Лечение больных с ожогами раствором и мазью Бетадин

В современной терапии поверхностной ожоговой раны значительную роль играют локальные антисептики. Поверхностный ожог, при отсутствии осложнений, практически при любом лечении излечивается, спонтанно. Для т. н. глубокого ожога второй степени характерно, что подкожная клетчатка, (эпителий которой является субстратом регенерации) отмирает, превращаясь в среду для размножения бактерий. При распространении инфекции погибают и здоровые элементы эпителия и пропадают условия восстановления. Предупреждением инфекции создается возможность избежать этого грозного осложнения и способствовать эпителизации. Современная клиническая практика склонна решать эту проблему операцией, сутью которого является возможно более раннее иссечение некротической поверхности, закрытие раны и этим предупреждение инфекции.
Для этих мероприятий необходимы определенные условия. Антисептические препараты способствуют тому, чтобы дождаться оптимального момента. В случае полного некроза кожи, при ожогах третьей степени, оперативное вмешательство неизбежно. Отсутствие инфекционного начала во многом способствует успеху операции и является ее неотъемлемой частью. При поступлении больных с уже инфицированной ожоговой раной в любом случае необходима подготовка к операции с использованием местных препаратов.
Препараты местного действия, которые используются для лечения ожоговых ран, должны соответствовать следующим критериям.

1. Не должны обладать действием на обмен веществ и не должны быть токсичными.
2. Должны обладать широким антибактериальным спектром.
3. Должны проникать через струп.
4. Не должны обладать повреждающим живые ткани свойством.
5. Должны быть лишены антигенных свойств.
6. Не должны способствовать образованию резистентных форм бактерий.
7. Должны обладать высушивающим (струпогенным) свойством.
8. Обладать возможностью применятся без повязок.

В начале 1991 года в нашем отделении возникла возможность изучить препарат Бетадин ®, производимый по лицензии швейцарской фирмы Mundipharma AG Фармацевтическим Заводом ЭГИС А. О. Препарат содержит йодный комплекс поливинилпиролидона.
Йод, как местный антисептик впервые был описан в 1839 году (6). Для дезинфекции кожи используется и в наши дни. Однако при его использовании возникли ряд проблем, таких, как аллергизирующее действие, токсичность, проблемы, связанные со всасыванием йода и плохая растворимость в воде. В процессе поиска путей снижения указанных недостатков идеальное решение нашли в поливинилпиролидоновом комплексе.
Поливинилпиролидон (PVP) является полимером с высоким молекулярным весом, который во второй мировой войне использовали как плазмозаменитель (14). PVP с йодом образует водорастворимый комплекс. О местном применении этого комплекса первые сообщения поступили от Shelanski (15) и Bogash (4) в 1956 году. При соприкосновении кожи или слизистой с йодом, который образует непрочную связь с PVP сразу наступает бактерицидный эффект и погибает большинство бактерий в течение 15-30 секунд.

Основные свойства Бетадина ®:
1. Обладает бактерицидным эффектом как по отношению к Грам положительным, так и Грам отрицательным бактериям. Уничтожает большинство грибков и некоторые споры. Наряду с туберкулоцидным эффектом действует на некоторые вирусы (вирус полиомиелита, вирус герпеса).
2. Небольшая концентрация препарата оказывает почти мгновенный эффект, не способствует развитию резистентности.
3. Как показали прицельные исследования в противоположность известному аллергизирующему действию йода Бетадин ® весьма хорошо переносится больными. Bogash (1) из 5900 исследуемых больных у двух отметил дерматит. Shelanski (15) у трех сверхчувствительных к йоду больных не отметил реакцию на Бетадин ®.
4. В связи с водорастворимостью темнокоричневые пятна легко удаляются с поверхности тканей. Имеет специфический запах.
5. В целой упаковке в темном и прохладном помещении стабилен до 3 лет. При более высокой температуре или при действии солнечных лучей начинает разлагаться, интенсивность окраски уменьшается, поэтому используют свежеприготовленный раствор.
6. Целый ряд исследователей изучали действие препарата на человека и животных. Исследования показали, что в связи с абсорбцией йода повышается содержание йода в сыворотке. В результате этого снижается уровень трийод- тирозина (Т₃) и тироксина (Т₄), умеренно повышается уровень тиреостимулирующего гормона (TSH). Авторы (3, 8, 21, 22, 23) однозначно утверждают, что функция щитовидной железы не меняется. Lavelle (10) и Pietsch (12) описывают случай метаболического ацидоза и недостаточности почек. Он не рекомендует использование Бетадина ® при заболевании почек и при ожоговой поверхности более 20%. Другие (7, 8, 16, 23) не отмечали нарушение функции почек. Несмотря на это de Wet (19) и Hunt (8) считают Бетадин ® противопоказанным при нарушении функции почек.
7. Препарат хорошо всасывается через здоровую кожу, слизистые, пенетрирует через некротические ткани, обладает выраженным высушивающим действием (9, 16, 17, 19, 23).

Материал и методы
В нашем отделении у ожоговых больных изучали Бетадин ® в виде раствора и 10% мази. Изучали действие препарата при поверхностных, глубоких ожогах второй степени, при лечении ожогов третьей степени, а также при предоперационной подготовке здоровой кожи для трансплантации. На раны и донорские участки использовали десятикратное разведение заводской расфасовки препарата Бетадина ®. Для купания больных использовано стократное разведение. Пропитанные свежеразведенным в соотношении 1:10 раствором Бетадина ® марлевые салфетки размещали на импрегнированных листах "домашнего" приготовления (как правило на листы Jelonet ®), в других случаях непосредственно на раневую поверхность. По нашему опыту применение марлевых салфеток непосредственно на раневую поверхность более эффективно, но при смене повязок более болезненно, следовательно применять можно реже. Повязки меняли, как правило 1 раз в день. При подготовке донорских участков в день операции утром купали больных и после бритья участка накладывали пластинки с Бетадином ®.
Из лабораторных анализов особое внимание уделяли изменениям картины крови и анализа мочи. Учитывая, что йод выделяется с мочой регистрировали уровень креатинина сыворотки. С целью контроля всасывания йода и возможных в связи с этим изменений проводили исследование Т₃, Т₄ и TSH.
В первой половине 1991 года документировали лечение 23 больных. Следует подчеркнуть, что не вели учет в случае поражения небольших поверхностей, менее 1%, при небольших, не превышающих 1-1,5% поверхности послеоперационных ранах. Также не учитывали подготовку донорской поверхности с помощью Бетадина ®. Таким образом общее количество недокументированных случаев лечения в поликлинике и в отделении достигла 200.
Из 23 документированных случаев было 18 мужчин и 5 женщин. Их возраст был в пределах от 22 до 76 лет (средний возраст 49,9). В 10 случаях ожог наступил от действия пламени, в 8 случаях от кипящей воды или пищи, у 2 больных от вольтовой дуги, и соответственно по 1 больному от горячей смолы горячего масла и у одного больного был контактный ожог. С момента ожога до аппликации Бетадина ® прошло от нескольких часов до трех недель (в среднем 6,08). Продолжительность времени, в течение которого продолжалась терапия Бетадином ®, варьировала от 3 до 22 дней (в среднем 10,3 дня). При подготовке донорского участка в одном случае, в день операции, применяли повязку с Бетадином ®. На поверхностные ожоги препарат не накладывали. У каждого больного был по меньшей мере ожог степени II/2 средней глубины, а у 12 больных ожог III степени. Величина ожоговой поверхности была от 1 до 75%, в среднем 12,9% (таблица 1.).

Таблица 1
Возрастной состав исследуемых больных
Всего больных 23
Мужчин 18, женщин 5

Возраст больных	22-76 лет (в среднем: 49,9 лет)
Величина ожогового поражения	1-75% (в среднем: 12,9)
Глубина поражений	II/211 больных  III 12 больных

У восьми больных репарация процессанаступила в результате аппликации препарата. Операция понадобилась 12 больным, из них у шести операцию выполнили в пределах 6 дней, а у других шести больных в пределах 10-20 дней. Потеряли 4 больных. Один из них, с 55%-ным поражением кожных покровов умер на 14 день заболевания от сепсиса и острой недостаточности дыхания. Один из оперированных с 18%-ным поражением кожи с практически полностью излеченной раной на 29 день также умер от сепсиса и острой недостаточности дыхания. Больной с 75% поражением кожных покровов умер на 5 день. Наконец пожилая больная сахарным диабетом с кардиопатией при 14% губоком поражении кожи также умерла на 5 день (таблица 2).

Таблица 2
Результаты лечения

Выздоровление	8 (в среднем: 13,75 дней)
Выздоровление после операции	11 (в среднем: 36,36 дней)
Летальный исход	4 (в среднем: 13,33 дней)

Результаты
Лабораторые анализы крови показали только характерные для основного заболевания изменения. Креатинин сыворотки был повышен за 1-2 дня до смерти только у тех больных, которых потеряли. Однако по нашему мнению причиной этого был скорее сепсис, чем токсический эффект в связи со всасыванием йода. Это тем более справедливо, что у этих четырех больных курс терапии Бетадином ® продолжался весьма короткое время (двое больных умерло на 5 день после ожога, одного больного оперировали на 4 день после ожога, после чего не лечили Бетадином ®, а умер на 24 день. Наконец у четвертого больного, наряду с применением Бетадина ®, отмечали массивную инфекцию Pseudomonas с интенсивной зеленой окраской, после чего аппликацию препарата прекратили на 4 день, а смерть наступила на 14 день от сепсиса и острой недостаточности дыхания.
Исследование Т₃, Т₄ и TSH предполагали выполнить в начале терапии Бетадином ®, спустя неделю и месяц, но к сожалению, не всегда смогли выполнить программу из-за летальных исходов и выписки из стационара больных. Полученные результаты в сущности не отличались от нормальных показателей. В большинстве случаев, как и ожидалось, уровень Т₃ и Т₄ в начале умеренно снижался, в дальнейшем повышался. Уровень TSH в части случаев повышался, а в части случаев снижался (таблица 3).

Таблица 3
Результаты исследований Т₃, Т₄, TSH

	Норма	В начале  терапии  Бетадином ®	Через  1 неделю	Через  1 месяц
Т3 нмол(л)  Т4 нмол(л)  TSH (mIU) мл	1,23-3,08  52-155  0,5-6,5	0,70-2,22  63-150  0,28-5,58	1,44-1,88  83-128  0,60-2,98	1,53-2,10  62-120  0,41-2,96

 
Можно предположить, что отсутствие изменений связано с небольшой поверхностью ран. Однако в литературе описаны случаи лечения Бетадином ® 50-60-70% поверхности пораженной ожогом кожи, но не сообщали о существенных изменениях вышеуказанных показателей (3, 16, 22, 23).
Анализы посева с поверхности ран выявили Staphylococcus aureus у одного больного, Proteus mirabilis у трех и Pseudomonas aeruginosa также у трех больных. К сожалению мы не имели возможности производить биопсию ран и количественный анализ возбудителей, что является более объективным критерием. К результатам посева следует добавить, что один из больных с инфекцией Pseudomonas aeruginosa был иностранным гражданином, поступившим на долечивание на 12 день ожога в септическом состоянии с инфицированной раной. К операции его готовили 16 дней. Все это время у него высевали Pseudomonas aeruginosa и регистрировали прогрессирующую резистентность к антибиотикам. Второе замечание касается того факта, что более половины посевов содержали Proteus mirabilis. Может быть данный результат случаен, но считаем целесообразным его отметить из-за существенного перевеса возбудителя в анализах.

Обсуждение
Лишь часть опыта, приобретенного в связи с лечением ран основана на объективных критериях. Большая их часть субъективна, но считаем полезным доложить о них.
В связи с подготовкой донорских участков кожи, хотя данный феномен специально не изучали и цифровыми данными не располагаем, следует отметить, что гораздо реже отмечали экссудацию донорского участка при подготовке Бетадином ®, чем при применяемом ранее Неомагнолом ®.
В случае 8 вылеченных больных следует обяза- тельно отметить, что имея ожоги 11/2 степени (у трех больных с ожогом рук в день ожога нельзя было исключить возможную операцию), лечение Бетадином ® вызвало быструю (в отдельных случаях весьма быструю) эпителизацию сответственно за 7, 8, 9, 10, 12, 20, 21 и 28 дней. В случае больного, у которого эпителизация наступила за 21 день за этот период пришлось купировать даже делириозный приступ.
У больных с ожогами III. степени при предоперационной подготовке Бетадином ® раны до операции были без признаков воспаления и отмечался присущий препарату дубильный эффект. У одного больного, который поступил на 3 день после ожога с сухими некрозами, пришлось отложить операцию после консультации с терапевтом. До ликвидации жалоб со стороны сердца приступили к терапии Бетадином ®. Оперировали больного на 18 день с раной без признаков воспаления. После некрэктомии на участке 6% поверхности кожи в течение суток продолжали терапию Бетадином ® и выполнили аутотрансплантацию трансплантатом средней толщины. Трансплантат прижился за исключением участка в 2 см². Ранее в таких случаях мы проводили химическую некрэктомию. В таких случаях гнойная поверхность раны является менее выгодной для последующей трансплантации и лечение затягивается. Данный случай подтвердил пенетрацию Бетадина ® через некроз (9,16,17,19,23).
Часть авторов (5, 7, 13, 16, 19) рекомендует смену повязки несколько раз в день. Из за технических причин не было возможности прислушаться к их рекомендации хотя предполагаем, что это увеличило бы результативность лечения.
Планировали сравнение Бетадина ® с магистральным раствором Йодосепт, также содержащий PVP-J, и с кремом Дермазин ®, содержащий сульфадиазин серебра, у одних и тех же больных. За период исследований оказалось только два пригодных для этих исследований больных. Один из них упомянутый ранее погибший больной, у которого отметили отсутствие эффекта от Бетадина ®. Таким образом наш опыт недостаточен. Хочется однако подчеркнуть, что в процессе терапии Бетадином ® раны оставались сухими (за исключением одного упомянутого случая) в противоположность Дермазину ®, при применении которого поверхность раны "разрыхлена". При применении раствора Йодосепт больные часто жаловались на неприятную жгучую боль. В случае Бетадина ® эти жалобы наблюдались редко. Высушивающий эффект также более выражен у Бетадина ®. При использовании Дермазина ® часто отмечают Грам положительную флору. При лечении же Бетадином ® только в одном случае высевали Грам положительные бактерии, Хотя темой нашего сообщения является использование Бетадина ® у ожоговых больных, мы использовали препарат у больного, которого многие месяцы лечили в кожном отделении нашей больницы по поводу трофической язвы голени. Оперативное вмешательство также было безрезультатным. После назначения крема Бетадин ® отмечено существенное улучшение, что подтвержают и другие авторы (11, 18, 20). Это создает возможность расширения показания препарата.
Мы осознаем, что 23 документированных и другие недокументированные случаи за истекшие полгода не дают нам право делать однозначные выводы. Наши результаты подтверждают мнение специалистов по ожогам, что Бетадин ® полностью соответствует тем требованиям, которые ставятся перед локальным препаратом в ожоговой практике. Наконец следует упомянуть, что о наших результатах мы доложили на конгрессе по лечению ожоговых больных 31 мая 1991 года. Коллеги единогласно выразили удовлетворение внедрением Бетадина ® в клиническую практику Венгрии. Многие отмечали свой положительный опыт применения Бетадина ®, приобретенного из других стран. Приветсвовали пополнение арсенала средств для лечение ожогов. Выражаем благодарность заведующей отделением др. Жужанне Копчани и сотрудникам изотопной лаборатории Больницы по ул. Пэтерфи Шандор за проведение исследований Т₃, Т₄, TSH, а также фармацевтическому Заводу ЭГИС А. О. за предоставленный препарат.

Резюме
Авторы в первой половине 1991 года изучали действие раствора и мази Бетадин ® при лечении больных с ожогами на 23 документированных и около 200 недокументированных больных. По данным лабораторных исследований не отметили отклонений в показателях Т₃, Т₄,TSH, не наблюдали недостаточность почек в связи со всасыванием йода и аллергических реакций. Поверхностные и глубокие ожоги второй степени в отдельных случаях излечивались очень быстро. В случае ожогов третьей степени раны оставались "сухими" до операции. Благоприятные результаты от применения препарата отмечали при подготовке донорских участков кожи. Авторы положительно оценивают эффект Бетадина ® при лечении ожоговых больных.

Summary
Effect of Betadine ® solution and ointment was investigated early in 1991 in 23 documented and about 200 non-documented burn patients. According to the laboratory findings, there were no changes in Т₃, T₄, TSH parameters, and renal failure, allergic reactions were not observed in connection with the iodine absorption. Superficial and deep burns of second degree have shown a rather quick recovery in some cases. In burns of third degree the wounds remained "dry" up to the surgery. Beneficial results were seen from the drug in preparing the donor area of skin. According to the author's assessment, Betadine ® has a positive effect in the treatment of burn patients.

Литература
1. Наш новейший препарат: Бетадин ® Novitates(1990)3:2-7. издание ЭГИС.
2. Betadine ® Microbicides. Product information. The PurdueFrederich Company. Norwalk, Conn. 1986.
3. Becker R. A., Wilmore D. W., Goodwin C. W., Zitzka C. A., Wartofsky L., Burman K. D., Mason A. D. and Pruitt B. A.: Free T₄, free Т₃, and reverse Т₃ in critically ill, thermally injured patients. The Journal of Trauma (1980)20: 713-721.
4. Bogash RC.: A three year observation of a new topical germicide. Bull. Am. J. Hosp. Pharm. (1956) 13: 226-229.
5. Copeland С. Е.: Clinical experience with topical Betadine oint- ment in the treatment of burn patients. In "Proceedings of the Second World Congress on antisepsis (1980) 120-121. HP Publishing Company, New York.
6. Davies: Selections in Pathology and Surgery. Part II. (1839) London.
7. Georgiade N. G. and Harris W. A.: Open and closed treatment of burns with povidone-iodine. Plastic and Reconstructive Surgery (1973) 52:640-644.
8. HuntJ. L., Sato R., Heck E. L. and Baxter С. R.: A critical evaluation of povidone-iodine absorption in thermally injured patients. The Journal of Trauma (1980) 20: 127-129.
9. de Kock M. and van der Merwe A. Ј.: A study to assess the effects of a new Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment regimen for burns. Burns (1987) 13:69-74.
10. Lavelle К. J., Doedens D. J., Kleit S. A., Fornay R. B.: Iodine absorption in burn patients treated topically with povidone-iodine. Clin. Pharmacol. Ther. (1975) 17: 355-362.
11. MeKnight A. С.: A clinical trial of povidone-iodine in the treatment of chronic leg ulcers. The Practitioner (1965) 195: 230-234.
12. Pietsch J. and Meakins J. L.: Complications of povidone-iodine absorptions in topically treated burn patients. The Lancet (1976) 1:280-282.
13. Robson M. C., Schaerf R. H. M. and Krizek T. J.: Evaluation of topical povidone-iodine ointment in experimental burn wound sepsis. Plastic and Reconstructive Surgery (1974) 54: 328-339.
14. Schuiz Е.: Deutsche medizinische Wochenschrift (1941) 67: 779-784.
15. Shelanski H. A. and Shelanski M. V.: PVP-lodine: History, toxicity and therapeutic uses. Journal of the International College of Surgeons. (1956) 25 (6): 727-734.
16. Steen M.: Die Lokalbehandlung der Brandwunde mit PVP- Jod. Unfallheilkunde (1983) S6: 28-33.
17. Stefanides M. M., Copeland C. E., Kominos S. D. and Wee R. B.: In vitro penetration of topical antiseptics through eschar of burn patients. Annals of Surgery (1976) 183: 358-364.
18. Thorne N. and Fox D.: A trial of povidone-iodine ointment in the treatment of leg ulcers. The Practitioner (1965) 194: 250-253.
19. de Wet P. M., Rode H. and Cywes S.: Bactericidical efficacy of 5 per cent povidone iodine cream in Pseudomonas aeruginosa burn wound infection. Burns (1990) 16: 302-306.
20. Wynn-Willians D. and Monballiu G.: The effects of povidone-iodine in the treatment of burns and traumatic losses of skin. British Journal of Plastic Surgery (1965) 18: 146-150.
21. Zamora J. L.: Povidone-iodine and wound infection. Surgery (1984)95:121-122.
22. Zamora J. L.: Chemical and microbiologic charecteristics and toxicity of povidone-iodine solutions. The American Journal of Surgery (1986) 151: 400-406.
23. ZeIlner P. R. and Bugyi S.: Povidone-iodine in the treatment of burn patients. Journal of Hospital Infection (1985) 6(suppl): 139-146.