Русский Медицинский Сервер - Ревматология - Опыт применения новых лекарственных препаратов в ревматологии

Новые лекарственные препараты в ревматологии

(И.В. Кудрявцева, Н.Н.Чижов, Т.Н. Сентякова, Н.Н. Брагинская, М.С. Кожинова, А.А.Долгалева - Диспансер клинической иммунологии г.Новосибирск)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Группу нестероидных противовоспалительных препаратов по праву можно назвать китом, на котором держится ревматология. Данные препараты включены в схемы лечения при всех ревматологических заболеваниях, так как патогенетической основой этих заболеваний является воспаление. Механизм действия НПВП связан с ингибицией фермента Циклооксигеназы (ЦОГ), который запускает реакции синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. Уменьшение выработки простагландинов с одной стороны, обуславливает терапевтический эффект НПВП, а с другой – является причиной побочных действий этих препаратов, в частности - причиной развития так называемой НПВП-индуцированной гастропатии. Этот факт стимулирует ученых на разработку все новых форм НПВП, обладающих максимальной эффективностью при минимальном числе побочных реакций. Исследования последних лет ознаменовались открытием двух изоформ фермента Циклооксигеназы (ЦОГ) - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует во многих структурах в здоровом организме и участвует в физиологическом синтезе простагландинов. С ингибированием именно этой изоформы ЦОГ связывают развитие побочных реакций при приеме НПВП, в том числе - НПВП-индуцированой гастропатии. Напротив, ЦОГ-2 в норме определяется в незначительном количестве, но ее концентрации резко возрастает в очаге воспаления. С ингибированием этого изофермента связывают терапевтический эффект НПВП, проявляющийся в уменьшении боли и воспаления. Большинство известных НПВП ингибируют как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, т.е. являются неселективными ингибиторами ЦОГ, что обуславливает наличие побочных эффектов при приеме этих препаратов. Работы последних лет позволили синтезировать препараты, преимущественно ингибирующие ЦОГ-2 (т.н. селективные ингибиторы ЦОГ-2), обладающие значительно меньшим числом побочных эффектов.

Нами было проведено исследование эффективности и переносимости некоторых новых представителей класса НПВП.

Солпафлекс (ибупрофен) - препарат английской фирмы SmithKline Beecham Healthcare rentford,TW8 9BD является новым нестероидным противовоспалительным, болеутоляющим средством группы арилпропионовой кислоты, известной такими препаратами как: Ибупрофен (Мотрин), Ибуклин, Бруфен, Флюрбипрофен (Флугалин), Напроксен (Напросин). Салпофлекс обладает более длительным периодом полувыведения, чем другие представители данной группы. Например, стандартный Ибупрофен имеет максимальную концентрацию в крови через 2 часа - 25 мг/мл, и к 6 часу только 10 мг/мл. А Солпафлекс достигает максимальной концентрации в крови через 4 - 6 часов (15 - 18 мг/мл), сохраняя ее до 16-18 часов. Снижение концентрации до 10 мг/мл происходит только через 24 часа. Таким образом, одна таблетка Солпафлекса по длительности эффекта может заменить четыре таблетки обычного Ибупрофена в аналогичной дозе (300 мг). Такие характеристики Солпафлекса позволяют применять препарат 1-2 раза в сутки. Рекомендуемая дозировка 1-2 капсулы (300 - 600 мг) два раза в день, но не более 4 капсул в течение 24 часов.

Проведено изучение эффективности и переносимости препарата Солпафлекс у 12 человек, больных остеоартрозом: 9 женщин, 3 мужчин, возраст от 37 до 71 года (средний возраст 54 года), длительность болезни от 5 до 20 лет, рентгенологическая стадия 1-2-3, с явлениями периартритов или синовиитов.

Солпафлекс назначался в дозе 600 мг однократного приема Х 2 раза в день. Лечебный эффект и переносимость оценивали по методике кратковременного испытания (24 пациентов - в течение 2-х недель) с учетом специальных параметров, таких как счет боли в покое и при движении, индекс припухлости, термография суставов, анализы острой фазы воспаления.

В результате исследования получены следующие данные:

Побочные эффекты наблюдались у 1 - больного, проявлялись кратковременной тошнотой после приема препарата; они не потребовали специального лечения, кроме временной отмены Солпафлекса, а в дальнейшем снижения дозы препарата.

Лечебный эффект Солпафлекса, применяемого в течение 3-х недель некоторыми больными, практически однозначен при применении этого препарата в течение 2-х недель. При этом возрастания побочных эффектов не отмечено. Так же необходимо иметь в виду, что наступление терапевтического эффекта, по мнению пациентов, наступает после второго часа от приема препарата и длится до 6-12 часов.

Поэтому нередко требуется повторный прием препарата, обычно через 2 - 6 часов с сохранением лечебного эффекта на 12-24 часа.

Таким образом, Солпафлекс можно рекомендовать для лечения умеренного болевого синдрома и воспалительных явлений у больных остеоартрозом, осложненным периартритами различного, генеза (миалгии, тендиниты, бурситы и др.). Препарат хорошо переносится, в том числе при длительном приеме (более 3-х недель). Солпафлекс может служить препаратом выбора при лечении пожилых пациентов.

Теноктил (теноксикам) - препарат фирмы Eczacibasi является новым НПВП группы оксикамов.

Он обладает более длительным периодом полувыведения, чем большинство других нестероидных противовоспалительных препаратов (T-1/2 составляет 60-75 часов), стабильная концентрация препарата в плазме в размере 11мг/л достигается через 10 дней терапии. Такие характеристики Теноктила позволяют применять препарат 1 раз в сутки.

Проведено изучение эффективности и переносимости препарата Теноктил у 12 человек, больных остеоартрозом: 7 женщин, 5 мужчин, возраст от 40 до 71 года (средний возраст 55 лет), длительность болезни от 5 до 20 лет, R-стадия 2-3, с явлениями периартритов и синовиитов.

Теноктил назначался в дозе 20 мг/сут. однократного приема. Лечебный эффект и переносимость оценивали по методике кратковременного испытания (6 человек - в течение 2-х недель, 6 человек - в течение 4-х недель приема) с учетом специальных параметров, таких как счет боли, суставной индекс, индекс припухлости, термография суставов.

В результате исследования получены следующие данные:

Побочные эффекты наблюдались у 2-х больных, проявлялись появлением тошноты после приемапрепарата, слабо выраженной кишечной дисфункцией, не требовали специального лечения, кроме отмены препарата.

При приеме Теноктила более 2-х недель, сохраняется его высокая эффективность и хорошая переносимость.

Таким образом, Теноктил может являться препаратом выбора при лечении умеренного или выраженного болевого синдрома у больных остеоартрозом, осложненным периартритами и синовитами.

Препарат хорошо переносится и может назначаться на длительный срок.

Ксефокам (Лорноксикам) - препарат австрийской фирмы NYCOMED, является НПВП из группыоксикамов. Особенностью препарата является выраженный анальгетический и противоспалительный эффект.

По способности купировать болевой синдром Ксефокам приравнивается к 20 мг морфина, при этом не оказывая опиатоподобного действия на ЦНС и не вызывая лекарственной зависимости. Подобныесвойства препарата связаны с его уникальным механизмом действия - кроме ингибирования синтеза простагландинов за счет угнетения фермента циклооксигеназы, лорноксикам угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов, что усиливает его противовоспалительную и анальгетическую активность. Такие характеристики Ксефокама позволяют применять препарат у больных с выраженным болевым синдромом на фоне синовиитов, когда стандартные НПВС в обычных дозировках не обеспечивают достаточный анальгетический эффект.

Рекомендуемые дозы препарата для лечения ревматических заболеваний составляют 8-16 мг сутки в один или два приема. Подобный режим дозирования является удобным для больных.

Противопоказания к приему Ксефокама такие же, как и у других НПВП.

Проведено изучение эффективности и переносимости препарата Ксефокам у 12 человек. По нозологическим характеристикам в группу больных входили 5 человек с диагнозом ревматоидный артрит, ак-ть 1-2 ст., рентгенологическая стадия 2-3, и 7 человек с диагнозом деформирующий остеоартроз, рентгенологическая стадия 2-3, осложненным реактивными синовитами или периартритами крупных суставов. Средний возраст больных составил 52 года. Длительность заболевания колебалась от 10 до 2-х лет. Ксефокам назначался в дозе 8 мг Х 1 - 2 раза в сутки. Лечебный эффект и переносимость оценивали по методике кратковременного испытания (12 пациентов - в течение 10 дней) с учетом специальных параметров, таких как счет боли в покое и при движении, утренняя скованность, индекс Ричи.

В результате исследования получены следующие данные:

Побочные эффекты наблюдались у 1-го больного и проявлялись дерматитом по типу крапивницы на предплечьях, что было расценено, как проявление аллергии к лорноксикаму и потребовало отмены препарата.

Все больные отмечали хороший анальгетический эффект Ксефокама, который максимально проявлялся в среднем, через час после приема препарата в дозе 8 мг и сохранялся от 6 до 12 часов. Повторный прием 8 мг препарата в вечернее время позволяет купировать или значительно уменьшить ночные боли, а так же уменьшить продолжительность утренней скованности.

Таким образом, Ксефокам является высокоэффективным анальгетическим и противовоспалительным средством, которое может применяться для лечения остеоартроза, осложненного синовитами и периартритами, а так же для уменьшения болевого синдрома и утренней скованности у больных ревматоидным артритом.

Артротек - первый в группе НПВП препарат, представляющий комбинацию 50 мг Диклофенака натрия, окруженного 200 мкг Мизопростола. Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1 и оказывает гастропротективное действие на ЖКТ. При приеме таблетки Артротека, сначала растворяется Мизопростол и восстанавливает простагландиновый баланс, после чего Диклофенак уже не может оказывать угнетающее воздействие на защитные факторы желудочной среды.

После 1991 г., когда началось широкое клиническое применение Артротека, проведены многочисленные сравнительные исследования, показавшие, что Артротек не уступает по эффективности Диклофенаку, Напроксену и Пироксикаму, но его применение сопровождается заметным снижением частоты поражения ЖКТ. При этом важно не спутать нежелательные преходящие эффекты, связанные с синтетическим аналогом ПГ Е1 (Мизопростолом), такие как диарея и боли в животе через 15-20 минут после приема Артротека.

Эти реакции связаны с тоническим действием простагландина на гладкую мускулатуру, длятся не более недели и не требуют отмены препарата. Возможно тонизирующее действие на мускулатуру матки, поэтому Артротек противопоказан беременным. Оптимальные дозы препарата составляют 2-3 таблетки в день во время еды.

Желательно предупреждать пациента о неопасных, самостоятельно проходящих спастических реакциях.

В нашем исследовании мы преследовали цель получить личный опыт эффективности Артротека.

При Остеоартрозе (ОА): кокс - и гонартрозе Артротек назначался в суточных дозах 2-3 т. Препаратом сравнения служил Диклофенак в аналогичной дозе(50 мг Х 2-3 в сутки).

Основным критерием эффективности служило достигаемое уменьшение боли в покое по окончании терапии по сравнению с интенсивностью боли до начала лечения. Другие критерии: боли при движении, длительность скованности, прекращение лечения из-за побочных эффектов. Оценка боли проводилась с использованием вербальной 4-х-бальной шкалы (от 0 до 4). Длительность скованности определялась пациентом в минутах.

Итоговая эффективность определялась совместно врачом и пациентом после окончания исследования по 4-х-вербальной шкале: "очень хорошо", "хорошо", "удовлетворительно", "неудовлетворительно". Переносимость препаратов оценивалась как "отличная" и "плохая"; фиксировались все случаи досрочного прекращения приема препарата и степень тяжести нежелательных эффектов ("легкая", "средняя" и "тяжелая").

10 больных ОА получали Артротек(2-3 т/сут.) и 10 Диклофенак 100-150 мг/сут. в течение 10 дней.

В результате исследования получены следующие данные:

Среднее значение утренней скованности ("стартовой боли") были примерно одинаковыми в обеих группах: Артротек - 15 мин, Диклофенак - 14 мин. Но нужно отметить, что среднее значение исходных уровней в этих группах было не одинаковым. Боль при движении уменьшилась в среднем на 0,9 в группе, получавших Артротек, и получавших Диклофенак - на 1,0.

Итоговая эффективность, оцениваемая пациентами, была "очень хорошей" и "хорошей" у 90%, получавших Диклофенак и у 90% получавших Артротек. Врачебная оценка совпала с оценкой пациентов.

В единственном случае Артротек был отменен из-за кишечного расстройства(умеренная диарея).

Поскольку не установлено статистически достоверных различий в эффективности исследуемых препаратов (Артротек и Диклофенак), можно сделать вывод, что эти препараты обладают примерно одинаково высоким потенциалом лечебного действия при лечении артроза. В то же время Артротек предпочтительней у больных, имеющих проблемы с ЖКТ (язвенная болезнь, гастрит и др.).

Мовалис (Мелоксикам) - препарат австрийской фирмы Boehringer Ingelheim, является представителем нового поколения НПВП, селективным ингибитором ЦОГ-2. Все известные ранее НПВС в большей степени подавляли активность изофермента ЦОГ-1, чем ЦОГ-2. Как говорилось выше, с ингибированием ЦОГ-1связывают снижение физиологического синтеза простагландинов (например, в слизистой желудка, в почечных канальцах),

Что является причиной возникновения побочных эффектов при приеме НПВС. С другой стороны - ингибирование ЦОГ-2 блокирует выработку простагландинов, запускающих и поддерживающих реакции

Воспаления, чем объясняется терапевтическая эффективность НПВС. Таким образом, от новых препаратов, которые в большей степени ингибируют ЦОГ-2, ожидают хорошей противовоспалительной активности, при значительном снижении частоты побочных реакций.

Нами была проведена оценка эффективности и переносимости Мовалиса у больных ОА с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта в фазе ремиссии, при сравнении с известными НПВП (Диклофенак, Пироксикам).

Наблюдались 3 рандомизированные по полу и возрасту группы пациентов с ОА в течение 3 недель.

Первая группа получала Мовалис в суточной дозе 7,5 и 15 мг, 2группа - Диклофенак в дозе 100 мг,

3 группа - Пироксикам в дозе 20 мг. Оценивались до, и после лечения показатели утренней скованности, интенсивности боли в суставах при движении и в покое по 4-х бальной визуальной аналоговой шкале.

Итоговая эффективность лечения по оценке больного была "очень хорошей" и "хорошей" у 78.8 % больных, получавших Пироксикам, у 78,9% получавших Диклофенак, у 65,3 % получавших Мовалис в дозе 7,5 мг и у 80,2 % больных получавших Мовалис в дозе 15 мг.

По оценке врача "очень хороший" и "хороший" эффект получен у 78,5% больных, получавших Пироксикам, у 79,5% получавших Диклофенак, у 80,2 % получавших Мовалис в дозе 15 мг.

После 3-недельного лечения у 15 % больных, получавших Диклофенак и у 22% получавших Пироксикам, отмечены жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, изжога, тошнота).

Среди больных, получавших Мовалис в разных дозах, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не было, кроме одного пациента с диареей, приведшей к отмене препарата.

- Мовалис в суточной дозе 15 мг более эффективен у больных ОА чем в дозе 7,5 мг; - Мовалис в дозах 7,5 мг и 15 мг оказывает выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие сравнимое с известными НПВП;

- Мовалис обладает лучшим по сравнению с Диклофенаком и Пироксикамом "потенциалом безопасности" в силу достоверно меньшей частоты побочных эффектов в виде гастропатий и является препаратом выбора для лечения больных ОА при наличии у них патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.

В течение последних лет в схемы лечения острых и хронических болевых синдромов в области суставов и позвоночника стали включаться препараты, относящиеся к группе Миорелаксантов. Это можно обосновать тем, что одним из механизмов болевого синдрома является локальный мышечный спазм. Эта реакция, первоначально являясь компенсаторной, призвана ограничить подвижность воспаленного сегмента. Однако при персистенции воспаления включаются механизмы “порочного круга”- воспалительные реакции поддерживают мышечный спазм - мышечный спазм пролонгирует реакции воспаления, что ведет к усилению и пролонгированию болевого синдрома. Использование миорелаксантов стало возможным благодаря разработке новых препаратов, обладающих центральным механизмом действия. Точкой приложения этих препаратов является ретикулярная формация и проводящие пути спинного мозга. Благодаря этому новые миорелаксанты лишены побочных эффектов, связанных с влиянием на ЦНС, которые были присущи их ранним аналогам, относящимся к группе больших транквилизаторов. Кроме того, центральные миорелаксанты прерывают передачу повышенной импульсации, благодаря чему действуют только на спазмированную мускулатуру и являются практически безопасными. Кроме новых препаратов в схемы лечения болевого синдрома стали включать давно используемые препараты, такие как Мидокалм, который раньше использовался для лечения спастических параличей, контрактур, эпилепсии. Оказалось, что в небольших дозах он обладает хорошей способностью релаксировать мышцы и практически лишен побочных эффектов.

Сирдалуд - препарат фирмы “Сандоз”, является новым миорелаксантом центрального действия. Основная мишень действия препарата - проводящие пути спинного мозга. Он избирательно подавляет полисинаптические механизмы передачи возбуждения, отвечающие за избыточный тонус мышц, за счет снижения выброса медиаторов возбуждения из интернейронов. Положительной особенностью Сирдалуда является так же прямое анальгетическое действие за счет антиноцицептивного эффекта через неопиоидную нейрональную систему. Препарат является идеальным для сочетания с НПВС, так как обладает синергичным с ними действием на болевую симптоматику, а так же снижает отрицательное влияние НПВС на желудочно-кишечный тракт. Все это делает желательным включение препарата в схемы лечения ревматологических больных.

Нами была проведена оценка эффективности Сирдалуда в сочетании с НПВС у группы больных с достоверными диагнозами болезни Бехтерева и Остеоартроза с поражением крупных тазобедренных, коленных) суставов, рентгенологически 2-3 стадией, активностью 1-2 степени и нарушением функции движения 2 степени. Длительность исследования составила 2 недели. Препарат назначался в дозе 4 мг/сутки на ночь. Одновременно проводилась терапия НПВС по общепринятым схемам (Ортофен, Метиндол, Диклофенак , Флугалин и др.). В контрольную группу входили больные той же патологией, но у них проводилась терапия только НПВС. Численность каждой группы составляла 10 человек.

Для оценки эффективности терапии проводилось объективное исследование опорно-двигательного аппарата до- и после окончания лечения по таким показателям, как болевой индекс, суставной индекс, воспалительный индекс, объем движений в крупных суставах и позвоночнике (пробы Отто, Шобера, Томайера, расстояние “подбородок-грудина”, дыхательная экскурсия грудной клетки).

Контрольный осмотр через две недели выявил положительную динамику у больных Остеоартрозом и болезнью Бехтерева в обеих группах, как леченных одними НПВП, так и с применением Сирдалуда.

Но в группе больных, получавших Сирдалуд, отмечалась большая эффективность лечения по большим показателям в среднем на 15,9%. Причем в группе больных с болезнью Бехтерева эффективность сочетанного применения Сирдалуда с НПВП составила 26,5% в сравнении с контрольной, а среди больных с Остеоартрозом - 11,2%. Побочных действий не отмечал ни один пациент.

Сложилось впечатление о большей эффективности Сирдалуда у больных с невысокой степенью активности воспалительного процесса и преимущественным поражением периартикулярных тканей и мышечной системы.

Таким образом, препарат можно рекомендовать для более широкого применения у больных с с болезненным повышением тонуса паравертебральных и периартикулярных мышц, как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

В группу хондропротекторов объединяют препараты, положительно влияющие на метаболизм хрящевой ткани. Одним из наиболее распространенных заболеваний суставов является Деформирующий Остеоартроз. Более 80 % населения старше 60 лет имеют рентгенологические признаки остеоартроза в опорных суставах, кистях, позвоночнике. Патогенетической основой развития Остеоартроза является нарушение метаболизма хрящевой ткани. Как известно, хрящ состоит из хондроцитов и матрикса. Хондроциты синтезируют протеогликаны, которые удерживаются сетью коллагена, образуя прочную и эластичную структуру хрящевого матрикса.Одним из звеньев в патогенезе остеоартроза является нарушение синтеза протеогликанов, которые теряют способность образовывать длинные цепи и поэтому не удерживаются коллагеном. В результате – хрящ Теряет эластичные свойства, становится ломким и при нагрузках разрушается. Хондропротекторы тем или иным способом способствуют нормальному синтезу протеогликанов и замедляют разрушение хряща. Тонкие механизмы действия хондропротекторов до конца не изучены, так же, как до конца не понятен патогенез Остеоартроза, но положительное влияние этих препаратов на хрящевую ткань демонстрируют многочисленные клинические испытания. Таким образом, использование хондропротекторов является попыткой приблизится к патогенетической терапии остеоартроза. Арсенал препаратов этой группы не велик. В нашей стране давно используются Румалон и Артепарон. Последние годы ознаменовались появлением на фармацевтическом рынке новых препаратов хондропротективного действия - Структум (Хонлроитинсульфат), Дона (Глюкозо-Аминосульфат). Препараты прошли серьезные клинические испытания, которые доказали их клиническую Эффективность и безопасность. В заключении стоит отметить , что эффективность хондропротекторов возрастает при использовании довольно длительных курсов лечения- 4-6 недель, которые должны повторяться 2 раза в год на протяжении нескольких лет. Естественно, что в большей мере это касается ранних стадий остеоартроза.

Нами проведено изучение переносимости и эффективности препарата итальянской фирмы “Ротта”- ДОНА . По химической структуре препарат является аминомоносахаридом глюкозо-аминосульфатом. Данное соединение служит субстратом для синтеза протеогликанов хондроцитами. глюкозоаминосульфат стимулирует синтез протеогликанов с нормальной полимерной структурой, а так же, подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2 и др.), разрушающих хрящ. Таким образом, препарат обладает как симптоматическим действием (анальгетическим, противовоспалительном) при остеоартрозе, так и хондропротективным - улучшает метаболизм хряща.

Наблюдалась группа пациентов из 20 человек,80%-женщин, 20% мужчин, средний возраст 51,4 года, длительность заболевания 12 лет. У всех пациентов имелось поражение крупных суставов ( гонартроз или коксартроз). Первичный ОА у 78 % , вторичный ОА - у 12 % , рентгенологическая стадия в основном 1-11, реже 11-111. У 60% больных отмечен клинически и термографически синовит. Все пациенты принимали глюкозаминосульфат (Дона) в суточной дозе 1500мг однократно per os в течении 6 недель в качестве монотерапии. Группа контроля, рандомизированная по основным параметрам в количестве 18 пациентов получала "традиционную" для ОА терапию. Оценка проводилась до и после курсового лечения по параметрам адаптированной для исследования анкеты.

В ходе лечения побочные эффекты отмечены у 2 пациентов (10%) в виде изжоги, тошноты, которые не потребовали отмены препарата.

Эффект от применения Дона оценен врачом как "очень хороший" и "хороший" у 91 % больных, пациенты аналогичный эффект отметили в 89 % случаев. Полное исчезновение симптомов отметили 2 пациента ( 10 %). В группе контроля (больные, получавшие НПВС), так же наблюдалась высокая эффективность лечения ( 90%), но после 2-х недель лечения 50 % больных прекратили прием НПВП из-за побочных эффектов, у 30 % это сопровождалось возобновлением симптоматики.

- ДОНА является безопасным и эффективным препаратом для лечения больных ОА;

- наиболее эффективен препарат у больных первичным ОА на более ранних стадиях болезни;

- при "продвинутом" ОА Дона оказывает существенное влияние на хронический синовит, уменьшение боли и увеличение двигательной активности.

Мазь Хондроксид является первым препаратом местного действия, сочетающим в себе противовоспа-лительные и хондропротективные свойства. Препарат разработан и изготовлен отечественными производителями (ОАО “Нижегородский химико-фармацевтический завод”), что положительно сказывается на его цене. В состав препарата входит Хондроитин сульфат в сочетании с демитилсульфоксидом (димексид). Хондроитин сульфат является сульфатированным мукополисахаридом, который участвует в синтезе нормальных протеогликанов хондроцитами, что определяет его хондропротективные свойства. Димексид , обладающий противовоспалительным, анальгетическим, противоотечным действием давно используется в ревматологии для местной терапии. Хорошо известна так же способность этого препарата проникать глубоко в ткани и транспортировать туда другие лекарственные вещества. Таким образом, комбинация, использованная при создании мази Хондроксид является патогенетически оправданной и позволяет значительно повысить эффективность терапии.

Нами проведено клиническое испытание мази "Хондроксид” у 16 пациентов с остеоартрозом. Группа исследуемых состояла из 5 мужчин ( 31,3 %), 11 женщин ( 68,8%). Возраст пациентов от 47 до 70 лет ( средний 49 лет). Длительность заболевания от 2 до 15 лет (средняя 7.3 года). По клиническим проявления артроза: с преимущественным поражением кистей ( узелки Гебердена и Бушара) – 3 (18.6%), преимущественно гонартроз - 10 (62,5%), наличие преимущественно плечелопаточного и локтевого периартритов - 3 (18,6%). У всех обследованных наблюдались периартриты суставов, реактивные синовиты у 4 больных (25%). Рентгенологическая стадия 2 - 11 (68,8%), 1- 2(12,5%), 3 - 3 \18.8%\. Нарушение функции движения не превышало 1 степени. Другое базисное лечение остеоартроза в момент исследования не проводилось. В клиническом исследовании мазь наносили ежедневно от 2 до 4 раз в день, в количестве от 1 до 4 см в зависимости от величины сустава, в течение 3-х недель. Исследование проводилось с использованием показателей: счет боли, суставной индекс, индекс боли, индекс припухлости, индекс функции движения, данные термографического исследования. Изменение показателей в сторону улучшения более 50 процентов – оценивали как значительное улучшение, от 30 -50 процентов как улучшение, менее 30 процентов – без изменения, ухудшение показателей не отмечено ни у одного исследуемого.

1 группа - значительное улучшение - у 3 пациентов (18,75%), средний возраст 49 лет, длительностьзаболевания до 4 лет, в основном с 1 рентгенологической стадией с наличием периартритов.

2 группа - улучшение – у 6 пациентов (37,5%), средний возраст 55 лет, длительность заболеваниядо 5,2 года, превалировала 2 рентгенологическая стадия, наличие периартритов у всех больных.

Общая группа положительных результатов составила 9 пациентов- (56,3 %)

3 группа - без изменения состояния - 7 пациентов \ 43,75%\, средний возраст больных - 59,4 года, длительность заболевания 10,5 года, 2 р-ген стадия - 4 \ 57,1%\, 3 - р-ген стадией - 3 \42,8%\, с наличием периартитов и синовиитов - у 4 \57,1%\ больных. Среди пациентов данной группы у 2 \28,6%\ отмечено появление побочных явлений - появление кратковременного покраснения \менее суток\, жжения в момент втирания мази, усиление болевого синдрома в момент втирания мази, данные проявления не потребовали отмены препарата.

Выводы - мазь хондроксид можно рекомендовать для местного лечения остеоартроза и периартритов;

Метод системной энзимотерапия в зарубежной практике используется около 25 лет для лечения Различных патологических состояний. Суть метода заключается в кооперативном терапевтическом Воздействии смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения. Препараты системной энзимотерапии обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и вторично анальгезирующим действием. Метод основан на факте наличия дефицита ферментных систем в очаге воспаления, что в свою очередь является причиной персистенции воспаления, формированием “ порочных кругов”, извращенных реакций иммунной системы. В результате физиологическая реакция воспаления становится патологической. В данной ситуации - восполнение дефицита ферментных систем с помощью энзимотерапии прерывает патологические реакции воспаления. Существует гипотеза, что пусковым моментом в развитии аутоиммунных, иммунодефицитных состояний является эндогенная недостаточность определенных ферментов, которая может усугубляться стрессорными воздействиями, неблагоприятным экологическим фоном, генетическими влияниями. В этом свете системная энзимотерапия приобретает статус заместительной. Доказана способность энзимо-препаратов повышать локальную концентрацию антибиотиков в тканях, а так же улучшать переносимость полихимиотерапии в онкологии, гематологии. Все выше сказанное определяет широкий спектр областей медицины в которых с успехом используется системная энзимотерапия- хирургия, ангиология, урология, спортивная медицина, онкология и др. . Особые надежды связывают с этим методом лечения в ревматологии. Доказана базисная активность энзимопрепаратов при многих аутоиммунных состояниях при полном отсутствии побочных эффектов. Сочетание энзимотерапии с основными базисными противо-ревматическими препаратами позволяет повысить их эффективность и переносимость. Препараты системной энзимотерапии на российском фармацевтическом рынке появились сравнительно Недавно. Это два препарата - вобэнзим и флогэнзим. Несколько тормозит внедрение в клиническую практику данных препаратов в нашей стране их высокая стоимость. При изготовлении препаратов используются дорогостоящие технологии, обеспечивающие всасывание гидролитических ферментов в ЖКТ. Технологической проблемой остается необходимость принимать большое количество капсул для достижения терапевтического эффекта (от 9-ти до 30-ти капсул вобэнзима в сутки). В этом плане шагом вперед явилась разработка препарата флогэнзим, который более активен в отношении острого воспаления в меньших дозах (4-6 капсул в сутки).

Мы применяем энзимопрепараты для лечения больных ревматоидным артритом, реактивными артритами, деформирующим остеоартрозом с рецидивирующими синовитами, периартритами, спондилоартритами, псориатической артропатией, СКВ, иммунодефицитными состояниями. Наблюдается хорошая переносимость препаратов, значительное улучшение самочувствия больных, положительная динамика лабораторных показателей, улучшение переносимости базисных препаратов. К сожалению, редко удается придерживаться рекомендуемых режимов дозирования и продолжительности лечения из-за финансовой несостоятельности населения.

Нами проведено исследование роли препарата Вобэнзим в лечении больных СКВ с поражением почек. Серьезность прогноза и социальная значимость СКВ и волчаночного нефрита (ВН) (поражение лиц молодого трудоспособного возраста) определяют непрерывно идущий поиск оптимизации патогенетического лечения болезни. Среди современных терапевтических подходов при СКВ отчетливо прослеживается тенденция усиления агрессивности лечения. Цитостатическая терапия при СКВ с увеличения дозы этих препаратов до пульсовых достигла своего предела.

Дальнейшее повышение терапевтической эффективности и снижение риска лекарственных осложнений при СВК связывают с возможностями системной энзимотерапии.

Исследование выполнено в сравнительном аспекте с применением рандомизации.

Первая группа включала 15 больных СКВ с прогрессирующим течением, женщин -13, мужчин - 2, средний возраст 35,5 лет. У всех больных диагноз СКВ соответствовал диагностическим критериям ARA/ACR.

Среди больных этой группы у всех была 111 степень активности болезни, у всех в процесс были вовлечены почки (нефротический вариант нефрита - 40 %, гипертонический - 20 %, смешанный - 26,7%, нефрит с изолированным мочевым синдромом - 13,3 %). Продолжительность СКВ и ВН соответственно 30,9 и 22,5 месяцев. Первой группе больных проведена интенсивная терапия по схеме, включающей 6 пульсов циклофосфамида (ЦФА) в дозе 750-1000 мг на квадратный метр поверхности тела на 1,4,8,14,20,26 неделях лечения и преднизолон 20 мг/сут. внутрь.

Вторая группа включала 11 больных СКВ с прогрессирующим течением, все женцины, средний возраст 28,9 лет. В этой группе у 8 больных была 111 степень активности, у 3-11 степень, у всех был ВН ( нефротический вариант - 27,3%, гипертонический - 9,1%, смешанный - 18,2%, нефрит с изолированным мочевым синдромом - 45,4%). Продолжительность СКВ и ВН составила соответственно 32 и 23 месяца.

Второй группе пациентов в схему терапии помимо ЦФА и преднизолона включили ВОБЕНЗИМ по 3 драже 3 раза в сутки.

Результаты лечения оценивали через 26 недель. Критериями традиционной оценки эффективности лечения являлись:

- значительное улучшение-снижение стартовой активности на 2 порядка,

- улучшение - снижение стартовой активности на 1 порядок,

- без эффекта - проводимая терапия не оказала влияния на динамику клинических и лабораторных показателей,

- ухудшение - прогрессирование болезни несмотря на лечение.

Кроме того, проводили количественную оценку результатов по критериям SLAM.

Показатели лабораторных тестов до и после лечения являлись средними за 2-х недельный контрольный период в начале и конце 26-недельного исследования. Предписанные лекарственные режимы были завершены к всех больных.

При оценке состояния через 26 недель лечения в 1-ой группе значительное улучшение констатировано у 53,3% больных, улучшение -у 33,3%,не отмечено эффекта у 13,4%.

Во 2-ой группе значительное улучшение отмечено - у 63,6%,улучшение - у 27,3%, без эффекта у 9,1%.

Т.О., изучаемые схемы лечения по общей эффективности были примерно идентичными ( 1-я-86,6%, 2-я-90,9%), но по показателю значительных улучшений схема, включающая ВОБЕНЗИМ значительно превосходила контрольную. Количественная оценка по SLAM снизилась с 27,7 до 11,9 балла (р<0,001) в 1-ой группе, с 30,3 до 12,8 балла (р<0,001) во 2-ой группе. В обеих группах произошло статистически значимое снижение СОЭ, фибриногена, гамма глобулинов, протеинурии, азотемии, повышение белка крови, клиренса креатинина. Во 2-ой группе по сравнению с 1-ой отмечено более существенное снижение АТ к нДНК, ЦИК, повышение NВТ-теста.

Цитопении и диспепсические расстройства в ходе лечения наблюдали у 26,7% больных 1-ой группы и у 16,5% больных 2-ой группы. Значительно реже возникали инфекционные осложнения при назначении ВОБЕНЗИМА ( 1-ая группа-26,6%, 2-ая группа-9,1% ). Побочных эффектов от ВОБЕНЗИМА не отмечено.

Т.О., включение ВОБЕНЗИМА в лекарственные схемы СКВ терапевтически полезно, т.к. способствует снижению показателей иммунологической активности болезни и уменьшению осложнений от применения иммуносупрессивной терапии.