К патоморфозу истерического расстройства личности.

Распономарева О. В.
ГНЦ ССП им. В. П. Сербского

В психиатрической практике в настоящее время проблема патоморфоза психических расстройств становится наиболее актуальна. Преобразилась клиническая картина большинства психических заболеваний, характер их течения, произошли крупные изменения во взглядах на природу психических расстройств, скорректированы патогенетические подходы к лечению. О глубинных структурно-динамических сдвигах в клинике, течении и исходах болезней писал еще в 1910 г. В. К. Линдеман. Патоморфоз (pathos - болезнь + morphosis – формирование) – это изменение клинических и морфологических проявлений психических болезней по сравнению с классическими их описаниями под влиянием различных факторов внешней среды, как биологических, так и социальных (W. Hellpach, 1929). В настоящее время, как показал анализ последних публикаций, в зарубежной медицинской литературе термин “pathomorphozen”, “pathomorphose” применяется исключительно в таких областях, как анатомия, гистология, фармакология, микробиология, иммунология. Изучение патоморфоза психических заболеваний вносит значимые коррективы в критерии диагностики и нозографии. В основном в понятие патоморфоза вкладывают значение появившегося под воздействием внутренних и внешних факторов стойкого изменения патогенетической сущности процесса заболевания, которое находит свое отражение в изменении форм, клинической картины, течения заболеваний, вплоть до исчезновения некоторых нозологий. В 1930 г. Е. К. Краснушкин, выдвигая концепцию “психопатических синдромов жизненных форм психопатий”, зависящих от соответствующей общественной среды и исторической эпохи, указывал на некоторые изменения клиники психопатий, ссылаясь на свои работы о вредных воздействиях атмосферы войны на формирование психики (1924 г.) М. Я. Серейский в 1938 г. после повсеместного введения в практику инсулинотерапии отмечал изменение течения шизофренического процесса. М. М. Исаев в 1947 г., а также В. Н. Мясищев (1948 г.) в своих работах отмечали изменение клинических характеристик психопатий, а также стала более очевидной роль приобретенного предрасположения в их развитии. В 1966 г. Н. Н. Аничков ввел понятие “нозоморфоза”, что по существу является патоморфозом соотношения между различными нозологическими единицами психических заболеваний. Н. Н. Аничков, в частности, указывал на увеличение удельного веса алкоголизма и исчезновение прогрессивного паралича. С. Г. Жислин (1965 г.), Г. Я. Авруцкий (1968 г.) рассматривали существенные изменения синдромогенеза под влиянием лекарственного патоморфоза при психофармакологическом лечении психических заболеваний. В 1975 г. Г. Я. Авруцким было описано формирование незавершенных психопатологических синдромов в процессе нейролептической терапии у больных шизофренией, где он разделял точку зрения С. Г. Жислина о “широкой проблеме патоморфоза шизофрении”, и отмечал, что в таких случаях следует говорить о “динамике психопатологических явлений в ходе терапевтического воздействия или клиники терапии”, считая допустимым употребление термина кратковременного и долговременого патоморфоза. Стойкие изменения в течении отдельных психозов Г. Я. Авруцкий называл динамическим патоморфозом. Эти понятия были широко использованы в работе Л. К. Хохлова (1974 г.), где он выделил следующие варианты долговременного патоморфоза: интернозоморфоз, т.е. изменение между различными нозологическими единицами (нозоморфоз по Н. Н. Аничкову); интранозоморфоз – изменение клинической картины определенного психического расстройства в пределах свойственных ему синдромов, соотношения симптомокомплексов, соотношения между формами течения внутри одной нозологии. Вслед за Г. Я. Авруцким Л. К. Хохлов описывал динамический патоморфоз, который разделил на два варианта по характеру и динамике клинических проявлений: интердинамический – изменение соотношения между формами течения и интрадинамический – изменение развития синдромов или их последовательности в рамках одной психической нозологии. Интерсиндромальный патоморфоз включает в себя понятие изменения соотношений симптомов в составе синдромов, а под интрасиндромальным патоморфозом следует понимать, когда эти изменения происходят в каком-то одном синдроме. Также автор предложил разделить по форме и качеству симптомов весь патоморфоз на гомогенный и гетерогенный. В первом случае симптомы являются наиболее свойственными данной измененной нозологии, а во втором случае происходит наиболее резкий качественный скачок, когда появляются симптомы не свойственные ранее этому психическому заболеванию. Введенный в 1975 году Г. Я Авруцким принцип деления патоморфоза по отношению к здоровью населения на отрицательный и положительный, а также предложенное в 1980 г С. Ф. Семеновым определение положительного патоморфоза как “нормоморфоза”, нашло свое отражение в работах И. И. Кутькова (1980), А. И. Плотичера (1980), В. В. Сырейщикова (1981), В. Д. Тополянского (1986) и др. В 1979 году В. Г. Корнетов и В. П. Самохвалов предложили разделить патоморфоз психических заболеваний по происхождению на две группы: эндогенный и экзогенный. О генетическом патоморфозе, связанном с эволюцией генотипа, обусловленной повышением гетерозиготности населения вследствие мировой тенденции увеличения миграции, писал в 1981 г. А. Е. Двирский. О фармакологическом истинном патоморфозе писали Г. Я. Авруцкий (1975), С.Ф. Семенов (1980), А.В. Снежневский (1983) и др. Влияние на проявление бредовых расстройств культурно-исторических факторов описывал 1978 г. С. Б. Семичов. В 1982 году Б. В. Шостакович и Г.В. Морозов описали явления социокультурального патоморфоза психических заболеваний, обусловленного изменением психологической ценностной ориентации и взаимоотношений между различными группами людей в связи с резким увеличением объема поступающей информации и повышением культурно-образовательного уровня. Изучая влияния изменений физических и биохимических условий жизни на психику человека, Н.Е. Бачериков описал еще один вид патоморфоза психических заболеваний – экологический. В 1989г. В.В. Ковалев совершил попытку систематизации и объединения разрозненных до этого знаний о патоморфозе психических заболеваний.

Структурно- динамические изменения многих пограничных психических заболеваний были описаны целым рядом авторов: W. Doer (1956), M. Tramer (1952), H. Steck (1952), А.В. Снежневский (1961-71),О.В. Кербиков (1962-64), В.П. Белов (1966), А.К. Качаев (1970), Б.А. Целибеев (1970-75), В.Е. Пелипас (1974), Г.В. Морозов (1972- 79), Н.И. Фелинская (1975-79), S. Minoque (1975), C. Astrup (1975), И.А. Кудрявцев (1979), В.Я. Семке (1980), Б.А. Трифонов (1980) и др. С.И. Гольденберг в 1938 году, исследуя особенности истерического характера, отмечал появление некоторой поверхностности и размытости в очертании истерической симптоматики по сравнению с классической истерией, называл это “деградацией истерии”.

В исследовании А.Я. Левинсон в 1959 году описывалось появление целой группы аморфных и мало похожих на истерическую аффективно-неустойчивых психопатий, которые “не имеют своего целостного типического лица”, а также автор отмечала патоморфоз психопатий в виде смягчения их клинической динамики. О редукции классических истерических симптомов много писали зарубежные авторы H. Binder (1958-60), Favier (1964), Cenevaro (1967), Millet (1965), P. Deniker и др. В.Я. Гиндикин, Б.В. Глаголев (1971), В.А. Гурьева и Т.К. Кудеринов(1980) исследуя вопросы динамики и формирования психопатий, а также клинику соматогенных реакций пришли к выводу, что по типам динамики и процентному составу глубоких психопатий отмечается положительный патоморфоз, а также отметили признаки интернозоморфоза и интерсиндромального патоморфоза истерической психопатии. Касаясь патоморфоза реактивных состояний и психогений, Т.А. Арсенюк, В.Е. Пелипас, Н.И. Фелинская , Г.В. Морозов Б.В. Шостакович и И.А. Кудрявцев в своих работах отмечали сужение целого ряда симптомов и синдромов в клинике реактивных состояний, их редукцию вплоть до исчезновения, особенно ярко это иллюстрировалось на примере снижения конверсионных расстройств. Клиническим и терапевтическим аспектам патоморфоза истерии также было посвящено исследование В.Я. Семке и Л.Я. Нохриной в 1980г. Они также отмечали снижение функциональных истерических расстройств в двигательной сфере, нарушений чувствительности, и значительное увеличение других форм патологии – вазомоторных, нейроэндокринных, вегетативных истерических стигм, латентной депрессии, сексуальных и “псевдосоматических” дисфункций. Они также косвенно подтвердили предположение A. Fernandes (1968) о наступлении “конца истерии и кульминации ипохондрии”.

В результате выраженного патоморфоза истерических проявлений проблема стала актуальной и судебной психиатрии, так как упомянутые выше изменения коснулись контингента лиц, совершивших различного рода правонарушения. Ф.В. Кондратьев (1985) предложил рассматривать вопрос о судебно-психиатрическом значении патоморфоза психических заболеваний в семи следующих аспектах: 1) клиническом; 2) социально-адаптационном; 3) дифференциально-диагностическом; 4) собственно экспертном; 5) выбора принудительных мер медицинского характера; 6) выбора тактики проведения принудительного лечения; 7) организации внебольничных мероприятий для профилактики повторных правонарушений. Учитывая изменения структуры контингента психических больных, совершивших ООД, изменение удельного числа в соотношении различных нозологий в судебно-психиатрической практике, Т.П. Печерникова, Э.С. Наталевич, Е.Я. Щукина, Я.Л. Ландау, И.Н. Боброва, А. Р. Мохонько, Б.В. Шостакович и др. характеризовали частные патоморфологические клинические аспекты различных нозологий, а также констатировали признаки положительного патоморфоза во многих заболеваниях, о чем свидетельствовали качественные сдвиги среди многих нозологий с психотического на психопатоподобный и невротический уровни с изменением проградиентности процесса и увеличении вялотекущих и подострых форм со стойкими терапевтическими ремиссиями, а также структурные изменения самого нозологического состава контингента, где возросло количество больных с алкоголизмом, умственной отсталостью и психопатиями за счет снижения числа правонарушителей с реактивными психозами, эпилепсией и острыми шизофреническим психозом. Как отмечали в своих работах В.И. Посохова и В.К Ахмерова, признаки возрастного патоморфоза при психопатиях обнаруживались в большинстве случаев еще в допубертатном периоде, когда отдельные патохарактерологические особенности личности претерпевали определенную динамику, и в постепенном формировании расстройств личности с началом пубертатного криза происходил значительный количественный сдвиг, отображающий проявление, глубину и выраженность личностного расстройства. С целью выявления клинико-диагностических закономерностей патоморфоза истерии на современном этапе, Л.В. Ромасенко в 1993 г., сравнивая контингенты пациентов с истерией (реактивное состояние, невроз, психопатия) общесоматического, психиатрического и судебно-психиатрического стационаров, пришла к следующим выводам. Патоморфоз истерии, в основе которого лежат адаптационные механизмы, привел к разноплановости динамики социального и психического функционирования пациентов, повысил показатель соматизации; произошло перераспределение ведущих клинических синдромов с увеличением доли патохарактерологических и невротических и резким снижением психотических, а также анализ эндогенных и экзогенных вредностей, который показал уменьшение частоты перинатальной патологии и детских нейроинфекций при неизменном количестве черепно-мозговых травм. В судебно-психиатрической практике структура правонарушений у таких пациентов осталась стабильной, хотя клинические проявления подверглись общим вышеуказанным тенденциям патоморфоза истерии , так же оставались еще глубокими патохарактерологические особенности у истерических психопатов, что было осложнено также дополнительными экзогенными вредностями.

Цель данной работы состоит в выяснении изменений клинической картины у лиц с истерическим расстройством личности, совершивших общественно опасные деяния на протяжении последних тридцати лет. Лица, проходившие судебно-психиатрическое освидетельствование в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского были разделены на две группы: 1 группа- проходившие СПЭ в период до 1970 года , 2 группа – испытуемые в 1998-2000г.г. При формировании сплошной выборки за 1970 год было отобрано 40 историй болезни испытуемых с диагнозом истерическая психопатия, и 40 историй болезни за период с 1998-2000г., к ним были присоединены 60 случаев собственных наблюдений за последние два года. Средний возраст испытуемых в первой группе к моменту обследования составлял 27, 6 лет, а во второй группе он был равен 32,3 года. При сравнительном анализе геридаторных факторов в первой группе число протекавших с токсикозами беременностей у матерей и патологии в родах испытуемых было значительно меньше чем во второй группе. Чаще в первой группе наблюдалось ранняя постнатальная патология. Также во второй группе было увеличено число матерей , так называемых “первородящих юных” и “первородящих старых”, что тоже является одним из неблагоприятных социально-биологических факторов.

При исследовании анамнестических данных удалось выявить достоверные различия в указанной наследственной патологии испытуемых. Так в первой группе у половины испытуемых преобладала наследственность, отягощенная различного рода эндогенными заболеваниями, чаще психической патологией (шизофрения, эпилепсия, олигофрения) страдали родственники по материнской линии, во второй группе испытуемые больше акцентировали внимание на расстройства личности и поведения, алкоголизм отцов и родственников по отцовской линии, а также в обоих группах испытуемые отмечали традиционное семейное злоупотребление алкогольными напитками вплоть до алкоголизма обоих родителей. Также испытуемые отмечали наличие расстройств личности и поведения и различных степеней умственной отсталости у сибсов и полусибсов.

Исследуя формирование расстройства личности с детского и подросткового периода, всех испытуемых можно было условно разделить на две группы: “социально благополучных” и “социально неблагополучных”. В данном случае социальное благополучие описывалось следующими критериями: полная семья, ровные и благожелательные отношения в семье между родителями и детьми, достаточный материальный уровень проживания, отсутствие у родителей таких заболеваний, как алкоголизм, контроль за успеваемостью детей и т.д. Число “социально неблагополучных” испытуемых в обоих группах было подавляющим, в таких семьях испытуемые были предоставлены сами себе, воспитывались в условиях гипоопеки, а иногда родительской депривации. В “социально благополучных” семьях испытуемые воспитывались в условиях гиперопеки и были “кумирами” семьи. Как свидетельствует анализ полученных в ходе этого исследования данных, возрастной патоморфоз заключался в наиболее раннем проявлении психопатологических личностных черт в неблагоприятных средовых условиях воспитания. Более половины испытуемых из социально неблагоприятных семей в подростковом возрасте состояли на учете в ИДН в связи с нарушением поведения и совершением мелких краж и хулиганских действий, попав под влияние асоциальных лиц с криминальным прошлым. Безнадзорность приводила к тому, что испытуемые совершали побеги из дома, начинали курить и употреблять алкогольные напитки в младшем школьном возрасте. Изменения в антиалкогольной политике нашей страны в 1985 году приводили к тому, что в отличие от испытуемых первой группы, которые не имели опыта применения токсических ингалянтов и курения каннабиса и употребления лекарственных препаратов с целью наркотического одурманивания, многие испытуемые второй группы приобретали такой опыт в компаниях сверстников с асоциальным поведением. Отрицательное влияние неблагополучного микросоциума , особенно при наличии неблагоприятных конституционально-биологических и экзогенно- токсических факторов приводило к более динамичному развитию расстройства личности, к быстрому формированию патологического ядра личности с возникновением новых патохарактерологических признаков. Если испытуемые первой группы с истерическим расстройством личности уже в зрелом возрасте имели так называемую “предрасположенность к злоупотреблению алкоголем” (E. Hoff), то испытуемые второй группы порой имели опыт лечения от наркотической зависимости. Эти факты иллюстрируют пример экономико-административного псевдопатоморфоза формирования истерического расстройства личности.

Данные нашего исследования также подтверждают мнение Б.В. Шостаковича, В.А. Гурьевой и Л.В. Гусинской , что структурные особенности так называемого “глубокого расстройства личности” создают условия для невозможности полной или устойчивой компенсации этих психопатических проявлений, при благоприятных условиях у лиц с истерическим расстройством личности возможны лишь состояния субкомпенсаций и относительной социальной адаптации. Проявившиеся еще в детском возрасте такие черты, как повышенная двигательная активность, нетерпимость, капризность, впечатлительность и упрямство, в подростковом возрасте чаще всего усугублялись экспрессией бравады и псевдологии, активным стремлением привлечь к себе внимание, эксплозивностью и неустойчивостью аффекта на парадоксальном фоне внутренней ранимости и сензитивности, обидчивости. В первой группе наблюдалось преобладание лиц с ярко выраженной классической экспрессивной истерической симптоматикой, во второй группе процент лиц с импрессией (невротические реакции, сензитивность, пугливость, ранимость, некоторая астенизация и шизоидизация симптоматики) явно преобладал. Используя клиническую типологию конституциональных групп психопатий, предложенную в 1998 г. Т. Б. Дмитриевой, можно сделать вывод об преобладании гипостенического типа над гиперстеническим типом в структуре современной группы испытуемых с истерическим расстройством личности.

Исследуя клинико –социальный аспект истерического расстройства личности, нельзя не упомянуть о выявленных различиях в образовательном, профессиональном и семейном статусе испытуемых. В первой группе испытуемые обнаруживали более низкий образовательный уровень по сравнению с испытуемыми из второй группы, где число лиц с полным средним образованием, включая среднее профессиональное и среднее специальное, а также незаконченное и законченное высшее образование было больше. Однако, обращал на себя внимание тот факт, что если в первой группе испытуемые, несмотря на низкую квалификацию или несоответствие труда приобретенной квалификации, все-таки имели стабильное рабочее место или подрабатывали от случая к случаю неквалифицированным трудом, то во второй группе испытуемые чаще занимались тунеядством, находились на иждивении у родных и близких, или имели доход от незаконных видов деятельности. Многие испытуемые отмечали конфликты на рабочих местах с сотрудниками и руководством, из-за чего часто меняли места работы, или же переходили на случайные заработки.

Патохарактерологические особенности испытуемых с истерическим расстройством личности часто служили препятствием для продолжительных супружеских отношений. Склонность к доминированию, снижение эмпатии, эгоцентрические и внешнеобвиняющие установки, раздражительность и агрессивность испытуемых приводили к разводу, разрыву брачных отношений. В первой группе практически все испытуемые состояли в браке или были в разводе, две трети испытуемых имели от брака детей, примерно треть состояла в брачных отношениях неоднократно и в каждом браке имелись дети. Во второй группе в браке состояло менее трети испытуемых, остальные либо находились в разводе, либо никогда не создавали своей семьи. Детей у испытуемых во второй группе было значительно меньше, в основном это были единственные дети. Также во второй группе многие испытуемые старались не вступать в законный брак, а поддерживали фактические брачные отношения. Полученные данные в целом подтверждают современную тенденцию формирования “нетрадиционных брачных отношений”, которые были отражены в работах К.А. Сурнова (1999), И.А. Бестужева- Лады (1997), П. Сорокина (1996), R. Eisenman (1994) и др. Также это согласуется с общепринятым мнением о возникновении у лиц с расстройствами личности под влиянием незначительных раздражителей ярко выраженных аффективных патохарактерологических реакций, которые в первую очередь отражаются на окружающих их близких людях, а порой действия таких лиц носят объективно агрессивный или антисоциальный характер, что естественно не способствует стабильным брачным отношениям.

В структуре и мотивах совершенных испытуемыми правонарушений также выявился целый ряд различий между данными первой и второй групп. Структура правонарушений тоже подверглась изменениям. Если испытуемые первой группы привлекались в основном за правонарушения связанные с имуществом, чаще – кражи и мошенничество и менее был выражен процент преступлений против здоровья и жизни граждан, то испытуемые второй группы привлекались за более тяжкие преступления, такие как грабеж, разбой, ношение и сбыт оружия, изнасилования и нанесение тяжких телесных повреждений потерпевшим. Очень часто жертвами испытуемых во второй группе становились родственники и знакомые люди, а также несовершеннолетние, что по законам криминальной среды не приветствуется. Также подтверждается тот факт, что испытуемые первой группы более были подвержены влияниям круговой поруки и “воровскому закону”, т. е. соблюдали определенную им роль в криминальной иерархии, хотя в силу патохарактерологических свойств и стремились занять в ней лидирующее положение, но и учитывали интересы криминального сообщества. Испытуемые второй группы были более индивидуальны в криминальной среде, практически не подчинялись требованиям уголовного мира, не только открыто игнорировали криминальную иерархию, но и находились в оппозиции или открыто противопоставляли себя уголовникам, отказываясь от татуировок и прочих атрибутов, принятых в криминальном мире. Первое место среди мотивов совершенных преступлений неизменно занимают корыстные мотивы. Но только в первой группе испытуемые больше совершали квартирные кражи у неизвестных лиц или совершали кражи государственного имущества, в основном в одиночку, то во второй группе хищения чаще производились группой лиц, очень часто испытуемые с истерическим расстройством личности возглавляли и планировали данные преступления, часто насилие совершалось без видимой причины для проявления агрессии по отношению к потерпевшим. Увеличился процент преступлений, связанных с незаконным хранением и сбытом наркотических препаратов, а также преступления совершенные в составе так называемых вооруженных бандитских группировок, преступления, связанные с вымогательством крупных денежных сумм (рэкет). В составе криминальных групп испытуемые с истерическим расстройством личности были лидерами или стремились занять лидирующие положение. Стремление выделится приводило к тому, что они никогда не выполняли пассивную роль, а не являясь организаторами, вносили в преступные планы группы изменения или дополняли их. Среди мотивов преступления на первое место в таких случаях выходила психопатическая актуализация, корыстные мотивы как бы уже дополняли ее, а мотивы аффектогенные и личной неприязни к потерпевшему были менее выражены, чем у испытуемых в первой группе при совершении преступлений против здоровья и жизни граждан. У лиц, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью, корыстные мотивы преступлений были сопряжены с необходимостью снятия абстинентного синдрома. Также часто присутствовал мотив “желания красивой жизни”, что было сопряжено с существованием искаженных идей о ней, порой носивших характер сверхценных, что находило реализацию в совершенных этими испытуемыми правонарушениях. Почти все испытуемые обнаруживали завышенную самооценку, проявляли внешнеобвиняющие установки, винили в своей судьбе окружающих и сложившуюся социально-экономическую систему в стране, считая что заслуживают “лучшей доли”.

Интересен также тот факт, что многие испытуемые второй группы, пытаясь избежать наказания за преступление, и желая добиться принудительного лечения, пытались симулировать психические заболевания. Процент симулянтов в первой группе значительно ниже по сравнению с испытуемыми, симулировавшими во второй. Также различными были картины симуляции. Если в первой группе больные иногда имитировали эпилептические припадки и наличие у себя продуктивной психопатологии, то во второй группе испытуемые активно симулировали наличие у себя шизофренического процесса, требовали особого внимания к себе, предъявляли массу жалоб соматического характера, неоправданно просили назначить им консультации различных специалистов, были ипохондричны и ссылались на госпитализации в психиатрические и общесоматические стационары. Часто это проявлялось демонстративно-театральным поведением в отделении, имелись эпизоды самовзвинчивания и аффективных вспышек, предъявляемая галлюцинаторно-бредовая симптоматика не носила систематизированного характера, хотя порой имела определенную бредовую фабулу с отрывочными идеями преследования и отношения, но не сопровождалась аффектами страха или тревоги , подавленности, галлюцинации носили изолированный характер, симулировавшиеся психомоторная заторможенность и депрессия проходили, как только испытуемый не замечал наблюдающего за ним персонала. Часто испытуемые были навязчивы со своими просьбами к мед. персоналу, пытались навязать свои витиеватые резонерские измышления на темы религии и морали, о смысле жизни, а также много писали в свободное время писем к лечащим врачам, где часто переписывали содержание фантастических или оккультных произведений, выдавая их за свои жизненные теории, при иронии со стороны врачей и детальном расспросе требовали рассмотрения их компетентными лицами, демонстрировали поглощенность своим открытием. Такие формы симуляции ставили экспертов порой в неловкое положение, так как развившись в период следствия, требовали дифференциальной диагностики с бредоподобным фантазированием в рамках реактивного психоза, и для уточнения диагностических и экспертных вопросов таким испытуемым приходилось продлевать срок судебно-психиатрической экспертизы. Также выявляется определенная корреляционная зависимость между предыдущими судимостями и характером симуляции. В основном наиболее “грамотно” симулировали психические заболевания лица, которые уже привлекались к уголовной ответственности в прошлом, это характерно как для первой так и для второй групп.

Отдельно следует сказать о проявлениях аффективных состояний у испытуемых. Испытуемые второй группы часто демонстрировали снижение настроения, примерно у трети испытуемых это сопровождалось фобическим и тревожным компонентом, половина испытуемых высказывала идеи ипохондрического характера. Депрессивные проявления у испытуемых второй группы часто проявлялись в виде невротической или латентной депрессии. Высказываемые вслух суицидальные мысли, равно как и суицидальные попытки испытуемых, носили явный демонстративно- шантажный характер. Заслуживает внимания еще и тот факт, что если испытуемые первой группы с суицидальной целью наносили себе неглубокие порезы в основном в область предплечий или пытались на глазах других людей повеситься, то испытуемые второй группы наряду с самоповреждениями глотали большие дозы лекарственных препаратов.

В ходе сравнительного анализа полученных данных также выявились различия между первой и второй группой в основных вариантах клинической динамики истерического расстройства личности. Изменилось соотношение между невротическим, патохарактерологическим и психотическими вариантами динамики клинической картины. В первой группе патохарактерологический вариант включающий в себя декомпенсации, психопатические реакции и патологическое развитие, составляло более половины случаев, во второй группе, как это видно из приведенных ниже диаграмм, преобладали в основном невротические варианты ( невротические реакции, вегетативные, двигательные , чувствительные расстройства, невротическая депрессия и т.д.). Психотический вариант клинической динамики истерического расстройства личности у испытуемых первой и второй групп в процентном содержании оставался приблизительно равным и неизменным.

Таким образом можно говорить о проявлении интерсиндромального патоморфоза в структуре клинической динамики истерического расстройства личности в изменении соотношения между частотой встречаемости невротического варианта истерических реакций и патохарактерологических проявлений. Интрасиндромальный патоморфоз истерического расстройства личности проявлялся в структурных изменениях, а также глубине патохарактерологических симптомов.

В заключение можно сделать следующие выводы: патоморфоз истерического расстройства личности произошел. Наиболее четко просматриваются изменения произошедшие по факту исследования (ложный и истинный патоморфоз), по феноменологии (интрасиндромальный и интерсиндромальный патоморфоз), по отношению к здоровью (положительный и отрицательный), а также по происхождению (экзогенный и эндогенный). Таким образом, перечисленные основные клинические и социально-психологические комплексы, приведшие к патоморфозу истерического расстройства предполагают более дифференцированный подход к прогностической оценке и корректив в судебно-психиатрической оценке лиц , совершивших правонарушения.