Русский Медицинский Сервер -- Новости ревматологии

III съезд ревматологов России, май 2001, Рязань
Круглый стол. Классификация ревматоидного артрита

Круглый стол вели академик РАМН Насонова В.А. и профессор Балабанова Р.М.

Классификация болезни, в том числе и ревматоидного apтрита (PA). - инструмент, необходимый практическому врачу для постановки диагноза, выбора адекватной терапии и оценки ее эффективности. Классификация - понятие динамическое, она совершенствуется по мере получения новых сведений в отношении этиологии, патогенеза, клинической гетерогенности болезни.

При разработке классификации, в первую очередь, необходимо дать определение болезни, унифицировав терминологию. За последние 20 лет в отечественных публикациях были даны различные дефиниции РА, отражавшие в известной мере уровень понимания сущности болезни.

В 1983 г. В. А. Насонова определяет РА как «системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом».

В 1989 г. М. Г. Астапенко добавляет, что РА - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

В 1992 г. на заседании рабочей группы ВОЗ РА определяли как хроническое системное расстройство здо­ровья неизвестной этиологии.

РА приводит к мышечно-скелетным деформациям вследствие деструкции суставных тканей и эрозии кости и развитию тяжелых мехагагческих нарушений в суставах. В патогенез РА вовлечены оба звена иммунного процесса - гуморальный и клеточный. Могут играть роль генетический и внешнесредовой фактор.

Общим в этих определениях является признание РА заболеванием системным, хроническим, при котором на первое место выступает эрозивно-деструктивное поражение суставов.

На съезде В.А.Насонова и Р.М. Балабанова предложили для обсуждения следующее определение РА:

РА - хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, сопровождающееся пролиферацией синовноцитов и ангиогенезом, что сближает его с онкологическими заболеваниями. Конечно, такое определение не дает полного представления о РА, и, в первую очередь, о гетерогенности клинических вариантов болезни, которые обусловлены генетическими особенностями, половыми, воз­растными и другими. В настоящее время обоснованно выделяются РА пожилых и ювенилъный, серонегативный и серопозитивный, синдромы Стилла взрослых и Фелти. Поэтому уточнение клинической характеристики РА - одна из первых задач классификации.

По сравнению с классификацией 1980 г., принятая ВНОР в 1990 г. (табл.1) была дополнена системными проявлениями РА, что привлекло внимание медицинской общественности к ним и позволило улучшить диагностику.

Таблица 1. Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита (ВНОР. 1990)

В связи с тем. что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (X пересмотра), возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл .2).

Таблица 2 Воспалительные полиартропатии

В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М. 05) и серонегативного РА (М. 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти ( М .05.0) и синдром Стилла у взрослых (М. 06.1).

По мнению авторов, к которому присоединились многие ревматологи, уже принявшие участие в обсуждении нового варианта рабочей классификации РА, такая клинико-ювгунологическая градация вполне оправдана, т. к. эти варианты РА имеют особенности начала, локализации суставной патологии, характера течения, прогноза болезни, ответа на «базисную» терапию.

Интересным оказалось мнение о выделении синдрома Фелти и синдрома Стилла взрослых в самостоятельные нозологические формы. Вероятно это можно будет сделать тогда, когда удастся доказать разную этиологическую, генетическую принадлежность этих форм, как это было сделано в свое время для реактивного артрита. Особого обсуждения требует вопрос, касающийся системных проявлений РА. Определение РА как системного заболевания в настоящее время ни у кого сомнения не вызывает, но вклад системных проявлений в течение и исходы болезни не всеми трактуются однозначно.

Вероятно, последним можно объяснить тот факт, что в МКБ Х пересмотра представлено ограниченное число системных проявлений (табл. 2): РА с вовлечением других органов и систем (М. 05. 3).

Мы полагаем, что для избежания расширения понятия системных проявлений РА, целесообразно оставить в разделе «клинико-иммунологическая характеристика» хорошо диагностируемые «периферические» проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическую периферическую полинейропатию, а также такие висцеральные четко очерченные как синдром Стилла и Фелти. а также ревматоидную болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Замедление прогрессирования РА в большей степени зависит от возможности подавления активности воспалительного процесса, поэтому выделение рубрики «активность» является необходимой составляющей классификации РА. определяющей тактику врача при выборе схемы лечения пациента. Определение активности РА, при всей условности понятия, должно базироваться на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской антиревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль (по ВАШ), оценка исследователя по 5-бальной системе, показатель СОЭ или С-реактивного белка, функциональный показатель (HAQ) и рентгенологический показатель (по Ларсену).

Практикующему врачу этот набор признаков сложно использовать в условиях амбулаторного приема, поэтому с учетом поступивших рецензий были предложены 4 показателя: выраженность боли по ВАШ, длительность утренней скованности, СОЭ и С-реактивный белок.

Таблица 3 Рабочая классификация ревматоидного артрита

В таблице представлены определения степени активности РА:

О - ремиссия, 1 - минимальная, 2 - средняя, 3 - максимальная.

Для оценки прогрессирования суставной патологии предлагается оставить также 4 стадии (табл. 3), как и в предыдущей классификации. Однако следует указать и другие мнения. Некоторые авторы полагают, что оценка рентгенологической активности по Штейнброкеру дает представление не о стадии заболевания в целом, а о тяжести изменений в одном конкретном суставе. В то время как подсчет числа эрозий в динамике (по А. Ларсену) дает более четкую прогностическую оценку прогрессирования РА (3). По мнению авторов, эта методика больше подходит для научных исследований, оценки эффекта терапии, прогноза болезни и др.

Требует обсуждения вопрос о выделении вариантов течения РА. Академик А. И. Нестеров, первым предложивший быстро - и медленно - прогрессирующее течение РА, считал, что эту градацию необходимо сохранить и в последующих классификациях, т. к. прогрессирование суставного синдрома у большей части больных определяет прогноз болезни, предопределяет инвадидизацию больных, их социальный статус.

К сожалению, определить вариант течения РА можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала болезни развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Наиболее неблагоприятны в этом отношении первые 5 лет с последующим замедлением образования эрозий.

Нельзя не учитывать и адекватно подобранную «базисную» терапию. Поэтому, на наш взгляд, эта града­ция может быть исключением из классификации.

В прежних отечественных классификациях РА входило понятие «функциональная недостаточность», оцениваемая по профессиональной пригодности пациента, что не всегда соответствует истинному нарушению функции.

За рубежом чаще прибегают к оценке качества жизни больного, используя различные опросники, такие как HAQ (табл. 4) , в котором представлено 20 показателей, отражающих необходимые ежедневные манипуляции. Каждый признак оценивается по 3-х бальной системе. При сумме баллов до 20 - функциональная способность пациента сохранена (I). от 20-40 баллов - ограничена (II), и утрачена (III) при сумме более 41 балла.

Таблица 4 Функциональная способность (опросник состояния здоровья HAQ)

Баллы:
Без труда - 0 баллов,
с некоторым затруднением - 1 балл,
с большим трудом - 2 балла,
не способен сделать - 3 балла.

Способность
сохранена - 1-20 баллов,
ограничена - 21-40 баллов,
утрачена - 41 - 60 баллов

Как показал предварительный опрос, практикующий врач не в состоянии столь подробно опрашивать пациента из-за ограничения во времени, выделенного для осмотра одного больного, поэтому мы предлагаем упрощённый вариант: оценку функциональной недостаточности по способности больного выполнить жизненно важные манипуляции без труда, с трудом или с посторонней помощью, что позволит врачу достаточно быстро оценить этот показатель.

Для научных исследований оценку качества жизни можно и нужно использовать, как с помощью опросника. так и по визуальной аналоговой шкале, по которой пациент самостоятельно оценивает свое состояние на данный момент.

Вовлечение в рабочую классификацию индекса тяжести РА (2,3) также не целесообразно. Этот показатель ценен для научных исследований.

Предлагая рабочий вариант классификации РА (табл. 3). Авторы рассчитывают на активное ее обсуждение и надеются, что замечания и предложения помогут в ее совершенствовании. Окончательный вариант классификации может быть утвержден на последующем съезде или конференции.

Обзор составила Грунина Е.А.