Эпидемиологические аспекты репродуктивных потерь.
|
Показатель перинатальной смертности (ПС) является единственным критерием результата исхода беременности.
Детальный анализ причин ПС имеет огромное значение для разработки мер ее профилактики. За прошедшее десятилетие в РФ значительную долю (81—82%) среди причин ПС занимает патология перинатального периода [1]. Из них основной является внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах (в среднем 40%) и синдром дыхательных расстройств (18%). Частота врожденных аномалий, или пороков развития (ВПР) имеет тенденцию к увеличению, несмотря на все применяемые в акушерстве методы перинатальной диагностики. В структуре причин ПС возрастает (с 1991 по 1996 г. — в 2,2 раза) роль врожденной пневмонии и инфекций, специфических для перинатального периода. Оценка причин гибели плодов и неонатальных смертельных исходов может существенно искажаться или быть неполной. Инфекционная патология часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия, родовая травма. К сожалению, и в настоящее время мы не имеем достоверных данных о распространенности внутриутробных инфекций (ВУИ), также как и о вероятности заражения и заболевания плода от инфицированной матери. Тотального скрининга на перинатально значимые инфекции нет ни в одной стране мира. Искажению причин перинатальной и младенческой смертности, перинатальной заболеваемости, показателей риска вертикальной передачи возбудителей способствует отсутствие микробиологического и вирусологического мониторинга тканей мертворожденных и умерших детей, плодов или прерванной беременности вследствие ВПР, плацент во всех случаях преждевременных и осложненных родов с рождением больных, слабых детей или с малой массой тела. Целью настоящей работы явилось изучение эпидемиологии ВУИ путем сопоставления данных патологоанатомического и вирусологического исследований случаев мертворождаемости, ранней и поздней неонатальной смертности за 11 лет. Материал и методы Для выявления достоверной структуры причин ПС сопоставлены клинические и патологоанатомические диагнозы по журналам ПС в отдельно взятом родильном доме Хабаровска — клинике Института охраны материнства и детства (ИОМиД) СО РАМН, который является стационаром IV уровня и специализируется на родоразрешении пациенток группы высокого риска по перинатальной и материнской смертности. Проанализированы материалы за 11 лет — с 1990 по 2000 г., всего 97 случаев. В лаборатории вирусологии (зав. — доктор мед. наук Е.П. Когут) ИОМиД вирусологически исследованы материалы аутопсии 76 случаев ПС в клинике ИОМиД и 82 — из родильных домов и детских больниц Хабаровска и Хабаровского края. Всего проведено 158 исследований. Из органов (сердце, печень, мозг, кишечник, легкие, почки) при патологоанатомическом исследовании готовили 20—25 отпечатков на предметных стеклах. Исследование проводили в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), в которой использовали иммунные сыворотки, содержащие антитела к вирусам Коксаки А (26 серотипов), Коксаки В (6 серотипов), ЕСНО (34 серотипа), энтеровирусам 68—71 серотипов, к вирусам краснухи, цитомегалии (ЦМВ), респираторно-синцитиальному вирусу (РС), вирусам гриппа и парагриппа; моноклональные сыворотки к вирусам герпеса серотипов 1 и 2 (ВПГ). Результаты исследования Для объективной оценки причин ПС сравнивались диагнозы, указанные в направлениях, у 97 мертворожденных и умерших новорожденных с основной причиной их гибели по данным аутопсии. Частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов колебалась от 25 до 100% (в среднем составляла 65%). При этом диагнозом при направлении почти всегда была "внутриматочная гипоксия и асфиксия при родах". В таблице показана динамика структуры причин ПС за 11 прошедших лет. В ее основе лежат первоначальные патологоанатомические диагнозы в соответствии с принципами МКБ-10 (1995). В понятие "внутриутробные инфекции" включены врожденная пневмония, инфекции, специфичные для перинатального периода, и сепсис новорожденных. Из таблицы видно, что роль ВУИ в формировании неблагоприятного исхода беременности довольно постоянна. За рассматриваемый период на их долю приходится от 31 до 43% случаев ПС с некоторой тенденцией к повышению в 2000 г. Увеличение частоты ВУИ до 66,7% в 1996 г., по-видимому, связано с малым количеством наблюдений. В среднем в клинике ИОМиД частота ВУИ за 11 лет составила 31,7% мертворождений и ранней неонатальной смертности, и в структуре причин ПС они заняли первое место. Та же тенденция наблюдается в целом по Хабаровску и Хабаровскому краю. Для сравнения — в РФ за период 1991—1996 г. [1] средняя частота ВУИ составила 8,3%. Врожденная пневмония в среднем наблюдалась в 4,4% случаев ПС, врожденный сепсис — в 0,7% и инфекции перинатального периода — в 3,2% наблюдений. Вместе с тем доля последних за 5 лет возросла с 2,2 до 4,9%, т.е. в 2,2 раза. Основную группу настоящего исследования составили 158 случаев перинатальной и поздней неонатальной смертности. 60 (38%) плодов погибли анте- или интранатально, 88 (55,7%) новорожденных умерли в первые 7 сут жизни, смерть 10 (6,3%) детей произошла в период от 8 до 28 дней жизни. Из 158 наблюдений, где были сопоставлены данные патологоанатомического и вирусологического исследований, в 86 (54,4%) случаев причиной ПС явилась ВУИ, в остальных случаях — другие. Плоды и новорожденные, умершие от ВУИ, в 48,8% наблюдений родились от преждевременных родов в сроках от 29—36 нед гестации. В остальных случаях диагностированы срочные роды. Структура причин ПС за период 1990—2000 г.
По данным патологоанатомических исследований, основной диагноз причины смерти в этой группе был поставлен в соответствии с обнаружением генерализованных воспалительных изменений в различных органах, причем с уточнением этиологического фактора найденных изменений, более характерных для вирусного или бактериального поражений. Вирусологическое исследование показало, что из 86 случаев ВУИ как причины ПС 64 (74,4%) были обусловлены вирусной моноинфекцией или ассоциацией вирусов. На первом месте по частоте встречаемости — в 36 (56,3%) наблюдениях были энтеровирусы, причем наиболее часто встречались вирусы Коксаки А или В. Второе место по значимости — 20 (31,3%) случаев заняли герпесвирусы — ВПГ, ЦМВ или их ассоциация. В 8 (12,4%) случаях была обнаружена ассоциация ВПГ и энтеровирусов. Во всех проведенных исследованиях один и тот же вирус обнаруживался минимум в трех, а максимум во всех исследованных органах и в плаценте, что свидетельствует о достоверности выявленной этиологической связи ВУИ с персистирующей вирусной инфекцией. В 22 (25,6%) случаях в соответствии с характером гистологических изменений и при отсутствии вирусов была диагностирована ВУИ бактериальной этиологии. Сопоставление сроков ПС с этиологией ВУИ показало, что мертворождения при ВУИ вирусной этиологии наблюдались в 37,5% случаев, а при ВУИ бактериальной этиологии — в 18,2% случаев, что в 2 раза достоверно реже (р<0,01). В 1—7-е сутки жизни умерло 59,4% новорожденных от ВУИ вирусной этиологии и 81,8% при бактериальной инфекции. В период от 8 до 28 дней жизни умерло 3,1% детей от генерализованной внутриутробной цитомегалии. Следует отметить, что характер и степень морфологических изменений были различными при бактериальной и вирусной инфекции. Так, вирусная ВУИ была чаще всего генерализованной с вовлечением от 2 до 5 различных органов, с продуктивным или некротическим характером поражений и одновременным обнаружением вируса именно в этих органах. В тканях наблюдались специфические изменения, патогномоничные для тех или иных вирусов. Чаще всего обнаруживались некротическая или десквамативная пневмония (26,5%), продуктивно-некротический гепатит (18,4%) и гломерулонефрит с некронефрозом (18,4%). Поражения мозга в виде менингоэнцефалитов, энцефалитов или эндоваскулитов встречались в 16,3% случаев. Вирусные миокардиты были выявлены в 14,3% наблюдений, а врожденный порок сердца на их фоне — в 4 (4,1%). В 2 (2%) случаях диагностирована микроцефалия, в 1 — частичная атрофия зрительных нервов. При энтеровирусной инфекции наблюдались воспалительные изменения во всех органах, при цитомегалии выявлялись нефриты, эндоваскулиты головного мозга, врожденный порок сердца, микроцефалии, атрофия зрительных нервов, а при герпетической инфекции — только пневмонии и менингоэнцефалиты. При бактериальной этиологии перинатальных заболеваний плода и новорожденного поражения были более изолированными, их сочетания встречались реже, а характер соответствовал бактериальному воспалению. Чаще (41,7%) всего обнаруживался гепатит. Лейкоцитарная пневмония встречалась в 25% исследований, а гнойный энцефалит и миокардит — по 16,7% случаев соответственно. Кроме 86 случаев ПС от ВУИ вирусологически были исследованы органы 72 плодов и новорожденных, умерших от других причин. Обращает на себя внимание тот факт, что при СДР, гемолитической болезни новорожденных, диабетической фетопатии (всего 14 случаев) вирусы не обнаружены ни в одном случае. Из 36 исследованных на вирусологию материалов аутопсий в случаях ПС от внутриматочной гипоксии вследствие фетоплацентарной недостаточности и сформировавшейся задержки внутриутробного развития в 18 (50%) наблюдениях вирусы и бактерии не обнаруживались, а в 18 (50%) при отсутствии специфических бактериальных изменений в органах и последе была диагностирована вирусная ВУИ, подтвержденная выявлением энтеровирусов в 14 (77,8%) наблюдениях и ВПГ в 4 (22,2%) случаях. Несколько другие закономерности выявились при вирусологическом анализе ВПР (22 исследования). Вируснегативных материалов было 6 (27,3%). Энтеровирусы были обнаружены в 14 (63,6%) случаях, ЦМВ — в 2 (14,3%). ВПР были множественные с формированием гипо- или дисплазий дыхательной, выделительной и мозговой систем. В 8 из 10 случаев поздней неонатальной смертности подозрений на инфекцию и множественные ВПР при госпитализации детей в детские больницы не возникало, диагноз был установлен только на вскрытии. Чаще всего лечение проводилось по поводу задержки внутриутробного развития II—III степени и перинатальной энцефалопатии. Один ребенок умер от синдрома внезапной смерти. При аутопсии кроме множественных врожденных дисплазий и дизрупций на фоне выявленной энтеровирусной инфекции у всех детей наблюдались первичная врожденная недостаточность иммунитета с акцидентальной трансформацией тимуса II—III степени, диссоциированным созреванием надпочечников, гиперплазией селезенки и присоединившаяся вторичная пневмония. Обсуждение Если в 80-е годы прошлого столетия инфекция как причина ПС практически не обозначалась, то в последнее десятилетие третья часть случаев мертворождений и ранней неонатальной смертности обусловлена ВУИ. Эта патология имеет тенденцию к повышению как в Дальневосточном регионе, так и в РФ и является малоуправляемой причиной ПС. Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ, диагностика ВУИ затруднена, а порой и невозможна. Возрастание значимости ВУИ связано с появлением новых информативных методов диагностики, расширением спектра изучаемых возбудителей и, что особенно важно, возрастанием инфицированности женщин фертильного возраста с увеличением прослойки иммунокомпроментированных лиц. Влияние хронической или персистирующей эндогенной вирусной инфекции на течение беременности и формирование ее неблагоприятного исхода доказано многочисленными исследованиями [2—5]. Проведенное нами выявление вирусных антигенов в аутопсийных материалах еще раз подтвердило ранее полученные данные о роли персистенции вирусов в формировании ПС. 62% случаев мертворождений, ранней и поздней неонатальной смертности обусловлены энтеровирусами, ВПГ, ЦМВ или их сочетаниями. Из них в 65,3% случаев основной причиной ПС была ВУИ. Доказательством достоверной этиологической и патогенетической связи хронической вирусной и внутриутробной инфекций служат 80—100% чувствительность и 100% специфичность примененных вирусологических методик [3, 6] и полное соответствие воспалительных изменений того или иного органа умерших и мертворожденных фактическому обнаружению вируса в нем. Кроме того, последние были типичны для каждого возбудителя [4, 7]. Вместе с тем единой точки зрения на проблему влияния энтеровирусов, ВПГ, ЦМВ и их сочетаний на внутриутробное развитие плода в литературе нет. Некоторые данные прямо противоречат друг другу. Так, Л.С. Лозовская и соавт. [3] доказали роль персистентной энтеровирусной инфекции в неблагоприятных исходах беременности. Это же мнение высказывается и в последних работах Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [5, 8]. Л.Л. Нисевич и соавт. (1999) отрицают самостоятельное значение энтеровирусов в развитии ВУИ, и в своем исследовании их обнаруживают только в ассоциациях с другими вирусами (88—92%). В свою очередь в работах Л.С. Лозовской и соавт. отрицается роль ЦМВ и ВПГ как моноинфекции [3]. Наше исследование показало, что и энтеровирусы, и герпесвирусы (ВПГ и ЦМВ) обусловливают мертворождения, раннюю и позднюю неонатальную смертность, о чем свидетельствует частота обнаружения моноинфекции (87,6%). Внутриутробная вирусная инфекция, особенно вызванная энтеровирусами, тропных к органам иммунной системы, кроме самостоятельного значения, обусловливает первичный врожденный иммунодефицит, ведущий в дальнейшем к формированию иммуноопосредованной патологии и, нередко, к младенческой смертности [3]. Эта группа новорожденных при своевременной диагностике и комплексной терапии врожденной патологии с включением иммунокорректоров может стать резервом в снижении перинатальной и детской смертности. Для ВУИ вирусной этиологии более характерны мертворождения, о чем свидетельствует двукратная разница их частоты при сравнении вирусных и бактериальных инфекций. Характер и степень морфологических изменений также различны, что поможет при отсутствии возможности обнаружения этиологического агента в дифференциальной диагностике причины ПС и составлении рекомендаций для обследования и реабилитации вне беременности. Таким образом, вирусологический и бактериологический скрининг может служить объективной базой для анализа причин ПС и основой для комплексной реабилитации женщины с целью успешного окончания последующей беременности. Н.Ю. Владимирова, Е.Б. Наговицына, А.Л. Сятковская Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН, НИИ охраны материнства и детства Литература 1. Акушерско-гинекологическая помощь. Под ред. В.И. Кулакова. М: Медпресс 2000. 2. Владимирова Н.Ю. Иммуноглобулинотерапия как способ профилактики перинатальной заболеваемости в группах беременных женщин высокого риска. Материалы 2 краевого конкурса работ молодых ученых и аспирантов. Хабаровск 2000; 130—145. 3. Лозовская Л.С., Хелленов Э.А., Шумская Е.А. и др. Значение вертикальной передачи энтеровирусов в эпидемиологии врожденных вирусных инфекций. Акуш и гин 1995; 6: 26—30. 4. Милованов А.П. Патология системы мать—плацента—плод. М: Медицина 1999. 5. Сидельникова В.М., Ледина А.В. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической энтеровирусной инфекцией. Гинекология 2000; 3: 2: 72—76. 6. Никонов А.П., Асцитурова О.Р. Генитальный герпес и беременность. Акуш и гин 1997; 1: 11—13. 7. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. М: Медицина 2000. 8. Ледина А.В. Энтеровирусные инфекции и их роль в этиологии невынашивания беременности. Гинекология 2000; 4: 2: 118—121. |
