CОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГАСТРО-ЭЗОФАГАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ У ДЕТЕЙ.
ЧАСТЬ I. СИНДРОМ СРЫГИВАНИЯ.
Хавкин А.И., Кешищян Е.С., Казакова С.Н.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
(Часть II. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
    Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого  в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР). Срыгивания нельзя путать с гастро-эзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), несмотря на то, что это очень частая причина дискомфорта у детей раннего возраста, приводящая к обращению к педиатру за консультацией. Согласно данным статистики, частота срыгиваний варьирует от 18% (Франция) до 20% (США) в детской популяции и в 40% случаев среди детей, обращающихся за консультацией к педиатру (Австралия). Не меньше чем 67% всех четырехмесячных детей  срыгивают хотя бы один раз в сутки, и у 23% детей срыгивания рассматриваются родителями как «беспокойство». В  основном, срыгивания считаются «доброкачественным» состоянием, которое спонтанно проходит к 12-18 месяцам после рождения. Но некоторые исследования показывают, что прогноз может быть более благоприятным, если терапия начинается в возрасте до 3-х месяцев.
   Как уже было отмечено, неосложненный ГЭР часто проявляется срыгиваниями. Последовательное эмпирическое лечение, включающее сгущенную пищу и прокинетики (см. часть II), рекомендовано до начала использования инвазивных методов исследования с целью уточнения диагноза. Наличие ГЭРБ можно предположить, когда  ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой не отвечающими на пробное лечение, или при комплексных проявлениях заболевания, предполагающих наличие осложненного ГЭР.    Клинические симптомы, при осложненном ГЭР, требующие немедленного вмешательства, представлены предполагаемым эзофагитом, кровью в рвотных массах, задержкой в развитии или постоянными экстраинтестинальными симптомами (плач, кашель, проблемы со сном, респираторные проблемы и т.д.).
    Патофизиология моторных нарушений изучалась в основном у детей с ГЭРБ. Вероятно, механизм простого срыгивания отличается от патофизиологического механизма при ГЭРБ. Среди факторов, обусловливающих развитие патологического ГЭР у детей, необходимо отметиь следующие: длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС), незрелый НПС, непостоянное расслабление НПС, снижение гравитационного и перистальтического клиренса от заброшенного содержимого дистальных отделов пищевода, задержка опорожнения желудка. Хотя существуют аргументированные утверждения, что стандарты в оценке длины и функции НПС у детей до 1-го года отсутствуют, есть данные о том, что дети с ГЭР могут иметь более короткий НПС, чем дети без ГЭР, и давление НПС и перистальтические движения пищевода могут отсутствовать вообще или быть нарушены. Опорожнение желудка от содержимого также может быть нарушено. Беспорядочные непостоянные расслабления НПС, независимо от глотания, являются главным патофизиологическим механизмом у детей с  ГЭР или эзофагитом. Увеличение внутрибрюшного или внутрижелудочного давления, сочетанное с задержкой опорожнения желудка от содержимого  или перерастяжением желудка,  со слабыми глотательными движениями, которые не стимулируют перистальтику, могут вызывать беспорядочные расслабления. Но даже и при упорядоченных сокращениях НПС возможно появление рефлюкса. Отсутствие глотательных движений во время сна  и нарушение перистальтики пищевода наблюдаются у детей с ГЭРБ. Увеличение внутрижелудочного давления может иметь значение, так как ГЭР у детей усиливается в вертикальном положении, по сравнению с горизонтальным. Функциональное созревание НПС может объяснить дорокачественное течение ГЭР у детей. Необходимо отметить, что нарушения моторики пищевода наблюдаемые у детей с эзофагитом (не вторичным по отношению к другим заболеваниям),  проходят после излечения эзофагита. Это позволяет предположить, что ГЭР в таких случаях – самостоятельное заболевание.
     Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Ряд авторов рекомендует частые кормления малыми порциями. Данная мера основывается на наблюдении за рН пищевода при ГЭРБ, когда pH снижается при уменьшении объема пищи (простой 5% раствор декстрозы). В то же время, кормление небольшими  объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа «послеобеденных» промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания младенцев.
     Отрицательное психологическое воздействие клинических проявлений рефлюкса на родителей очень велико. Они часто обеспокоены не только проявлениями срыгиваний (иногда очень выраженных), но и их происхождением. Идентичные проявления ГЭР у разных детей  вызывают различные реакции со стороны родителей, степень выраженности которых зависит от предыдущего опыта. Пояснения даваемые родителям относительно наиболее часто встречающихся причин срыгиваний могут помочь избежать конфликтных ситуаций.  Часто назначение плацебо для успокоения имеет утешительный эффект на взволнованных родителей, так как они искренне верят, что назначено эффективное лечение. Наблюдения на фоне приема плацебо показывают снижение степени родительских волнений. Подробные вопросы (и наблюдения) на тему, как мама готовит питание, кормит и держит ребенка после кормления, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить родителей, что с их ребенком все в порядке, может снять необходимость и в каких-либо дальнейших мероприятиях. Согласно последним данным, эффект от любого вмешательства в возрасте до 4-х месяцев положительный: происходит уменьшение срыгиваний (хотя в естественных условиях происходит нарастание тенденции).
     Рекомендации диетической коррекции срыгиваний основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Основываясь на том, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать  женскому молоку, приоритет в современном вскармливании отдается сывороточным белкам. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считают, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 2 часа после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении смесью на основе сывороточных белков. Это способствует более медленному опорожнению желудка и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение желудка  от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками, вылилось в последнее время в появление «новой» казеин-преобладающей молочной смеси. Она  рекомендована для вскармливания «голодных младенцев», что обусловлено хорошей насыщающей способностью казеина. Эти смеси сгущаются злаковыми и, таким образом, применяются для лечения срыгиваний. Однако, данные исследований, полученные при изучении эффективности этого типа смесей, чрезвычайно ограничены. Частота ГЭР, верифицированного с помощью  сцинтиграфии, ниже при использовании казеиновых формул, чем при использовании сывороточных гидролизатов. Доказано, что казеин замедляет  моторику тонкой кишки.
     Сывороточные белки преобладают в материнском молоке (сывороточные белки/казеин = 60-70/40-30); адаптированные смеси имеют композицию белков, повторяющую состав материнского молока (сывороточные белки/казеин = 60/40), в то время как коровье молоко имеет совсем другой состав (сывороточные белки / казеин = 20/80). Отмечено, что и «казеиновое» и «сывороточное» вскармливание одинаково влияет на кишечную микрофлору, примерно также, как и грудное вскармливание.  Всасывание кальция из  казеиновых смесей и смесей  на основе сывороточных гидролизатов примерно одинаково, но ниже, по сравнению с грудным молоком. У детей, рожденных с низкой массой тела по отношению к сроку гестации, при потребности в белке 3,3 г/кг/сутки, тип протеинов оказывает незначительный эффект на метаболический статус. Однако существует лишь незначительная разница в усвоении аминокислот при сравнении «сывороточных» и «казеиновых» смесей. У детей с малой массой тела соотношение - сывороточные белки/казеин 35/65 более предпочтительно, чем 50/50 или 60/40 (грудное молоко = 70/30). Источник белка не влияет на весовую кривую или биохимические индексы метаболической толерантности у детей с малой массой тела, которые адекватно утилизируют белок и энергию.
    В совокупности исследования подтверждают, что казеин-преобладающие смеси способствуют более медленному желудочному опорожнению, чем «сывороточные» смеси; опорожнение желудка на фоне питания сывороточным гидролизатом самое быстрое. Клиническое значение этого открытия для детей с проблемами срыгивания заключается в том, чтобы изучить частоту и продолжительность ГЭР у детей с  неврологическими нарушениями на фоне кормления «казеиновыми» или «сывороточными» смесями. Однако патофизиология ГЭР у детей с неврологическими нарушениями может значительно отличаться от простого срыгивания, чтобы допустить экстраполяцию этих открытий. Вопрос «ускорить» или «замедлить» опорожнение желудка остается открытым и требует дальнейших исследований.
     Сгущающие молоко агенты включают камедь (клейковину рожкового дерева -- средиземноморской акации) приготовлены из «хлеба св. Джонса», галактоманнан (Nutriton, Carobel, Nestargel, Gumilk); Nestargel и Nutriton также содержат лактат кальция; карбометилцеллюлозу натрия (Gelilact) и комбинацию пектина и целлюлозы (Gelopectose); злаковые, кукурузные и рисовые продукты. Рисовые продукты часто используются в США. В Европе очень популярны камедь акации.
     Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Эффект родительского спокойствия и рисовых культур, добавленных в обычную смесь, сравним с эффектом казеин-обогащенной смеси (20/80) с уменьшенным липидным содержанием.  Однако результат от применения сгущенных смесей при ГЭР и повышении кислотности в пищеводе непостоянен. Это доказано в результате проведения рН-мониторинга и при сцинтиграфии. Количество рефлюксов может нарастать или убывать, кислотность в пищеводе зависит от положения ребенка. Время  продолжительных рефлюксов не изменяется или значительно увеличивается. Эти открытия стоят в одном ряду с наблюдениями, что увеличение объема пищи и осмолярности увеличивает  число транизиторных расслаблений НПС и колебания давления  в НПС до практически нераспознаваемого уровня. Нарастающий кашель также наблюдается у младенцев, получающих смеси с загустителями. Однако, несостоятельность современных научных методов для изучения терапевтического эффекта смесей с загустителями, не может исключить эффективность последних.
     Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки,  так же как и серьезные осложнения. Были отмечены случаи острой кишечной непроходимости у новорожденных. Использование Galopectose не рекомендуется для вскармливания младенцев с муковисцидозом и болезнью Гиршпрунга. Это является также частью прописной истины, что рис может вызвать запоры у некоторых детей. Увеличение брюшного давления способствует ГЭР. Боли в животе, колики и диарея могут быть спровоцированы ферментацией загустителей в толстой кишке.
    Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. И, напротив, при осложненной ГЭРБ их эффективность как единственной меры остается под вопросом, хотя их влияние на параметры  ГЭР нельзя предугадать.
    Применение смеси  со сниженным содержанием жира  основано на том факте, что жиры задерживают опорожнение желудка. Время желудочного опрожнения от глюкозы, казеинового гидролизата и Intralipid’а относительно постоянно, несмотря на различия в общей калорийной нагрузке, субстрате и осмолярности. У взрослых с ГЭРБ рекомендованы диеты со сниженным содержанием жиров. Однако, в контрольных исследованиях изменения данных рН-метрии не зависели от применения пищи с низким содержанием жиров. Такие смеси в любом случае должны восполнять пищевые потребности ребенка, и поэтому содержание жиров должно быть в рекомендуемом объеме.
   Различные смеси, оказывающие противосрыгивающий эффект («AR»-смеси), представлены в таблице №1. Большинство из них содержат загуститель камедь  в различной концентрации, которая принята как пищевая добавка в специальных медицинских целях для младенцев и детей раннего возраста, но не как дополнительный элемент питания здоровых детей. Добавление диетических волокон (1,8 или 8%) к продуктам прикорма дает косметический эффект на стул (плотный стул), но не влияет на его объем, цвет, запах, калорийность, всасывание азота, всасывание кальция, цинка и железа.
     Прежелатинизированный промышленным способом высоко-амилопектиновый рисовый крахмал также добавлен в некоторые смеси. В ряд смесей  добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного  крахмала - 2 г на 100 мл в адаптированные смеси. Добавление в больших количествах камеди к смешанной диете у взрослых приводит к уменьшению всасывания кальция, железа и цинка.
     При сравнивая «AR»-смесей, содержащих камедь,  казеинсодержащих смесей и продуктов с низким содержанием жиров (Almiron -AR или Nutrilon - AR, Nutricia) с нормальной сывороточной формулой (Almiron1 или Nutrilon Premium, Nutricia), отмечено отсутствие различий в этих и других параметрах (кальций, фосфор, железо, железосвязывающая способность, цинк, белок, преальбумин - все в нормальных количествах).
     Сообщения о клинической оценке AR-смесей, как метода лечения срыгивания, очень ограниченные. Клинический эффект AR-формул с камедью, низколипидных смесей и казеиновых смесей на частоту и интенсивность срыгиваний ярче, чем эффект рисовых продуктов, добавленных к обычным адаптированным формулам с соотношением сывороточных белков к казеину как 20/80 со сниженным содержанием жиров и без добавления камеди.
 
 
                                                      Таблица № 1
                                         Промышленные "AR''-формулы.
 
 
Компания- производитель Продукт до 6-ти мес. после 6-ти мес. сгущающий агент белки/казеин
Alter Nutriben AR + - камедь 0,5% 60/40
Federa Fedelac AR + + камедь 0,4% 60/40
Wander Adapta Digest + - камедь 0,5% 60/40
Mead Johnson* Enfamil AR 
EnFalac AR**		 + + рисовый крахмал 20/80
Milupa* Milumel AR 
Milumil AR**		 + + камедь 0,5% 40/60
Nestle* Nidina AR 
Nidal AR		 + - кукурузный крахмал 30/70
Nutricia* Almiron AR 
Nutrilon AR		 + + камедь 0,5% 20/80
Ordesa Blemil Plus AR + + камедь 0,5% 60/40
Novartis Modar Digest + - камедь 0,5% 60/40
Bledina* Alma AR + + камедь 0,5% 20/80
Wyeth Modilac AR + - кукурузный крахмал 20/80
Heinz (Plada)* Primigiomi AR + ? камедь? 60/40
Friesland* Frisovom + + камедь 0,8% 60/40
Примечания:
(*): Питание, представленное на отечественном рынке.
(**) : Milupa представляет  собой Aptamil AR в некоторых странах, композиция немного отличается.

 Таким образом, из вышесказанного вытекают следующие рекомендации:

(Продолжение следует)
 
    Пишите нам: pegas@rusmedserv.com