НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ
Ю. С. Савенко
Серия публикаций "Новая парадигма в психиатрии"
любезно предоставлена
редакцией Независимого Психиатрического
Журнала
В данном документе объединены пять публикаций.
Прежде всего определим, что мы понимаем под парадигмой. Это не то, что сформулировал треть века назад Томас Кун (1962). Проблемное напряжение и формулировки этой идеи существовали с начала века и находили более удачное сущностное выражение. Это смена “научных мировоззрений” (В.И.Вернадский, 1903); смена “глобальных предпосылок мышления” (А.Койре, 1961); смена “типов рациональности” (С.Тулмин); смена “стилей мышления” (Л.Флек). Мы используем термин Куна, как утвердившееся в нашей стране обозначение проблемы, но вкладываем в него новое содержание. Важно интегрировать итоги интенсивного обсуждения проблемы парадигмы как центральной для всех наук и для самого науковедения. Нам представляется продуктивной позиция не тех авторов, так наз. экстерналистов, которые акцентируют и тем более абсолютизируют в генезе научных революций политические, социологические, экономические факторы, а позиция интерналистов, которые отдают приоритет собственно научным и общемировоззренческим факторам, то есть, собственной логике саморазвития научного знания.
Широкое использование термина парадигма в отношении весьма разномасштабных предметов приводит к девальвации этого понятия. Это происходит, в частности, при использовании его во множественном числе, в отношении различных частных представлений, как это, к сожалению, произошло и в программе настоящей конференции.
Существо понятия парадигмы в целом и в психиатрии в частности значительно проясняется при рассмотрении определения Куна и того, что в нем оказалось неудовлетворительным. Парадигма по Куну - это “общепризнанная в период между научными революциями эталонная модель постановки проблем и их решения”. Эта четкая емкая формула содержит фундаментальный пробел. Мы видим в этом определении наиболее красноречивый пример того, как можно ставить и решать проблему - в данном случае проблему самой научной парадигмы - всецело оставаясь на позициях старой парадигмы.
Дело в том, что постановка проблем - это уже вторая, а решение проблем - третья ступень всякого исследования.
Постановка проблем - это предмет апоретики, специальной науки о проблемах, состоящей в разделении понятного и непонятного, выявлении трудностей (апорий) и антиномий. Как раз старая апоретика не опиралась на предварительное описание и анализ феноменов.
Первой ступенью является описание “непосредственно данного”. Это значит “подвергшееся феноменологической редукции переживание восприятия”, очищенное слой за слоем от всех предвзятостей, это значит введение феноменологического метода как предваряющего все прочее. Без этого все последующие процедуры в значительной мере обесцениваются и служат созданию очередной “научной мифологии”. Именно на этой ступени больше всего неартикулированного, само собой разумеющегося, бессознательных неправомерных допущений и предпочтений. Все это как раз и является парадигматическим.
Поэтому определение Куна следовало бы дополнить и говорить, что парадигма это эталонная модель описания “непосредственно данного”, постановки проблем и их решения.
Таким образом, новая парадигма в психиатрии - это не уход от нозологии, как звучало на последнем съезде Российского общества психиатров, и не переход от медицинской модели к гуманитарно-правовой, как утверждалось на украинском психиатрическом конгрессе, и это не переход психиатрии к адаптационно-стрессовой концепции Селье, как считает проф. Ю.Л.Нуллер. Новая парадигма - это не простая явственно очерченная концепция. Это новый стиль мышления и методологии и, прежде всего, это ренессанс феноменологии в том значении, которое этот термин приобрел у Гуссерля. Это возвращение к психиатрии Карла Ясперса и Курта Шнайдера, так как в настоящее время даже в Германии большинство кафедр психиатрии занято узко биологически ориентированной профессурой.
Что же такое феноменология? К сожалению, мы постоянно встречаемся с полным непониманием современного употребления этого термина. Наше поколение обременено не незнанием, а искаженным знанием. С этим справиться всего труднее. Нашей профессии совершенно необходим определенный уровень философской рефлексии, но у многих либо прочная неприязнь к философствованию, как след былой принудительной идеологизированности, либо - наоборот - приверженность прежним стереотипам. В результате непонимание существа феноменологии проникло даже в предисловие русского перевода “Общей психопатологии” Ясперса.
Феноменология - это интуитивное усмотрение, понимание и описание “непосредственно (наглядно) данного”.
Для позитивистски ориентированной науки характерно резко критическое отношение к интуиции. Но это происходит в силу отождествления стихийной, наивной, дикой интуиция - с одной стороны, а с другой - феноменологической интуиции, детально разработанная техника которой позволяет в результате специальных тренингов добиться профессиональной интерсубъективности, то есть однородной квалификации феноменов и синдромов. Д-р А.Краус называет это “методологическим контролем интуитивных процессов”.
Феноменологическое описание нельзя отождествлять с естесвенно-научным. Естественно-научное описание сразу фиксируется на том, что ему по исповедуемой теории представляется главным, существенным, решительно редуцируя все остальное, как мало значимое, оперируя, таким образом индуктивными понятиями и порождая их снова. Феноменологическое описание ничего не редуцируя, ухватывает многомерный рисунок всего спектра характеристик, используя гештальтные, физиогномические, феноменологические понятия.
Феноменологическое описание отличает категорический запрет на преждевременное включение какого-либо толкования и теоретизирования. Естественно-научное описание продвигается все время обобщая, размышляя и вынося суждения в духе той или иной теоретической установки. Как заблудившийся путник, за счет большего шага доминирующей ногой делает круги диаметром несколько километров, так и естественно-научное описание обречено находить и подтверждать исходные предположения. Это происходит за счет того, что индуктивные, то есть, объяснительные категории, используются в качестве описательных.
Выражением принципиального различия индуктивных и феноменологических категорий в психиатрии является различие психопатологических симптомов и феноменов, этих “единиц измерения” психических болезней. Словесно нередко совпадающие симптомы и феномены обладают совершенно различным весом. Так, например, симптом сниженного настроения - это некий общий усредненный элемент, наблюдаемый в структуре различных заболеваний. Феномен сниженного настроения - это конкретная сложная структура, содержащая типологические и индивидуальные характеристики конкретного заболевания. Симптоматологический подход к диагностике, например, по специальным справочникам симптомов, - это путь для современных компьютерных программ или для постороннего, чуждого этой области знания. Профессионал, врач, исследователь, движется принципиально другим, намного более эвристичным путем. Клиническая интуиция позволяет в целостной клинической картине или даже в отдельном феномене сразу уловить особое качество, определяющее диагноз органического заболевания мозга, шизофрении, эндогенной депрессии.
При индуктивном подходе из симптомов складываются блоки, а из блоков - синдромы. В отличие от этих “индуктивных синдромов”, построенных из элементов-симптомов, в направлении от частного к целому, “феноменологические синдромы” - это целостные клинические картины определенных периодов течения болезни. Движение здесь обратное: от диффузного целого ко все более дифференцированному, конкретному, а внутренняя структура складывается как из феноменов, так и из симптомов. Между ними нет альтернативы, они дополняют друг друга, просто их нельзя подменять одно другим. Симптом адекватен там, где сущность недоступна прямому восприятию. Феномен содержит сущность.
Различие симптома и феномена является частным выражением различия вида или класса и типа. Соответственно этому различают два принципиально различных способа упорядочивания: классификацию и типологию. Но это уже тема отдельного сообщения.
Мы не затронули здесь многие важные аспекты новой парадигмы в психиатрии.
Однако парадигматически наиболее фундаментальным является полноценное внедрение феноменологической установки и феноменологического метода. Это требует от каждого врача и исследователя постоянных часто мучительных усилий. В этом одна из существенных причин большей распространенности позитивистски ориентированной науки с ее принципом экономии усилий.
НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ
(сообщение второе)
Ю.С.Савенко
Хорошо известная разница между школьным учебником и ВУЗовским и последнего с передним краем науки, состоит во все большей проблематичности все более широкого круга тем, решение которых поначалу представляется однозначным. Переход к новой парадигме – это еще один, третий прорыв устоявшихся представлений. Поскольку речь идет о слабо или вовсе неартикулированном, неосознаваемом, автоматизированном, догматичном, то несомненное преимущество обычно имеет каждое новое молодое поколение ученых. Со студенческой скамьи впитывает оно те разнообразные новые концептуальные и методологические усовершенствования, в которых преуспели различные изучаемые науки, каждая в чем-то своем. Многие из этих частных новшеств постепенно делаются общеметодологическими. Поэтому полнота овладения новой парадигмой готовится исподволь и осуществляется ступенеобразно. Это неизбежный процесс. Отсюда правота горьких слов Макса Планка, что новая парадигма утверждается, когда вымирает старое поколение ученых. Однако это не значит, что новая парадигма недоступна пониманию и претворению старым поколением.
Профессионализм, - как сказал Вернер Гейзенберг, - состоит не в том, что профессионал больше знает, а в том, что он знает типовые ошибки в своей профессии. В соответствии с этим, мы построим свое изложение существа новой парадигмы в психиатрии.
Первая и наиболее фундаментальная типовая ошибка состоит в непонимание самого существа феноменологии в психиатрии. Обычно используется трактовка этого термина 18-19 вв., как “описания”. При этом клиническое описание уподобляется чему-то внешнему, поверхностному, второстепенному, что противопоставляется данным, полученным с помощью различных биологических дисциплин: нейрогистологических, нейрофизиологических, нейроиммунологических, нейроэндокринологических, нейрохимических и т.п. методов исследования. В психиатрии – в противовес клинической синдромологии – начали использовать понятия “биохимической синдромологии” (И.А.Полищук), нейрофизиологической синдромологии и даже семиологии (А.В.Снежневский), как более сущностной, приближающей к разгадке патогенетического механизма. Это доминирующее представление привело к тому, что в хорошо известное клиническое наблюдение, согласно которому за одной клинической картиной могут скрываться различные патогенетические механизмы, и, с другой стороны, один и тот же патогенетический механизм может обуславливать различные картины, стало незаконным образом привноситься ценностное предпочтение, рассматривающее патогенетический механизм как наиболее фундаментальное основание. Тем самым, частный аналитизм совершенно нелогично противопоставляется и предпочитается интегральному, целостному выражению многообразных факторов различных аспектов на макроуровне. Этот плоский редукционизм уже не раз приводил к усыханию многих направлений. Но постоянно находятся новые, столь же односторонне аналитичные. Между тем, корректное клиническое описание психопатологических картин – это и есть то “непосредственно данное”, которое является нетленным отражением самого предмета психиатрии, в то время как “патогенетические основания” – это всегда преходящие концептуальные построения. Опора последних на лабораторные, экспериментальные и статистические исследования не делает их чем-то более объективным, чем клиническое описание, и содержит не меньше, если не больше, пунктов для различного рода ошибок. Во всяком случае, нелепо противопоставлять эти различные ступени друг другу.
Клинические картины – это макроуровень, на котором интегрируются всме частные аналитические подходы и который, таким образом, представляет зримое воплощение сущности, то есть патогенеза.
Характерное для уходящей эпохи расщепление между внешней поверхностной обманчивой феноменальной личиной и подлинной глубинной патогенетической сущностью имеет своим источником – решимся предположить – небрежное поспешное поверхностное (особенно в связи с превращением профессии врача-психиатра и психиатра-ученого в относительно массовые профессии) описание, игнорирующее не только зафиксированные Гуссерлем требования феноменологического метода, не только неразличение индуктивного и целостного описания, естественно-научного и гуманитарно-научного подходов, но также замыкание в догматически научном подходе всякий раз какой-то опредленной концепции, школы.
Здесь, в частности, и ответ на поразительное отставание наук о человеке от его художественного постижения. На вершине успехов позитивистической науки постоянным контрастом выступала несоизмеримость всего сделанного научной психологией с Достоевским.
Развернувшаяся в 1973-77 гг. и 1984 г на страницах “Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова” дискуссия о соотношении предметов психопатологии и патопсихологии началась с утверждения рефлексологически мыслящим психиатром проф. Б.Я.Первомайским, что психопатология изучает внешние проявления психической болезни, ее эпифеномены, тогда как только нейрофизиология, вернее, Учение о высшей нервной деятельности акад. И.П.Павлова раскрывает ее сущность. Кончилась эта дискуссия итоговой статьей психолога проф. Ю.Ф.Полякова, который подтвердил, что психопатология изучает эпифеномены, а сущность выясняется благодаря привлечению нейрофизиологии и экспериментальной патопсихологии. И это писал близкий сотрудник А.В.Снежневского! В 1986 году на страницах “Вестника МГУ” по психологии (№ 1, 36-41) была представлена дискуссия на ту же тему, подытоженная психологом Б.С.Братусем таким же образом, как Ю.Ф.Поляковым. Если бы мы ограничивались, как психиатрия, клиническим методом, - сказал Братусь, - то считали бы, что кит – рыба, а не животное.
Мы видим здесь яркую иллюстрацию той самой поспешной небрежности в отношении метода описания, о которой уже упоминали. “- Описание? Мы все это умеем, суть не в этом”. Таким образом, игнорируется неисчерпаемость, углубление клинического метода, надежда найти ответы на главные вопросы психиатрии не на ее собственном поле, а при расширении исследования за границы предмета, используя всевозможные параклинические методы.
Однако, методы описания и самоописания не стоят на месте, их развитие имеет длинную и бурную историю, которая продолжается. Итак, в одном случае мимолетный взгляд на кита не оставляет сомнений, что это рыба, и к наблюдениям не возвращаются, переходя к последующим стадиям. Но в случае даже чуть более длительного наблюдения делается очевидным, что кит дышит воздухом, что у него есть дыхало, а наблюдение за его образом жизни обнаруживает, что это живородящее существо, вскармливающее детенышей молоком, и что у самок есть соски, а у самцов пенис, и что по своему поведению кит соответствует высшим млекопитающим. Таким образом, оказывается возможным без анатомического вскрытия и т.п. квалифицировать кита как животное. Итак, пример Б.С.Братуся опровергает его собственный тезис.
Как много можно увидеть, если уметь смотреть, уметь наблюдать, прекрасно показал Гете.
Но как представляют феноменологию сами психиатры?
Психиатры – участники упомянутых двух дискуссий, как и психиатры – читатели соответствующих журналов, не выступили с защитой клинического метода. Только “Независимый психиатрический журнал” дал отпор этим и последующим (Н.А.Зорин, А.Ш.Тхостов и др.) попыткам девальвировать клинический метод и даже само понятие профессионализм. Интересно, что ссылки на несовершенство и ненадежность клинического метода исходили также, в частности, от части руководства советской психиатрией, которое таким образом пыталось объяснить, вернее оправдать использование психиатрии в политическим целях (НПЖ, 1991,1, 22-24).
Полное непонимание того, что такое феноменология, обнаруживается постоянно. Это, прежде всего, руководства, терминологические словари и даже предисловие к “Общей психопатологии” К.Ясперса. Причем это непонимание бывает воинствующим ( ).
Что же такое феноменология?
Этот старый философский термин приобрел не только новый смысл, но принципиально новый масштаб звучания у Э.Гуссерля и поэтому “феноменология” ДО и ПОСЛЕ Гуссерля – это совершенно разные вещи. В ХХ веке, когда говорят о феноменологии, имеют в виду прежде всего Гуссерля.
С одной стороны, феноменология это “первая философия”, т.е., онтология, “учение о сущностях в пределах чистой интуиции”. Причем о конкретно-эйдетических материальных, а не формальных математических сущностях. Первые даются описательным методом, вторые – идеализирующим методом. “Это совершенно различные фундаментальные классы эйдетических наук”.
С другой стороны, феноменология это первая ступень гносеологии, феноменологический метод, необходимым образом предваряющий любое
исследование. В этом смысле феноменология это усмотрение (понимание) и именование (описание) “непосредственно данного” (наглядно данного) в аспекте (в рамках) доступного непосредственному усмотрению (непосредственной интуиции). Как пишет Гуссерль, под словом “данность” мы должны разуметь также и постигнутость, а под словами “сущностная данность и данность сущности” - также и подлинную постигнутость.
Что такое “непосредственно данное”? – это значит “подвергшееся феноменологической редукции переживание восприятия”, очищенное слой за слоем от всех предвзятостей, про которое после этой процедуры можно сказать, “являющееся как таковое” или “восприятие, описанное в ноэматическом аспекте”, то есть, в аспекте смысла.
Что такое “в рамках доступного непосредственному усмотрению”? – это значит, по удачному обозначению Карла Дункера, неюмовские предметы, события, вопросы и задачи, то есть такие, где проблемная задача непосредственно понятна, очевидна. В противоположность этому, юмовские случаи и задачи требуют предварительного опыта. Опасность огня и воды, съедобность хлеба не являются очевидными при изначальной встрече с ними. Только из опыта узнаем мы, что одна вещь всегда сопутствует другой, и встречаясь в жизни с одной из них, предвидим появление другой. Но неужели все связи в природе, - спрашивает Дункер, - являются делом привычки, прошлого опыта, врожденной способности, короче – делом ассоциации? После Юма до настоящего времени все теории мышления, кроме гештальт-психологии, были теориями третьего фактора, то есть, пытались объяснить связь между определенной проблемной ситуацией и ответным действием с помощью различных опосредующих факторов: частоты, новизны, возбудимости, прошлого опыта, ассоциаций по смежности, повторения, информации, инстинкта, наследственности и т.д. Третьи факторы, разумеется, играют важную роль, даже решающую, когда не существует никакой связи между содержаниями проблемных ситуаций и решений, тем более, при автоматизированных, заученных и привычных реакциях. “Большинство юмовских случаев связано с молекулярной сферой, то есть с неизвестными силами в психологической проблемной ситуации”, либо с совершенно чуждыми естественной среде бихевиористскими лабиринтами и проблемными ящиками. Мышление здесь невозможно, так как мышление это процесс, который приводит к адекватным действиям посредством инсайта (понимания) проблемной ситуации. “Проблемная ситуация неюмовского типа должна быть, прежде всего, постигнута субъектом, то есть, быть воспринятой как целое, заключающее в себе определенный конфликт. Это постижение или понимание является основой процесса мышления”.
Из этого ясно, что феноменология намного дальше и глубже продвигается в понимании тех предметов, которые ей соответствуют, ей “соразмерны”, выражают соответствие субъекта и предмета познания, то есть, в познании человека и человеческого мира.
Здесь особенно убедительна принадлежность к единому семантическому полю всего ряда: усмотрение – понимание – интуитивное схватывание сущности – постигнутость, и его фундаментальность для феноменологии. Это достаточно полно выражено в опубликованной в предыдущем выпуске НПЖ работе А.Крауса “Значение интуиции для диагностики и классификации в психиатрии”. Наряду с обсуждением общих вопросов проф. Краус показывает роль интуиции в диагностике истерии, шизофренической личности, маниакального состояния и бреда.
Позицию, до сих пор традиционную для американской науки в целом, хорошо отражает вышедший в 1996 г. пятым изданием учебник Дэвида Майерса “Социальная психология”, по которому училось уже несколько поколений американских специалистов. Здесь в разделе “Противостояние: клинический прогноз – статистический прогноз” читаем: “статистические прогнозы на самом деле не надежны, но человеческая интуиция – даже интуиция специалиста – вещь еще более непрочная (Dawes & oth., 1989; Faust, Ziskin, 1988; Meehl, 1954). Спустя три десятилетия после того, как было продемонстрировано преимущество статистического прогноза над интуитивным, Paul Meehl (1986) нашел еще более веское доказательство… В книге “House of Cards: Psychology and Psychotherapy Built on Myth” Robin Dawes (1994) развенчивает претензии на интуицию у клинических психологов. “Ну а что, если мы объединим статистический прогноз с интуицией медиков, работающих в области психического здоровья? Что, если мы предоставим клиническим психологам статистический прогноз будущей академической успеваемости или риска повторного насилия со стороны освобожденных под честное слово, или риска повторного суицида и попросим их усовершенствовать его? Увы, в некоторых исследованиях, где так и было сделано, прогноз был лучше, eсли “усовершенствования” не принимались во внимание”.
Итак, почему же так много психологов и психиатров продолжают интерпретировать проективный тест Роршаха и предлагают интуитивные прогнозы по отношению к освобожденным под честное слово, риска суицида и вероятности насилия над ребенком? Отчасти по неосведомленности, - говорит Meehl, - а отчасти в соответствии с “ошибочными концепциями этики”. Если я пытаюсь дать прогноз чего-то важного о студенте колледжа, преступнике или пациенте в состоянии депрессии, используя вместо эффективных мер неэффективные, а тем временем этот человек или налогоплательщик мог бы заплатить сумму, в 10 раз превышающую ту, которая бы мне понадобилась, чтобы достичь более высокой прогностической точности, то это этически нездоровая практика. И меня как предсказателя не может оправдать то, что мне так лучше и удобнее”.
Однако речь, при ближайшем рассмотрении, идет не о феноменологически ориентированных клиницистах, а о клинических психологах и психотерапевтах, преимущественно психоаналитиках. Известная серия экспериментов Mark Snyder (1984, 1992) “позволяет понять, почему поведение людей, проходящих курс психотерапии, начинает соответствовать теориям их психотерапевтов.” Знаменитое исследование David Rosenhan (1973) с подставными пациентами показало, что и клиницисты отыскивают в анамнезе псевдопациентов примеры поведения, которые “подтверждали” диагноз.
Здесь путаются стихийная, наивная, диффузная, неупорядоченная, специально нетренированная, “дикая” интуиция с феноменологической интуицией, сложная, детальнейше разработанная техника которой требует и специальных тренингов в отношении самых различных предметов и длительного, регулярного использования в определенном конкретном аспекте или – по Краусу – методологического контроля интуитивных процессов. Их принципиальное различие может быть уподоблено различию обывателя и высокого профессионала. В психиатрии, в силу специфики ее предмета, значение интуиции на порядок выше, а в связи с большими различиями разных школ адекватны лишь сопоставления внутри данной школы, а лучше, внутри данных одного исследователя. Яснее всего эта проблема выступает в исследованиях тестом Роршаха, который – и в этом суть проблемы – имеет славу и самого информативного, и самого субъективного метода. Дело в принципе адекватности, который сознательно игнорируется при индуктивном подходе. Но если обобщать результаты исследования по тесту Роршаха не вообще, а внутри определенной школы техники Роршаха, а лучше внутри результатов одного конкретного экспериментатора, то наглядно и четко видно резкое увеличение валидности этих результатов. Внутри сложившихся стереотипов, составляющих индивидуальный стиль работы каждого отдельного экспериментатора, происходит взаимная нейтрализация всевозможных особенностей, каждая из которых могла считаться несогласованностью и даже ошибкой при обобщении с данными других исследователей. Однако постоянно обобщаемые каждым исследователем его собственные данные в контексте активной коммуникации с коллегами и знанием дальнейшей судьбы испытуемых дают личный опыт, позволяющий минимизировать наиболее значительный класс ошибок. Когда же мы обобщаем показатели результатов одного конкретного исследования, то есть оказываемся в микрокосмосе конкретного взаимодействия определенного исследователя с определенным испытуемым, и когда этот исследователь использует феноменологический метод, валидность результатов наибольшая из возможных.
Феноменологическое, понимающее, интуитивное направление, в отличие от индуктивного, объяснительного, каузального или статистического не претендует на монизм и монополизм. Ясперс пишет, что эти направления “не мешают друг другу, и ни одно из них не имеет оснований критиковать другое, так как оба преследуют совсем различные цели… Ошибочной может стать только попытка подменить друг друга и перенести что-либо из одной области в другую”. Сама психическая деятельность человека построена на принципе постоянного диалога этих двух и более способов познания.
Феноменологический метод Гуссерля позволяет превратить так называемые “субъективные данные” в объективные, строго научные, ясные и четкие, точно формулируемые. “Субъективные” ощущения и жалобы в силу того, что они наличествуют, уже объективны. Другое дело, что необходимо прояснение непосредственных формулировок самих больных с их естественной установкой и избавление от догматической (естественно-научной, натуралистической или гуманитарно-научной) установки у самих себя и в данных других психиатров, занимавшихся тем же больным. Очищение от всего, что обычно привносится наблюдателем, слушателем, от всех предвзятостей, проистекающих из односторонности его восприятия и системы смысловых акцентуаций, заданных теоретической ориентацией.
Феноменологическая психопатология не может быть отождествлена с описательной психопатологией также, как феноменологическое описание с естественно-научным описанием. Это частая и грубая ошибка. В описательной психопатологии также всегда выдвигались требования не теоретизировать и не использовать квалификационные термины, но полноценно выполнить их до феноменологической эры было методически невозможно. Естественно-научное описание, рассматривая отдельное патологическое переживание или отдельную патологическую функцию, продвигается, все время обобщая, размышляя и вынося суждения. Отталкиваясь, в зависимости от теоретической установки, от обманов восприятия, причудливой манеры говорить, особого значения слов, от часто упоминаемых образов, например, отца, матери и т.п., описательная психопатология центрирует на чем-то из этого весь дальнейший анализ и погружается в стихию научной теории.
Феноменологическое описание решительно отличается от этого категорическим запретом на преждевременное включение теоретизирования. Оно предписывает активное варьирование усмотренного в воображении, всевозможное мысленное экспериментирование с ним, в результате чего обнаруживается инвариант, тип, гештальт, вместо усредненного средне-статистического индуктивного класса или теоретического конструкта.
Если естественно-научное описание сразу фиксируется на том, что ему по исповедуемой теории представляется главным, существенным, решительно редуцируя все остальное, как мало значимое, случайное, оперируя, таким образом, индуктивными понятиями и порождая их снова, то феноменологическое описание, ничего не редуцируя, фиксирует целостный многомерный рисунок всего спектра характеристик, используя гештальтные, физиогномические, феноменологические понятия.
Итак, феноменология имеет дело только с действительно пережитым и только с наглядным. “Любые догадки должны быть подтверждены действительным созерцанием сущностных взаимосвязей. Пока это не произошло – нами не получен феноменологический результат”. “Метод аналогий … не может дать ничего для обоснования феноменологии… Дедуктивная теоретизация в феноменологии исключена” (Гуссерль).
Называя непонимание того, что такое феноменология, первой по фундаментальности ошибкой, мы, тем самым, выражаем свое понимание существа новой парадигмы в психиатрии. Феноменология в любой науке, но в психиатрии – в силу специфики ее предмета (интегрально-многоуровневого, антропологического) – безусловно, в первую очередь, является тем фундаментом, верность которого предопределяет и стойкость постройки, и угол ее отклонения, стремительно нарастающий при дальнейшем строительстве.
Как хорошо видно, все начинается и предопределяется с самых первых шагов и совершается практически незаметно.
Литература
В знаменитых опытах Вольфганга Келера (W.Koehler) обезьяны, не имевшие опыта обращения с палками, чтобы достать лежащий в отдалении от клетки банан, всегда сразу брали палку с функциональным для этой цели навершием. Опыт не является безусловно необходимым там, где проблемная ситуация понятна.
НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ
(сообщение третье)
Ю.С.Савенко
Непосредственным выражением принципиального различия индуктивных и феноменологических категорий в психиатрии является различие симптома и феномена.
Напрасно искать это разграничение в психиатрических словарях и руководствах даже самых именитых и самых современных авторов (1-4), (исключая, разумеется, феноменологическое направление от К.Ясперса до А.Крауса) (5-6). Несмотря на фундаментальную значимость, оно не описывается, в связи с тем, что как правило не осознается и слова “феномен” и “симптом” используются синонимически. Между тем, русское слово “феномен”, с одной стороны, ярко, экспрессивно выражает уникальную индивидуальность, особость, редкость предмета описания, а с другой стороны, подразумевает нечто цельное, структурно завершенное в себе. Тогда как слово “симптом”, определяемое всеми как “признак”, не более чем хотя и типовой, но частный штрих в картине целого. Таково и научное значение этих понятий. Так А.В.Снежневский трактует понятие симптома как элемент (7) и ограничивается таким представлением, несмотря на пиетет к гештальт-школе, которая казалось бы похоронила попытки построения целого из элементов.
Понятие симптома механически перенесено в психиатрию из соматической медицины, которая понимает под симптомами болезни все ее проявления, по которым она распознается, включая и субъективные жалобы и ощущения больного, и все обнаруживаемое врачом при физикальном и лабораторном исследовании. В соответствии с этим, выделяются субъективные и объективные симптомы (8). Приоритет всегда отдается последним.
Между тем тщательное, достаточно полное описание превращает любой субъективный симптом, например, симптом сердечной боли, в так называемый малый синдром с достаточно сложной структурой. А это и есть движение в сторону феномена, вплоть до превращения симптома в феномен, который - по своей значимости - не уступает объективным симптомам. Феноменология как раз и позволяет превратить самоотчет больного в надежное объективное свидетельство.
Ограничение психиатрической диагностики симптоматическим подходом нивелирует специфику того, с чем имеет дело психиатрия. Это касается и существа психической болезни в целом и ее “единиц измерения” - психопатологических феноменов.
В отличие от всех других медицинских дисциплин, являющихся по преимуществу биологическими, психиатрия интегральна ко всем слоям бытия и, таким образом, все ее явления, как и обозначающие их категории, не ограничиваются биологическим или психическим слоем, а интегральны к ним, представляя целостные, качественно новые образования - феномены. Сохраняющееся в руководствах по психиатрии описание психопатологической семиотики по якобы нарушенным психологическим функциям: галлюцинации - нарушение восприятия, бред - нарушение мышления, и т.п. - совершенно искажает реальное положение вещей и ведет ко все более разрастающейся путанице. И галлюцинация, и бред - это нарушение не только когнитивных функций (восприятия, мышления, памяти), но в еще большей мере аффективно-мотивационных, и, более того, нарушение ценностных ориентаций, то есть, не только некие сложные структурные образования психического слоя, но интегральные ко всем онтологическим слоям личности (биологическому, психическому и духовному). Галлюцинацию и восприятие разделяет неизмеримо большее различие, чем, например, восприятие и ощущение. Таким образом, уже здесь видна разница между наполнением содержания термина “симптом” (галлюцинация как нарушение восприятия) и “феномен” (галлюцинация как интегральное личностное нарушение).
Когда такой выдающийся терапевт как В.Х.Василенко, на которого ориентировался А.В.Снежневский, пишет: “симптомы - фактическая основа диагностики”, то это, конечно, верно в отношении того, какова реальная практика современной диагностики, но очень далеко от того, каковой ей следовало бы быть. На самом деле основа диагностики опирается на синдромы, которые определяются самим В.Х.Василенко как группы симптомов, только патогенетически связанных между собой (9).
Симптоматологический подход к диагностике, например, по специальным справочникам симптомов - это путь для современных компьютерных программ или для постороннего, чуждого этой области знаний. Профессионал (врач, исследователь) движется принципиально другим, намного более эвристичным путем. Клиническая интуиция позволяет в целостной клинической картине или даже в отдельном феномене сразу уловить особое качество, определяющее диагноз органического заболевания мозга, шизофрении, эндогенной депрессии. Современные попытки онаучивания этого процесса, вторжение естественно-научного, позитивистского подхода в психиатрическую классификацию игнорируют специфику психиатрии и лишают ее адекватных категорий.
Место феноменологических категорий, то есть, индивидуальных, физиогномически, художественно схваченных феноменов, заняли индуктивные категории (симптомы), то есть атомарные, безликие, унифицированные, “статистически значимые отклонения того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений” (БМЭ, 1977, 7, 246).
Диагностическое значение приобретает только определенная совокупность симптомов, называемая критерием, тогда как феномена нередко достаточно одного. “О критерии спрашивает, - писал Макс Шелер, - тот, кто не хочет в переживании, в исследовании фактов найти истинное, но ставит себя над всем как судья” (10), тот, кто торопится, кто не любит предмет своего изучения, не благоговеет перед истиной. В результате, словесно нередко совпадающие симптомы и феномены обладают совершенно различным весом. Так, например, симптом сниженного настроения - это некий общий усредненный элемент, который можно наблюдать в структуре различных заболеваний и который требует серии последующих процедур в диагностических целях. Феномен сниженного настроения - это конкретная сложная структура, содержащая типологические и индивидуальные характеристики конкретного заболевания.
При индуктивном подходе из симптомов складываются определенные блоки, а из блоков - синдромы. Эта абстрактно-аналитическая атомизация регулярно приводит к ошибке гипостазирования, то есть, овеществлению используемых абстрактных категорий, конструктов. В результате, различные стороны и аспекты одного и того же предмета рассмотрения искусственно множатся, воспринимаются как самостоятельные, между ними устанавливаются различные мнимые связи, вплоть до причинно-следственных. Все это часто приводит к совершенно искусственным построениям и выводам. Феноменологический подход гарантирует от этих ошибок.
В отличие от “индуктивных синдромов”, построенных из элементов-симптомов, в направлении от частного к целому, “феноменологические синдромы” - это “целостные клинические картины определенных периодов течения болезни” (11), то есть движение здесь обратное: от диффузного целого ко все более конкретному, а внутренняя структура складывается как из феноменов, так и из симптомов.
Индивидуальный феномен типологически идентифицируется с инвариантным феноменом, и его атипия служит дополнительным ценным указанием относительно характера болезни.
Характерный для позитивизма принцип экономии усилий, экономии мышления предпочитает арифметику алгебре, планиметрию топологии, одномерное многомерному, одноуровневое многоуровневому. Такой подход постоянно отождествляет те понятия и оппозиции, в тщательном анализе различий которых как раз и лежит дальнейшее творческое развитие любой проблематики. Для него атипия - досадная помеха, которой он предпочитает пренебречь. Феноменологический метод требует “постоянной бескомпромиссной борьбы со своими предрассудками”, “многочисленных и часто мучительных усилий критического разума - усилий, непременно сопровождаемых неудачами” (5,88). И в этом одна из существенных причин большей распространенности позитивизма, чем феноменологии.
Ярким примером непонимания существа феноменологических и индуктивных категорий является их отождествление соответственно с описательными и объяснительными категориями. Отношения здесь более сложные (см. схему).
Феноменологические - это одновременно и понимающие категории, тогда как в качестве описательных категорий нередко используются индуктивные, которые являются одновременно объяснительными. Понимание - это интуитивное постижение, которое феноменологический метод делает строго научным. Понять - значит не нуждаться в объяснении. Но объяснить - это еще не понять. Разграничение понимания и объяснения - одно из наиболее фундаментальных в науках о человеке, введенное Вильгельмом Дильтеем в психологию (12), а Карлом Ясперсом в психиатрию (5, 87-543). В различных сферах действительности или, еще вернее, в различных конкретных проблемах соотношение понимания и объяснения может быть различным. Например, право принципиально формально и опирается на объяснение, а этика, наоборот, неформальна и основывается на понимании.
Феноменологические понятия пытаются передать уникальную физиономию внутренних переживаний. Переживая “муки слова”, недостаток слов, в поисках наиболее верного, адекватного описания, ухватывающего само существо конкретного переживания, обращаются к всевозможным сравнениям и метафорам, даже неологизмам. Это часто делает сам больной. Поэтому так важно текстуально записывать жалобы, побуждать больного вновь и вновь описать свои переживания, что он имеет в виду под тем или иным используемым словом. Не удовлетворяться шаблонным языком, часто подсказками и прежними кальками, в которых больной привык повторять свои жалобы. Фактически это художественное описание, попытка вылепить в словах нечто максимально адекватное переживанию, используя слова обыденного языка, которые - при всей своей неточности - позволяют тем не менее выразить ту нюансировку, тот индивидуальный профиль, физиономию переживания, который редуцируется и безвозвратно пропадает при использовании “строго научных”, узко аналитических, индуктивных терминов.
Итак, как показано на схеме, описательные категории являются наиболее общими (это может быть просто взгляд со стороны), понимающие категории предполагают вчувствование в предмет исследования, эмпатию, феноменологические - включают процедуру феноменологического метода.
В связи с широким использованием индуктивных категорий в качестве описательных, каждая научная школа, не фундированная феноменологически, попадает в порочный круг: она видит только соответствующее своей концепции, по крайней мере, резко акцентирует его, теряя способность к трезвой соразмерности в оценке реального контекста. Неадекватное использование индуктивных категорий может вести к самообману, иллюзорному видению действительности, “подтверждению” изначально имевшихся предвзятостей. Поэтому принципиально важно развести описательные и объяснительные категории, не допускать их пересечения. Как видно на приведенной выше схеме, феноменологические категории вне такого пересечения.
Симптом - это знак того, что недоступно прямому восприятию, то есть с самого начала принимается, что это некое промежуточное, опосредующее звено, а не само существо явления. Так, боль в сердце, не означает, что ее источник и причина действительно сердце, боль в сердце после физического усилия не означает, что физическое усилие - причина сердечной боли. То есть, симптомы - это только отдельные ступени на пути к обнаружению подлинной причины. Симптомы - тот класс реальности, где разграничение явлений и сущностей и причинный способ мышления являются адекватными.
Сама сущность или явление, совпадающее с сущностью, не могут быть названы ни симптомами, ни критериями. “Любой вопрос о критериях приобретает смысл только там, где дана не “сама” вещь, а лишь ее “символ” (10). Критерии оперируют не с реальными “вещами”, а с их “символами”. Феноменология же представляет десимволизацию, демифологизацию всех “вещей”. Усмотрение сущности в самих явлениях - дело феноменологии. Феномены, достаточно полно описанные по всем правилам феноменологического метода, содержат указания на сущность. “Для Гуссерля феномен не есть кантовское явление. Гуссерлевский феномен не имеет позади себя вещи в себе; феномен берется как то, что прямо себя обнаруживает.” (13)
Понимание всегда остается в пределах сознания. Объяснение, то есть, установление причинно-следственных связей с некоей сущностью, которая лежит вне сознания, требуется там, где нет понимания. Таким образом, понимание и объяснение не альтернативны, а дополнительны друг другу. В пределах сознания мы сталкиваемся с принципиально важной коллизией: что приоритетно, понимание или объяснение? Достаточно хорошо известно, что в сфере сознания все можно объяснить и все можно понять. Это ввергает нас в произвольный выбор любой трактовки, любой концепции. С изгнания этого релятивизма в объяснении (психологизации, натурализации, биологизации т.д.) началась построение феноменологии Гуссерля (первый том его “Логических исследований”). Подробная разработка техники того, как избежать второй опасности: “все понятно”, дана во 2-ом томе “Логических исследований”. Ясперс посвятил этой проблеме специальный раздел в “Общей психопатологии”: “противоположности каждой отдельной пары понятны в равной степени” (5, 435). Эти две опоры софистики нашей науки неоднократно служили основанием критики клинического метода за субъективизм. Действительно, односторонний взгляд или опора на отдельные частности легко ведут к столь же одностороннему отбору фактов, который легко “подтверждает” какую угодно концепцию. Именно феноменологический метод Гуссерля впервые решительно разрывает этот порочный круг и ставит клинический метод в самой, казалось бы, безнадежно смутной сфере на твердую научную почву.
Описываемое различие симптома и феномена является частным выражением различия вида или класса и типа. Соответственно этому различают два принципиально различных способа упорядочивания: классификацию (таксономию) и типологию. Еще четверть века назад эти термины использовались синонимически, однако сейчас это различие вполне осознано во многих науках. Классификация наиболее адекватна видам, как имеющим самый низкий ранг иерархического упорядочивания, или классам, которые неспецифичны по отношению к рангам. Типология соответствует типам, имеющим самый высокий ранг. Классификация предполагает индуктивный, редукционистский, микроуровневый подход, наиболее адекватный, например, для клеточных и молекулярных процессов, а типология - индивидуализирующий, целостный, макроуровневый подход (уровень феноменов, индивидов и популяций). Крайностью таксономии является таксонометрия, то есть целиком математизированная формальная дисциплина, приписывающая всем признакам одинаковую ценность, изгоняющая всякую специфику каждой науки, отрицающая естественные группировки, и, в силу этого, требующая операциональных определений. Этот подход совершенно непригоден для сложных объектов. Излагаемые представления неоднократно подробно обосновывались и с 60-х годов возобладали в биологии, в синтетической теории эволюции (Эрнст Майр, Дж.Симпсон, и др) (14-15). Еще дальше в парадигматическом отношении в области систематики продвинулся А.А.Любищев (16). Однако в психиатрии, где эта проблема стоит острее всего и была аргументирована ранее всего (Карл Ясперс), развитие МКБ пошло фактически вспять.
Стремление “усилить научное обоснование” международной классификации болезней вернуло ее к уже изжившему себя позитивистскому идеалу научности. А классификация, как известно, имплицирует теорию предмета. Теория психиатрии, то есть, общая психопатология, грандиозное здание которой было заново воссоздано К.Ясперсом (1913 - 1-ое изд., 1923 - 3-ье изд.) на принципиально новом феноменологическом основании, еще в 20-е годы преодолела узкие рамки позитивистской доктрины, в которые никак не укладывалась клиническая реальность.
Сошлемся на знаменитый пример Ясперса: прогрессивный паралич является примером вида, и болезнь может принадлежать или не принадлежать ему; истерия является примером типа, и болезнь может в большей или меньшей мере соответствовать ему. Подлинный диагноз возможен, по Ясперсу, только в отношении органических, экзогенных и симптоматических психозов, которые всегда каузально выводимы из телесных явлений.
Из этого следует, что современная международная классификация болезней должна была бы сочетать оба способа упорядочивания: классификацию и типологию, с четким проговариванием способов их сочетания при постановке развернутого диагноза. В соответствии с этим в настоящее время термин МКБ является крайне неудачным анахронизмом: в свете излагаемого неверно говорить как о “классификации”, так и о “болезнях”, особенно имея ввиду известное разграничение Б.Фулфорда между “illness” и “disease” (17, 215-223). Корректнее использовать более общие термины: термин “систематика”, обнимающий классификацию и типологию, и понятие “психические расстройства”, включающее как болезни, так и патологию. Мы уже не раз сталкивались в экспертной практике с сакраментальным доводом: “если психопатии входят в МКБ, значит это болезнь” (!).
Между тем, блестящая разработанность различных прикладных технических сторон МКБ-10 резко контрастирует с ее безнадежно устаревшим позитивистским содержанием, что делает ее, особенно под лозунгом единого международного профессионального языка, фактором, значительно отодвигающим во времени переход к новой парадигме в психиатрии.
Именно феноменология открывает путь к естественной классификации, точнее естественной систематике психических расстройств. В отличие от искусственной систематики, которая основывается на отдельных реальных свойствах психических расстройств, либо на чисто внешних формальных признаках, и строго придерживается формальной логики, естественная систематика основывается на рассмотрении структуры всех феноменов и всей совокупности признаков, а не только признаваемых ключевыми. То есть, она связана не с простым сходством, а со структурным, гомологическим. В связи с выделением семи критериев гомологии, стало возможным говорить о полной и неполной гомологии. Из трех типов естественной систематики (в порядке экономности описания - иерархической, комбинативной и коррелятивной) для психических расстройств наиболее адекватна их комбинация в соответствии с клинической реальностью различных разделов систематики. На этом пути таксономист “не создает” таксоны, а открывает созданное самой природой. Значительным шагом к созданию естественной систематики психических расстройств явился глоссарий реальных психопатологических состояний, составленный проф. А.К.Ануфриевым (18). Таким образом, естественной является систематика, отражающая все разнообразие психических расстройств, всю множественность их аспектов и совмещающая самые различные принципы и подходы, каждый из которых может оказаться адекватным на своем месте. В силу этого она не строго придерживается формальной логики. Проявлением естественности систематики является ее прогностическая способность. Сама систематика превратилась в самостоятельную, активно развивающуюся метадисциплину, основным принципом которой стало освобождение от всякой школьной узости, догматичности и признание высокой зависимости от специфики предмета исследования.
Принципиально важным этапом на пути к новой парадигме в области систематики психических болезней стали серия работ М.Шварца и О.Виггинса 1986-1989 гг., А.Крауса 1987-1991 гг. и, особенно, издание в 1994 году большой монографии под редакцией Дж.Садлера, О.Виггинса и М.Шварца “Философские перспективы классификации в психиатрической диагностике” (6,17,19). Поучительна динамика различных форм категоризации в систематике психических расстройств. Традиционный подход представлял так наз. монотетическую категоризацию, которую - начиная с DSM-III - сменила политетическая категоризация (Carl Hempel, 1965; R.Kendell, 1983) (20,21). Затем было доказано (W.J.Livesley, 1985) (22), что в отношении личностных расстройств она значительно уступает прототипической, а последняя - в свою очередь - идеальнотипической, разработанной для психиатрической систематики еще К.Ясперсом под влиянием М.Вебера. Здесь, как и в отношении многого другого, мы с полным основанием можем повторить свой лозунг “Назад к Ясперсу!” Для последнего полустолетия это значит “вперед”.
При монотетической категоризации для диагноза необходимо наличие всех признаков болезни.
При политетической - только определенного числа признаков специального списка.
При прототипической - число признаков из неорганизованного списка определяет не принадлежность к классу, а только степень этой принадлежности.
При идеальнотипической - диагноз определяется также не числом признаков, а соответствием их структуры структуре идеального типа, то есть, четко организованного списка признаков (23).
Таким образом, идеальнотипическая модель полярна характерной для позитивистской доктрины континуинтальной кумулятивной, суммативной модели. Имеет значение не постепенное непрерывное накопление признаков, не их число, а конфигурация, даже легкий физиогномический эскиз целого. С этим связана дисконтинуинтальность, отсутствие постепенных переходов между различными психопатологическими феноменами и синдромами. Клиническая реальность постоянно подтверждает адекватность этой модели. Карл Ясперс показал это на примере отсутствия перехода паранойяльного развития личности (сверхценных идей) в паранойяльный бред (бредовые идеи), а Курт Гольдштейн - на примере качественного разрыва психотических и непсихотических тревожных состояний (11).
В этих и многих других работах на примере разных регистров - бредового и аффективного - показана реальность фундаментального психопатологического феномена: психотического уровня дезорганизации психической деятельности.
Между тем, из МКБ-10 фактически изъяты оба наиболее важные для психопатологии разграничения: классификация - типология и психотическое - непсихотическое.
Многоосевой, многомерный характер DSM-IV является ее несомненным преимуществом, открывая возможность использовать в рамках различных измерений адекватные им принципы систематики. Это освобождает от альтернативы “симптоматологически-критериологического” и феноменологического диагноза (17, 148-160; 24). Все перечисленные формы категоризации адекватны каждая на своем месте. Развернутый диагноз должен быть многомерным с самостоятельной квалификацией психической и соматоневрологической болезни и патологии с указанием глубины и интенсивности психических расстройств, типа и тенденции их течения, компенсаторных возможностей, конституциональных, характерологических, личностных, социальных и средовых характеристик.
Частым источником ошибок является объединение классификации и определения в одну операцию, между тем как классификация - индуктивная процедура, а определение - дедуктивная. Определение, дефиниция представляет сжатую формулировку основного содержания понятия и критерии его выделения и отграничения от других понятий. Следует постоянно учитывать, какими являются используемые понятия: описательными или объяснительными; дедуктивными, индуктивными или феноменологическими. Это обстоятельство должно указываться в терминологических словарях. Современные терминологические словари во многих отношениях не выдерживают критики. Классификация, систематика характеризуются значительно большей устойчивостью, консервативностью, чем определение. “Если живые понятия застынут в определениях, тогда они - мертвые понятия, не реагирующие на живое развитие идей... Если хотят начинать с уже определенных понятий, как этого требует позитивистская премудрость, то для этого надо быть уже в конце, иметь позади себя все исследование. Если бы наука определила свои понятия до конца, она знала бы до конца свой предмет и ей больше нечего было бы исследовать” (Николай Гартман) (25). Исходя из этого, любая систематика должна быть открытой системой.
До высокого совершенства процедуру определения понятий довел А.А.Любищев. Чтобы дать определение, он всегда рассматривал антонимическую пару, исследовал на какие основания опираются определения этих понятий у различных исследователей, в частности, от каких постулатов они отталкивались, часто не подозревая об этом. Постоянно обнаруживалась высокая зависимость от философских ориентаций, проникающих как правило неявным образом. Имплицитность определенных мировоззренческих оснований - обычная, трудноискоренимая вещь. Необходима, по крайней мере, осмысленность этого. Хорошо известно, что чуть больший шаг доминирующей ноги приводит заблудившегося путника к описыванию кругов, диаметром несколько километров, что требует регулярных коррекций. То же самое дает предвзятость, особенно на первых этапах исследования: при описании и квалификации.
Современный подход связан с отказом от характерного для прежней эпохи рассмотрения изучаемой проблемы в рамках определенной научной школы, направления. Доказано, что продуктивным является проблемный подход, рассматривающий изучаемую проблему во всех аспектах и контекстах, в том числе концептуальных. Школы, направления, системы приходят и уходят, проблемы остаются.
Изложенные здесь отличия симптома и феномена (соответственно различию индуктивных и феноменологических, а также психологических и психопатологических категорий), индуктивных и феноменологических синдромов, классификации и типологии, проблемы взаимоотношения систематизации и дефинирования, демонстрируют, что биологизированная психиатрия низведена до уровня современной позитивистской соматологии, тогда как в идеале вся медицина со временем должна подтянуться к психиатрии и стать многоуровневой дисциплиной - медицинской антропологией, то есть вернуться на новом уровне к целостной гиппократовой медицине.
ЛИТЕРАТУРА
НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ
(сообщение четвертое)
Ю.С.Савенко
Изложенные в предыдущем сообщении отличия симптома и феномена (соответственно различию индуктивных и феноменологических, а также психологических и психопатологических категорий), индуктивных и феноменологических синдромов, классификации и типологии, проблемы взаимоотношения систематизации и дефинирования, демонстрируют, что биологизированная психиатрия низведена до уровня современной позитивистской соматологии, тогда как в идеале вся медицина со временем должна подтянуться к психиатрии и стать многоуровневой дисциплиной - медицинской антропологией, то есть вернуться на новом уровне к целостной гиппократовой медицине.
Только в таком смысле можно согласиться с проф. Н.Сарториусом, который в карманном справочнике “Понимание МКБ-10” пишет: “Различие между психическими и физическими расстройствами являются пережитками прошлого, ненужными и вредными для развития как психиатрии, так и медицины в целом” (1). К сожалению, он не дает тут же указанного нами важнейшего и никогда не лишнего разъяснения.
Разумеется, психиатрия является неотъемлемой частью медицины в целом. Именно такой подход позволяет сразу оградить наш предмет от всевозможных форм политизации, социологизации, идеологизации. Однако этот подход без указанного уточнения не предохраняет от биологического редукционизма, который по-прежнему широко распространен, хотя его представители нередко утверждают, что вклад Ясперса ими давно интегрирован. Но эти заявления носят чисто вербальный характер. Большинство психиатров чтят классиков, но не читают (особенно если это слишком толстые книги), а довольствуются пересказом. Но насколько можно доверять пересказу? Мы считаем парадигматически важным для развития медицины в целом ввести в медвузах спецкурс по “Общей психопатологии” Ясперса для всех студентов.
Несомненно крупным продвижением вперед была разработка многоосевой систематики психических расстройств. Но в МКБ она проникла лишь спустя полстолетия после структурного анализа Карла Бирнбаума (1919) и многомерной диагностики Эрнста Кречмера (1920). Не случайно это произошло прежде всего в возрастной психиатрии - детской (1967, 1975, 1995) и пожилого возраста (1969, 1992), где необходимость в этом всего очевиднее. Но если детская МКБ имеет шесть измерений, то основная только три: 1) клинический диагноз (все психические расстройства и соматические заболевания); 2) нетрудоспособность; и 3) контекстуальные факторы (8 средовых, травмы детства и стиль жизни). Первое измерение представлено в детской МКБ четырьмя измерениями: 1) психопатологический синдром; 2) характерологическое развитие; 3) интеллектуальный уровень; 4) соматоневрологический диагноз. Хорошо видно, что первое и четвертое измерения характеризуют болезнь, а второе и третье - патологию. Первые нуждаются в собственно классификации, вторые - в типологии. В свете изложенного измерения детской МКБ представляются нам более адекватными и для взрослой МКБ.
Более того, дифференциация болезни и патологии с психопатологической точки зрения неизмеримо существеннее дробного членения контекстуальных факторов. Последнее - дань психодинамическим и социологическим представлениям, но остающееся внешним и второстепенным для психиатра, по сравнению со структурой личности.
В этом отношении очень демонстративна концепция мотивации одного из зачинателей нового стиля мышления в клинической психоневрологии Курта Гольдштейна. В противовес представлениям о множественности влечений и потребностей, связывающих нас в своей объективированной форме с разнообразными факторами внешней среды, он показал высокую эвристичность интегрального понятия самореализации, которое включает определяющее значение конкретной личности в конкретные моменты ее жизни и деятельности (2). С этим взглядом согласуется также концепция “субъективной среды” Якоба фон Юкскюля (3). Каждое живое существо, каждый индивид, находясь, казалось бы, в одинаковой среде с другими, на деле находятся в совершенно разных условиях - в своей субъективной среде - продолжении собственного существа. Этих сред столько же, сколько самих существ. Это представление биолога было развито в психологии (Курт Левин) и социологии (Д. Морено).
Все это и многое другое ясно показывает, что средовые контекстуальные факторы мало информативны вне личностного рассмотрения. Все они опосредуются через личность. Поэтому их самостоятельное рассмотрение, вместо характера взаимосвязи с личностью, лишено смысла. Таким образом, достаточно дифференцированная квалификация личности необходима и в тех случаях, когда нет оснований говорить о ее патологии. Специфика предмета психиатрии как раз и состоит в особенно высокой значимости личностного подхода. У российских психиатров есть существенное преимущество: это их прежние глобальные заблуждения, которые не могут не породить разнообразных форм активной реакции на это, препятствуя консерватизму и догматизму. Примером такого импульса может служить современная реакция на старую критику учения о схеме тела Пауля Шильдера, личностный подход которого остался совершенно непонятым советскими авторами его эпохи и нескольких последующих десятилетий (4).
Но что такое личность? Как определяется она современной российской психиатрией? По крайней мере у наиболее самостоятельных и глубоких авторов, например, А.Е.Личко? - Никак, эта категория по-прежнему отсутствует.
Если Эрнст Кречмер признавался в своей автобиографии (5), что свою монографию “Строение тела и характер” он назвал в дань современному ему буму изучения характера, хотя на деле речь шла о темпераменте, то относительно современных наших авторов можно сказать, что они постоянно говорят о личности, но подразумевают характер.
Сейчас, когда речь вплотную зашла о духовной поддержке, духовной психотерапии, когда выяснилась определяющая роль духовного фактора в лечении алкоголизма и наркоманий, отсутствие внятного представления о личности давно зияет очевидным пробелом. Наиболее очевидным образом теория личности является основой пограничной психиатрии, психотерапии, социальной реабилитации и личностных тестов.
Совсем не случайно творцами основных теорий личности, основных методов психо- и социотерапии и основных личностных тестов были психиатры. А Пиаже, врач по образованию, в саму психологию внес клинический метод. Пограничная психиатрия и психотерапия - это практическая персонология. А личностные тесты в руках психиатра - это не экспериментально-психологический (одноуровневый), а вполне соразмерный и адекватный психиатрии (интегрально-многоуровневый) методологический подход - экспериментальная психопатология. Понимание этого факта позволяет по новому взглянуть и оценить данные по личностным тестам, прежде всего, по тесту Роршаха и Тематическому апперцептивному тесту (ТАТ). Эти самые информативные методы исследования не стали массовыми в силу своей сложности, невозможности компьютеризации. Экспериментальная психология в психиатрии с особой яркостью демонстрирует упрощение основного набора используемых тестов за счет принципа экономии усилий. Используются тесты, целиком формализуемые, компьютеризируемые, в основном анкетные, заполняемые лаборантом или самим больным, с предпочтением экспресс-вариантов, в которых интеллектуальное усилие самого исследователя сведено к минимуму. Этот “прогресс” чреват тем же, что всякий прочий. Подобно “сердцу деятельного бездельника”, ум такого исследователя детренируется. Старые психиатры, как правило сами вкрапляли небольшие тесты в клиническое исследование. Подлинный экспериментатор всегда извлекал не меньше, если не больше информации - по сравнению с результатами по тестам - из самой ситуации эксперимента, из стиля выполнения заданий, из возможности разделять ошибки на “хорошие” и “плохие”, видеть их тенденции и множество других характеристик, безвозвратно теряемых при полной формализации. Успехи стандартизации чреваты шаблонизацией и потерей качества. Так современные розы и хлеб не пахнут. Стойкость, транспортабельность, ускоренные технологии предпочитаются главному в розе. От искусственных современные сорта роз отличаются тем, что все-таки вянут.
Для отечественной экспериментальной патопсихологии особенно поучительно изменение одной из ее основных методик - “классификации”. Разработавший эту методику Курт Гольдштейн предлагал испытуемым расклассифицировать разнообразные реальные предметы. Наши авторы заменили их изображениями на карточках, то есть, перевели все в категориальный план. Методика, таким образом, была грубо упрощена: полностью выпал внекатегориальный план, манипулирование с предметами, использование разных модальностей и т.д. Фактически первоначальная методика была не изменена, а утрачена и заменена намного менее информативной. Однако это не только не осознавалось, а воспринималось как улучшение.
Лучшим отечественным вкладом в экспериментальную психологию оказалась методика “пиктограмм”, предложенная совершенно в других целях, чем те, где она оказалась информативной. Взглянуть на нее по новому, как на личностную методику, сумел отнюдь не дипломированный психолог, тем более заслуживший, чтобы эта методика была названа ее именем - “методика М.З.Дукаревич”.
Глубоко знаменательно, что первую и наиболее удачную теорию и классификацию проективных личностных тестов разработал Лоуренс Фрэнк с гештальтистских, то есть, с феноменологических позиций.
Проективные личностные тесты представляют редкую по наглядности конвергенцию, казалось бы, прямо противоположных несовместимых принципов и - тем не менее - успешную. Стандартизация в них сочетается с полной свободой испытуемого, одинаковые изображения, с которыми имеют дело испытуемые, полностью адекватны каждому, так как они сами порождают конкретные образы, а большинство неизбежных индивидуально-типовых погрешностей конкретных экспериментаторов нейтрализуются на конечном этапе формулировки заключения. Основанием для упреков в субъективизме было отсутствие у ряда направлений Роршах-техники и других проективных личностных тестов последовательной феноменологической установки. Между тем ТАТ оказался идеальным тренажем как опроса, не задающего никакого направления, так и намеренно внушающего опроса. Демонстрация больших возможностей последнего и это умение углубляют и первое прямо противоположное умение.
Тестология сыграла крупную роль в решении принципиальных для общей и частной психиатрии вопросов. Прежде всего это проблема адекватности (валидности) и проблема измерения, внесения количественной оценки, шкалирования. Было показано, что существует оптимальная мера шкалирования и попытка более дробной градуировки создает лишь иллюзию большей точности. Обычно достаточно четырехбальной шкалы (0 + ++ +++, то есть объект измерения отсутствует, слаб, выражен, силен), либо семибальной в случае биполярности. Важно понимание, что эта градуировка имеет вероятностный смысл.
Однако основная проблема - что мерить, как это сформулировано, по какому основанию выделено это понятие, каков его объем и взаимоотношения с другими понятиями. Идет ли речь о мере психомоторного возбуждения или выраженности определенных психопатологических феноменов? Или какой-либо более общей или аналитической частности?
Было показано, что первоначальное понятие (измерение) выраженности того или другого психопатологического состояния является диффузным и нуждается в дифференциации на два измерения: интенсивности и глубины. Интенсивность может быть максимальной в поверхностном слое. Например, яркая экспрессивность невротической тревоги и депрессивных состояний. Глубина предполагает прорастание в глубокие слои и укорененность в них, что проявляется в стойкости определенных проявлений во времени. Например, внешне блеклые монотонные картины эндогенной депрессии. Понятие глубины связано с представлениями о слоях, уровнях, ступенях.
Для медицины понятия критического уровня, кризиса, болезни являются центральными, сущностными. В психиатрии до настоящего времени сохраняется альтернативный подход к проблеме взаимоотношения психической нормы, пограничных психических расстройств и психозов: имеется ли здесь континуум переходов или дискретность за счет качественной особости психозов - психотического уровня дезорганизации психической деятельности. Обобщенно говоря, психодинамические и бихевиористски ориентированные школы разделяют континуальную позицию, а феноменологические и антропологические школы - дисконтинуальную. Впрочем, известные исследования Р.Кеттела (1957), Г.Айзенка с соавт. (1957) и др. (6-7) также подтвердили последнюю позицию в отношении тревоги. Наиболее емким и ярко очерченным целостным критерием психотического уровня является “протопатическое поле переживания” и “неспособность к коперниковскому повороту” или “апофения” Клауса Конрада (8-9). Это совпадает с понятием “конкретной установки” Курта Гольдштейна, особенно в редакции его последних работ (1952-1957) (10). Эта тема наиболее широко прозвучала в 30-х годах в связи с монографией Э.Кречмера “Строение тела и характер” (11). Представление о континуальном перерастании “шизотимик - шизоид - шизофреник” или “циклотимик - циклоид - циркулярный больной” вызвало справедливо резкую критику. Сходная ситуация сложилась с понятием “мягкой шизофрении” Л.М.Розенштейна. Попытка все более тонкой диагностики привела к резкому подъему числа обнаруживаемых больных шизофренией (12).
Здесь произошло столкновение двух традиционно различных типов научного исследования. Одного, набирающего все разнообразие существующих образцов и выстраивающего их в ряд, который получается непрерывным, и другого, изучающего реальную динамику каждого конкретного случая. Абсолютизация первого подхода легко приводила к незаконному выводу о возможности любых непрерывных переходов, перерастаний. Это импонировало тем, что якобы облегчало дорогу динамическому подходу, динамическим и гибким представлениям. Аналогичная ситуация сложилась и с концепцией форм шизофрении А.В.Снежневского (13). Из того, реально существует все разнообразие вариантов, дающих в целом сплошной континуум (abcdef), не следует, что они могут перерастать друг в друга, а из того, что существуют отдельные неполные цепочки переходов (ab, abc, bcd,...) не следует, что это всегда так и что предначертан весь ряд. Это не следует даже из наличия отдельных реальных примеров такого рода. Однако тяга к таким неправомерным сверхобобщениям очень сильна, являясь частным случаем экономии усилий, преждевременной или чрезмерной опоры на экономную концепцию. В результате границы шизофрении расширились настолько, что поглотили не только чуть не все другие психозы, но захватили и часть неболезненных патологических форм и даже определенную часть нормы.
Этот грандиозный урок неправомерной психиатризации, сопровождавшийся широким использованием психиатрии для подавления свободомыслия в Советском Союзе в 60-80-е годы на практике довел до логического конца, reductio ad absurdum, абсолютизацию континуальности. Непреходящая заслуга К.Ясперса состоит в том, что он еще в 1910 г. на примере бреда ревности показал, что паранойяльное развитие не перерастает в паранойяльный бред и разработал четкий критерий их разграничения (14).
Сложившаяся в 30-е годы классическая позиция состояла в признании континуальной цепи переходов от психической нормы к психической патологии и дисконтинуальности в отношениях перехода к психической болезни, точнее, к ее психотическому уровню. Здесь наиболее явственен качественный скачок, это одно из наиболее фундаментальных и практически важных специфических понятий психиатрии.
Критерии психотического различны для каждого регистра. Они проще всего для наиболее глубокого регистра - нарушений сознания, и сложнее всего для регистра бредовых расстройств и наиболее поверхностного регистра - аффективных нарушений. Здесь сохраняет свою значимость введенное Куртом Гольдштейном принципиальное различие бессодержательного переживания страха - Angst от содержательного переживания боязни - Furcht, запечатленное в самой структуре языка: говорят “боюсь (того-то)”, но не “страшусь (того-то)” (15). Однако под влиянием психоаналитического направления это принципиальное психопатологическое разграничение было девальвировано и термин anxiety стал широко употребляться в отношении непсихотической тревоги. Выделению критериев психотического уровня для тревожных и депрессивных расстройств была посвящена моя докторская диссертация “Тревожные психотические синдромы” (Москва, 1974) (16). Существенным обстоятельством, которое долгое время служило основанием позиции континуалистов, было использование линейных статистических методов. Однако в настоящее время, когда многообразный математический аппарат теории катастроф (17-18) доказал свою эффективность для широкого класса реальных процессов неустойчивости, кризисов и свою адекватность в ситуации болезни, в отличие от использовавшихся прежде математических моделей, редукция фундаментального понятия психотического уровня в МКБ-10 представляет откровенный анахронизм.
Для описания и исследования динамики “сложных”, “больших” систем (биологических, экологических, социально-экономических) наиболее адекватными оказались модели и методы дискретной математики. Подход, опирающийся на идеологию оптимального управления, оптимальной программы действий, оптимального планирования, оказался неудовлетворительным, несмотря на использование мощных ЭВМ. В каждом конкретном случае необходимо нестандартное мышление и нетривиальный подход к моделированию (19).
И дискретные (дисконтинуальные) и непрерывные (континуальные) представления опираются на конкретные эмпирические наблюдения. Поэтому их не следует сталкивать, а всякий раз обосновывать адекватность той или иной позиции. До настоящего времени широко распространено неправомерное использование континуальных моделей в отношении дисконтинуальных сфер реальности. Этот империализм континуальности является отражением описанного в первом сообщении перехода от качественных представлений к количественным, вместо адекватности предмету рассмотрения. Фактически речь идет о сверхобобщениях, правомерных в случае континуума, и дифференциации в случае дисконтинуальности и соразмерности ей. Природа отличия этих подходов яснее всего представлена в гештальтшколе. Так, Карл Дункер еще в 1926 году (20) показал принципиальное различие внешнего, суммативного сходства, обусловленного числом идентичных элементов и пропорционального им, и структурным сходством, связанным со сходством функциональных структур, а не составляющих элементов. Суммативное сходство соответствует континуальным моделям, структурное - дисконтинуальным. Это различие получило математическое выражение. В 1937 году А.А.Андронов и Л.С.Понтрягин ввели важное топологическое понятие структурной (топологической) устойчивости. Оно с наибольшей наглядностью демонстрирует принципиальное различие, качественный скачок между суммативными флюктуациями любой амплитуды и даже минимальной структурной неустойчивостью. Сложно организованные и вероятностно организованные системы имеют преимущество: их устойчивость носит интегративный характер, принадлежит всей системе и не сводится к сумме устойчивостей отдельных элементов. Устойчивая, надежная система может состоять из ненадежных элементов (21). Континуальные закономерности относятся к суммативным, кумулятивным процессам, где решающее значение имеет количество признаков. Дисконтинуальные - к метаморфозу, инверсии, качественным преобразованиям, критическим уровням, где количество сходных признаков второстепенно и может не иметь никакого значения.
Качественная характеристика психотического уровня практически значительно более значима для клинической психиатрии, чем сколь угодно дробная количественная шкала. Это хорошо передает юмор выражения известного анекдота “немного беременна”, который как раз и состоит в том, что понятие степени относится уже к происшедшему качественному скачку.
Таким образом, к “пережиткам прошлого”, тормозящим переход к новой парадигме в психиатрии следует отнести прежде всего изъятие из МКБ-10 фундаментальной категории психотического уровня и неразграничение в основной МКБ (в отличие от детской) болезни и патологии. Это намного более серьезный содержательный недостаток, чем все усовершенствования МКБ-10, ставящие техническое удобство и простоту выше содержания. Такого рода близорукий прагматизм, приспосабливаясь к наличному средне статистическому уровню, не содействует профессиональному росту и в конечном счете ведет к проигрышу.
Литература.
НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ
(сообщение пятое)
Ю.С.Савенко
На всех этапах научного исследования - описания фактов (феноменология), постановки проблем (апоретика) и генерирования этими фактами гипотез (абдукция), а также при индуктивных и дедуктивных теоретических построениях - повсюду и постоянно важную и даже определяющую роль играют разнообразные формы редукции. От их адекватности каждому этапу зависит результативность всего исследования. Процессы редукции оказываются как условием наибольшего приближения к истине (феноменологическая редукция при описании фактов), так и причиной наибольших заблуждений (объяснительный редукционизм). Если феноменологическая редукция направлена на возможно полное устранение предвзятостей, то все прочие формы редукции неизбежно ценностно ориентированы, тенденциозны: упрощение осуществляется за счет второстепенного, а это уже оценка и выбор из многих разных возможностей. Этот выбор осуществляется обычно в силу сложившихся стереотипов, а не на сознательном уровне, в процессе сложной игры различных сил в различных аспектах, масштабах, уровнях, сферах, с позиции различных теорий, наличия или отсутствия сбалансированности индуктивных и дедуктивных подходов, обобщения и дифференциации, использования при этом reductio ad absurdum, и т.д. Тем не менее, несмотря на неоднократную критику, одной из наиболее распространенных ошибок по-прежнему остается редукционизм, т.е., сведение конкретных явлений, их существа и порождающих их причин к определенным факторам какого-то одного рода: физико-химическим, биологическим, психологическим, либо социо-культуральным. Это упрощение реально многомерного до одномерного, либо сведение более сложного и высокоорганизованного к элементарному, либо возвращение к исходному. Выражением редукционизма является абсолютизация того, к чему все сводится, редуцируется. Различные формы редукционизма - это различные формы чрезмерного обобщения, абсолютизации того или иного фактора. Следует еще и еще раз, вслед за Ясперсом, решительно подчеркнуть частичность, неполноту любого теоретизирования, ограниченность его определенными рамками (1).
В определенных однотипных, соизмеримых случаях и масштабах редукционизм является адекватным, по крайней мере продуктивным, но во многих других - вульгаризацией. Редукционизм не учитывает несводимость целого к сумме составляющих частей, а значит игнорирует реальность гештальт-качеств каждого более высокого уровня организации, то есть, их специфику.
В психиатрии мы сталкиваемся с существованием во все времена, вплоть до нынешнего, всех видов редукционизма, проделавших уже несколько циклов. Изначальное сведение сущности психических заболеваний к духовной причине, “греху”, сменилось психологическим и биологическим редукционизмом: первоначально неврологическим, эндокринологическим, биохимическим, затем физиологическим и - параллельно - психоаналитическим. В последние десятилетия они дополнились социологическим, социо-культуральным и снова религиозным сведением.
В “Руководстве по психиатрии” 1983 года А.В.Снежневский пишет, что наиболее адекватным принципом классификации психопатологических симптомов “следует считать физиологический, соответствующий структуре рефлекторной дуги”. В 1984 г. Ю.Ф.Поляков, подводя итоги продолжительной дискуссии о взаимоотношении психопатологии и патопсихологии на страницах “Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова” заключил, что психопатология изучает явления, а сущность изучают патофизиология и физиология. В 1997 г. один из первых выпусков нового “Российского психиатрического журнала” (1997, 3, 6) открывается программной работой, в которой Б.С.Положий присоединяется к мнению Карен Хорни, что “можно легко поставить диагноз перелома бедра, не зная национальности пациента, но поставить диагноз какого бы то ни было психического расстройства, не зная национальной принадлежности пациента, было бы большой неосторожностью и, скорее всего, ошибкой”. И далее пишет: “Существует достаточное количество примеров, подтверждающих правильность данного тезиса. Например, как с чисто клинических позиций оценить психическое состояние человека, регулярно беседующего с душами своих давно умерших родственников?... человека, обращающегося - мысленно либо вслух - к Богу?... камлание шаманов?”. Наивность этих примеров только доказывает неверное понимание проблемы. Никто из психиатров школы А.В.Снежневского не поставил бы диагноз психического заболевания на основании приведенных примеров религиозного поведения. Это проблема культурного уровня самого психиатра, а не различия теоретических установок.
Психиатры, переходя в поисках сущности психических расстройств, в соответствии с эпохой, от локализационизма к физиологизации, от нее к психологизации и далее к социологизации и культурологизации, оставались на деле в пределах одной структурной схемы. Редукционизм любого уровня прежде всего одномерен, а всякое упрощение, чрезмерное обобщение внутри того, где не делается различий, ведет к релятивизму. Поэтому выбранный правильно по отношению к задаче исследования масштаб, соразмерность предметов рассмотрения и сопоставлений и используемых терминов определенного слоя и уровня - важнейшее условие предотвращения путаницы и ошибочных результатов.
Релятивизм - это не только отрицание существования объективной истины или возможности объективного познания (онтологическая и гносеологическая формы философского релятивизма), но это также убеждение в условности, конвенциональности, произвольности знания. Произвольность может быть полной или частичной, открытой или скрытой, что часто не замечается, и - в результате - виртуальная примесь в построениях ведет к разнообразнейшей научной мифологии. Так релятивизмом легко оказывается всякое упрощение, в том числе, всякая форма редукционизма. Гуссерль изгонял психологизацию из логики и самой психологии прежде всего как релятивизм. Таким же релятивизмом является односторонняя биологизация или социологизация. Одномерным является также всякое метатеоретическое рассмотрение, если оно претендует на статус конкретной науки. Поэтому релятивизму очень посодействовали абстрактно используемые новые прогрессивные представления о двустороннем характере воздействия, кольцевых связях, обратимости, симметрии и т.п.
Камнем преткновения стали в психиатрии стертые, редуцированные, абортивные, амбулаторные формы психозов (2). С наибольшим драматизмом эта проблема прозвучала в советской психиатрии в 1936 году (“мягкая шизофрения” Л.М.Розенштейна) (3) и в 70-80-е гг. (“малопрогредиентная шизофрения” А.В.Снежневского). Реально наиболее трудная, она не могла быть решена без тщательного соблюдения всех процедур феноменологического метода, который в условиях тотальной идеологизации и политизации был совершенно искажен. В результате, гипердиагностика шизофрении достигла беспрецедентных масштабов. Немалую роль здесь сыграла тенденция к неправомерным отождествлениям различных стертых форм шизофрении, выделенных по совершенно различным основаниям: тяжести (мягкие, легкие), глубине (непсихотические), внешнему выражению (ларвированные = латентные = скрытые, стертые, маскированные, атипичные, псевдоневротические, психопатоподобные), типу течения (малопрогредиентные, вялотекущие), этапу течения (продромальные, инициальные, резидуальные, mitis по Кронфельду). Понятно, что это общепсихопатологическая проблема, а не только шизофрении, и что дифференциальная диагностика требует здесь наибольшей индивидуализации.
Именно стертые непсихотические формы очередной раз поколебали всю концепцию шизофрении. Концепция А.В.Снежневского оказалась сверхобобщением и фактически превратилась в концепцию единого психоза. Рассмотрение процессуальности, т.е., прогредиентности течения заболевания в сочетании с постепенно формирующимся дефектом, в качестве центрального сущностного проявления шизофрении, привели к превращению этой общепсихопатологической, даже общемедицинской характеристики в специфическую закономерность шизофрении. Поиски своеобразного дефекта на ранних стадиях болезни, когда он еще не сформировался, уравнивали эту ситуацию с диагностикой стертых, латентных форм. Возникающая при этом неопределенность представляет, прежде всего, классический проективный экран для собственных предвзятостей. В обоих случаях происходила редукция к аналитически выделенной структурной характеристике процессуальности, вместо целостного гештальта, образуемого по меньшей мере 1) процессуальностью с 2) наполнением ее формального каркаса живым феноменологическим содержанием, образующим особенности синдромальной картины, и 3) понятности (по Ясперсу) изменений переживаний, реакций и поведения больного. В результате, признаки дефекта либо “находили” “на пустом месте”, либо ограничивались одной прогредиентностью, считая, что явления дефекта - дело неизбежного будущего, пусть даже отдаленного. В результате любая синдромальная картина или любой тип течения в случае прогредиентности квалифицировался как шизофрения. В противоречии с известной работой Вольфганга Клагеса (4) утверждалось, что конечное состояние шизофрении, генуинной эпилепсии и грубо органических психозов (прогрессивный паралич, хорея Гентингтона, болезнь Пика, старческое и атеросклеротическое слабоумие) полностью конвергируют и что различие состоит лишь в том, что течение последних неизбежно ведет к мозговой смерти, а при “шизофрении и некоторых случаях генуинной эпилепсии, рано или поздно наступает адаптационное торможение патологического процесса, его относительная стабилизация. Возможно, она обусловлена максимальной редукцией энергетического потенциала как проявлением приспособительных механизмов организма. Редукцию энергетического потенциала, по И.П.Павлову, следует отнести к явлениям “полома”. В конечных же состояниях шизофрении “полом” превращается в свою противоположность, в “защитный” механизм” (5). Мы видим здесь, как клиническое сверхобобщение увенчивается теоретическим сверхобобщением трех совершенно различных концепций: гештальт-теоретической Клауса Конрада о редукции энергетического потенциала, павловской о “поломе” и о “защитном” механизме в понимании И.В.Давыдовского. Итак, прогредиентность в сочетании с возникновением адаптационного процесса рассматриваются как “обусловленные нозологической природой шизофрении”. Совершенно очевидна чрезмерная широта этого представления и неизбежно следующее отсюда зачисление многих неврозоподобных и паранойяльных состояний уже даже без прогредиентности к щизофрении. Такого рода возможность, “когда не остается вообще никаких непроцессуальных заболеваний, кроме психогенных реакций психопатов”, как хорошо известно отечественным психиатрам, подробно обсуждалась Артуром Кронфельдом (6). Его вывод: “Понятие процесса и процессуальных синдромов клинически ясно, определенно и необходимо”, однако квалификация не может опираться ни на одну отдельно взятую характеристику. “Вопрос о том, где начинается процесс, если функциональное заболевание медленно становится органическим, - вопрос не клинический”, он исходит из неправомерного по отношению к больному организму требования полного и безусловного подчинения непоколебимо жесткой альтернативе: функциональное или органическое? Тогда как “в больном организме существуют процессы, которые с одинаковым правом можно считать как функциональными, так и органическими, когда можно говорить о самом процессе перехода от функционального к органическому”. Это относится и ко многим другим альтернативам (6). Но такой ответ не может удовлетворить догматическое мышление.
Одномерный подход оказывается релятивным в силу именно игнорирования других измерений и, таким образом, в силу своей произвольности. Причем эта произвольность значительно возрастает при переходе от биологического редукционизма к психологическому и особенно к социо-культуральному. Между тем “Американский психиатрический словарь” (7) включает культуральный фактор в дефиницию бреда. Тем самым, характеру содержаний придается непомерное значение, что вступает в противоречие с самим фактом существования паранойяльного (естественного по содержанию) бреда. На самом деле культуральный подход в наибольшей мере содействует релятивизму, в значительной мере в силу неправомерных отождествлений (несоблюдения принципа гомологий). В то же время на порядок более быстрая алкогольная деградация арктических монголоидов, значительные различия психопатологии, клиники и психофармакотерапии различных этнических групп, рассматриваемые как предмет транскультуральной психиатрии, связаны в конечном счете не с собственно культуральными факторами, а скорее биологическими - генетическими, характером питания, искушенностью в использовании лекарственных и наркологических средств, экологией местности и т.п. Таким образом, противопоставление на основе транскультуральных исследований биологических и социальных факторов выглядит искусственным и наивным. Например, любое конкретное психическое расстройство является социальным феноменом, вся психиатрия - социальной психиатрией, а каждый человек - социальным существом. Такое расширительное понимание непродуктивно. Это и есть чрезмерное обобщение и редукционизм. Предпочтительно разведение двух планов: 1) аналитичное рассмотрение в пределах одного слоя, при котором предметом является собственно социальное, без распространения на все и вся; и 2) целостный подход. Терминология этих подходов должна быть разной. Например, личность (Personlichkeit) это интеграл от всех слоев, а персона (Persona) - собственно духовный, социокультуральный слой. В чистом виде его фактически вообще не бывает. Это плод нашего аналитизма. Реально конкретный больной всегда социален, культурален, личностен. Имеет смысл говорить не просто о различиях и сходстве, как таковых, а о гомологических различиях и сходстве, т.е., о внутренних соотношениях, не имеющих или имеющих одинаковый функциональный смысл и специфических феноменах. Так, собственно социальными являются, например, типы мировоззрения по В.Дильтею и К.Ясперсу (8-9), личностная типология Гордона Олпорта, феномены лидерства и аторитарности, конформности и афилиации, агравации и симуляции, индуцированные психозы и психические эпидемии, социотерапия и т.д.. Собственно культуральными являются такие психопатологические синдромы как амок, латах, мэнэрик и т.д. Все необходимые условия удовлетворяются при соблюдении принципов индивидуализации и адекватности.
Важно рассмотреть случай, когда многомерность признается, но все измерения и уровни принимаются равными. Такой экви-уровневый подход представляет более сложный случай релятивизма. Предохранением от этого служит тщательная разработка проблемы взаимоотношения категорий, различных онтологических слоев, выраженная в 16 категориальных законах критической онтологии Николая Гартмана (10). Согласно одному из них (Gezetz der Wiederkehr), категории низших слоев возвращаются как элементы высших категорий или содержатся в категориях высших слоев и это отношение (направление этого возвращения) необратимо. Можно еще говорить об односторонней импликации: высшие категории предполагают низшие, но не наоборот. Более того, согласно другому закону (Gezetz der Schichtenstarke), категории низших слоев всегда “сильнее в отношении детерминации категорий высших слоев. Это непреложный факт реального мира, в котором мы живем”.
Итоговая книга Семена Людвиговича Франка “Свет во тьме. Опыт христианской этики и социальной философии” (Париж, 1949) (11), вобравшая страшный опыт Второй мировой войны, начинается с утверждения несомненности этого положения Н.Гартмана, что “уровень бытия обратно пропорционален его силе, - что высшее, будучи производной надстройкой над низшим, всегда слабее последнего. Силы духовного порядка слабее сил животных, силы органического мира слабее сил мира неорганического. Но нет даже надобности признавать эту формулу, чтобы усмотреть власть тьмы над миром.” Вряд ли можно согласиться с отождествлением этой “обратной пропорциональности уровня бытия его силе” и “властью тьмы (зла) над миром”. Мы хорошо знаем, что отдельно взятая духовность, духовный принцип не менее, если не более легко превращается во зло, чем животное начало. Н.Гартман противопоставляет “принципу” “конкретное”, то есть, целостное рассмотрение. Это первая из 12 пар противоположных элементарных категорий. Разумеется, принцип понимается здесь не в ценностном, а в самом широком смысле. Но вполне уместно указать, что гуманизм воплощен в конкретном, а не духовном. Он воплощен в народе, в простых обывателях, в конкретных грешных людях, а не в подвижниках духа.
Представление о большей силе высших категорий, освященное традицией и авторитетом Аристотеля и Гегеля, содержит ошибку антропоморфизма. Категории низшего слоя индифферентны к тому, что он является основой для категорий высшего слоя. Вмешательство конкретного (жизни в неорганическую природу, человека в органическую природу) нечто совсем иное, чем вмешательство в закономерность и категориальную структуру. Невозможно только последнее. “Низшие категории определяют высший слой бытия только либо как “материя”, либо как фундамент бытия. Они ограничивают только поле действия высших категорий, но не их высшую форму и особый вид”. Новое высшего слоя категорий “свободно” по отношению к низшим слоям. “Свободу всегда имеет только более слабое по отношению к более сильному, так как оно - высшее”. “Превосходство высшего иное, чем превосходство сильного”. Категориальная зависимость всегда является частичной зависимостью. “Свобода - самостоятельность в зависимости” (Николай Гартман) (10, 548).
К релятивизму ведет не только редукционизм, как сведение всего к одному полюсу, но и метод бинарных оппозиций, если исходя из принципа равновесия, часто ложно понятого, удовлетворяются срединной отметкой на шкале. Произвол выбора количества и характера шкал, произвол выбора того, что именуется полюсом, и т.п., - легко позволяет подгонять к середине нужное или наивно не замечать собственной предвзятости. Так субъективизм (а это и есть релятивизм), рядится в одежды объективизма и произвольно именует свою беспринципную всеядность дополнительностью, релятивизируя и этот термин, и камуфлируя наиновейшими терминологическими изысками фактически среднеарифметическую процедуру. В итоге, противоположные результаты исследований, несопоставимых по грамотности, рассматриваются на равных и усредняются. Таким образом, к релятивизму ведет не только стирание различий внутри неправомерных сверхобобщений, но и очень дробные, неранжированные дифференциации и манипулирование с ними. Возможности спекулятивной диалектики и герменевтики здесь безграничны и целиком смыкаются с техниками прорицаний и гаданий. Психиатрия всегда давала широкий простор для этих упражнений. Так Артур Кронфельд писал: “Клиническое исследование сплошь и рядом заменяется хитроумной игрой схоластических понятий на мистическом фоне, называемом “биологическим” с таким же правом, с каким астрология называлась “астрономической наукой” (6). Тем самым научность сводится к наукоподобной форме. Мы встречаем эти политические приемы “доказательств”, когда собственно наука политизируется.
Если наиболее распространенной формой релятивизма являются редукционизм и конвенционализм, то наиболее выраженной его степенью из 4 основных возможных типов мировоззрения (Тренделенбург, Дильтей, Ясперс) являются субъективный идеализм и скептицизм (нигилизм). Самая популярная современная форма субъективного идеализма - экзистенциализм в редакции Мартина Хайдеггера. Последний объявляет предметом онтологии не Сущее (Seienden) и не Бытие (Sein), а только человеческий смысл Бытия (Dasein). Тем самым все Сущее понимается из релятивизованного Я человека: у каждого свой мир и своя истина. Всякий объективный дух, само идеальное бытие, все универсальное, над-индивидуальное, традиционное и т.п. исключаются. Если феноменология Гуссерля, - в соответствии с идеалом “строгой науки”, - стремится к максимальному очищению интенциональных объектов от субъективных факторов, к деперсонализации природы, то феноменология Хайдеггера - это тотальная персонализация мира, в котором все разнообразные формы бытия целиком определены особой центральной формой бытия - Dasein (“бытие - здесь”) - это мое личное существование, не субъект, и не сознание, а я сам, как я есмь. В результате мир Хайдеггера приобретает структурное сходство с психологическим описанием индивидуального сознания, порождая сомнение не служат ли его переименования, его впечатляющий новый язык не прояснению, а заслонению и сокрытию истины - “несокрытости” (12). Для науки, в частности для психиатрии по свидетельству Ясперса, это непродуктивное направление. Николай Гартман пишет об экзистенциализме: “Это воззрение не только обесценило все самое лучшее, что дала нам немецкая философия в период ее расцвета (от Канта до Гегеля): оно сделало непонятным высший слой бытия - исторический дух... Недооценка этого слоя бытия косвенным образом уничтожает также понимание других слоев бытия” (13). Н.Гартман, наоборот, подчеркивает, что как раз идеальное бытие, то есть, область вневременного бытия математических и логических структур, составляет главную структуру реального бытия и определяет ее, и что это отношение не может быть обратным.
Этот неизбежный экскурс в философию, как и любые другие, должен постоянно проходить под знаком положения К.Ясперса о полной непродуктивности каких-либо смешений или синтезов науки, философии и религии. Продуктивно лишь их активное взаимодействие.
Новая парадигма в психиатрии, как справедливо подчеркнул недавно Г.-У. Петерс, состоит, в частности, в осознании необходимости для психиатра определенного уровня философской рефлексии, после попыток в течение последнего столетия изгнания философии из науки. С 1994 года начал выходить международный журнал “Philosophy, Psychiatry & Psychology” (“PPP”), а с 1996 года начались международные съезды многочисленных национальных групп “Философия и психиатрия”. Правда, в программах последних съездов ВПА и АПА этот раздел все еще отсутствует. Однако хорошо видно, что положение в ближайшее время решительно изменится. Залогом прогрессивности этой тенденции является возобладавшая позиция, сформулированная Н.Гартманом, в частности по отношению к истории философии: эпоха позитивистского представления об истории как борьбе различных направлений и школ миновала, новый, действительно продуктивный подход состоит в вылущивании проблем из различных философских систем, в выявлении новых постановок сходных проблем, в проведении определенных проблем через все разнообразие философских подходов, то есть, проблемный подход.
Однако “познание продвигается вперед не только содержательно, расширяя и углубляя картину мира, но ... изменяя собственный образ действия ... оно учится работать самодельными инструментами до тех пор, пока они не станут его непроизвольно функционирующими органами. Это процесс преобразования применения в способ рассмотрения ... Этим инструментом являются познавательные категории ... Хотя они и развиваются в сознании лишь с опытом, они загадочным образом его предвосхищают ... Менее известно, что существует также изменение и смена категорий...” (14). Это определяет движение познания.
Проблемный подход и категориальный анализ являются неисчерпаемым источником и фундаментальным направлением и для науки. В психиатрии за последние 35-50 лет уровень монографий, терминологических словарей, учебных руководств и классификаций значительно снизился: предпочтение было отдано универсальности, общезначимости, стандартности, то есть экстенсивности и техничности за счет глубины содержания и оригинальности подходов. В результате не появилось ничего соизмеримого с “Общей психопатологией” Карла Ясперса, “Клинической психопатологией” Курта Шнайдера, “Психиатрией современности” под ред. Ганса Груле и др., “Психиатрией в основах” Ганса-Йорга Вайтбрехта (15-17). Более того, выдающийся вклад этих работ в психиатрию не усвоен и не интегрирован в должной мере ни в отечественной, ни в американской, ни даже в современной немецкой психиатрии. С наибольшей демонстративностью это выступает как раз в теоретических обобщениях, уровень которых не выдерживает этого сравнения. Это касается и самого полного руководства по психиатрии под ред. Гарольда Каплана и Бэнджамина Сэдока и самого последнего американского руководства под ред. Р. Хейлеса, С.Юдофски и Дж. Тальботта (18-19).
Литература.