril 1996; 65: 946-949.
23. Ehrmann D.A., Cavaghan M.K., Imperial J., Sturis J., Rosenfield R.L., Polonsky K.S. J Сlin Endocr Metab 1997; 82: 524-530.
24. Glueck C.J., Wang P., Tracy T. Metabolism 1999; 48: 4: 511-520.
25. Legro R.S. Am J Obstet Gyn 1998; 179: 6(suppl): 101-108.
26. Morin-Papunen L.C., Koivunen R.M., Ruokonen A., Martikainen H.K. Fertil Steril 1998; 69: 691-696.
27. Sattar, Naveed, Hopkinson, Zoe E.C., Greer, Ian A. Lancet 1998; 351: (9099): 1: 305-307.
28. Dunaif A., Scott D., Finegood D., Quintana B., Wtitcomb R. Endocr Metab 1996; 81: 3299-3306.
29. Стрижаков А.Н., Давидов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М: Медицина 1997; 254-261.
30. Стыгар А.М. Акуш и гин 1984; 2: 37-40.
31. Renaud R.L., Macler J. et al. Fertil Steril 1980; 33: 272-276