Новый подход в лечении ИБС: омега-3 ПНЖК в профилактике осложнений инфаркта миокарда

Санкт-Петербург в очередной раз стал центром внимания кардиологов России. Здесь состоялась научно-практическая конференция "Новый подход в лечении ИБС: омега-3 ПНЖК в профилактике осложнений инфаркта миокарда". Конференция, организованная фармацевтической компанией Солвей Фарма, собрала 16 февраля несколько сотен ведущих кардиологов из самого Санкт-Петербурга и региона. Следует отметить, что проведение подобных мероприятий, способствующих распространению во всех регионах России современных взглядов на патогенез и лечение заболеваний – характерная черта организатора.

Председатель конференции, главный кардиолог СПб, профессор, член-корр. РАМН Шляхто Евгений Владимирович во вступительной речи отметил, что важность проблемы отражается в цифрах: 2/3 смертей в России – смерти от ИБС, причем эта цифра в 3 раза выше, чем среднемировая. По данным США 52% больных с ИБС не реваскуляризируют, но и наличие реваскуляризации дает 50% стенокардии, т.е. болезнь не уходит, сохраняется высокая вероятность внезапной смерти. Новые технологии – клеточная и генная терапия также пока не решают проблему ИБС. Нужны методы, восстанавливающие нарушения метаболизма липидов, нарушения функции мембран и эндотелия, т.к. именно они определяют весь спектр сердечно-сосудистых заболеваний. Всё новое – это хорошо забытое старое. Так, положительный эффект омега-3 полиненасыщенных жирных кислот был известен с 1985 года и основывался не только на лабораторных данных, но и эпидемиологических исследованиях. Люди, потребляющие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, имеют значительно меньше сердечно-сосудистой патологии. И очень хорошо, что на территории нашей страны появился препарат Омакор , который должен изменить ситуацию с первичной и вторичной профилактикой болезней сердца – отметил профессор Е.В. Шляхто.

Первый доклад конференции «Стратегия ведения больных с ОКС», представил профессор Панов Алексей Владимирович. Он напомнил неутешительные цифры заболеваемости и отметил, что более 1,5 млн. в США имеют острые формы ИБС, из них около 600 000 - с первичным ИМ. В России цифры выше: в 2005 году отмечено около 4 млн. пациентов со стабильными формами ИБС, 1,5 млн. знают, что перенесли ИМ, около 4 млн. пациентов имеют изменения ЭКГ, позволяющие заподозрить ИБС. Итого, около 10 млн. на 145 млн. населения. Заболеваемость первичным ИМ в Петербурге в 2 раза выше, чем в США. Далее профессор А.В. Панов напомнил направления ведения пациентов:

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST . Патофизиологически это выраженное сужение коронарной артерии или ее полная окклюзия. Два направления лечения: антиишемическая дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (устранение ишемии); инвазивный или консервативный метод ведения (лечения) пациентов. Перспективы для ведения таких пациентов - новые дезагреганты, селективные блокаторы факторов свертывания крови, не уступающие по эффективности гепарину. Основу инвазивного лечения составляет интервенционное вмешательство.
2. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST . Патофизиологически это полная окклюзия коронарной артерии тромбом. Стратегическое направление лечения - реперфузионная терапия. Три направления реперфузии: тромболитическая реперфузия; интервенционное лечение; хирургическая реваскуляризация миокарда.

Докладчик отметил, что сокращение времени реперфузии на 1 час снижает 30-дневную летальность на 17%. Результат лечения зависит от срока его начала. В случае лечения, начавшегося в первые 3 часа от развития симптоматики, эффективность выше у тромболитической перфузии, после трех часов от начала заболевания более эффективной оказывается применение ангиопластики.

Профессор А.В. Панов отметил, что с 2000 по 2004 год в Европе увеличилось число первичных ангиопластик, снизилась летальность в первые 7 и 30 дней. Россия же по данным европейского регистра значительно отстает от других стран. Так, стационарная летальность при ИМ в Петербурге за 2004 год – 16,3%. В заключение доклада было отмечено, что в эру реперфузии в Европе смертность составляет лишь 6%, следовательно, мы находимся на уровне 60-х годов, что требует срочного вмешательства в данную ситуацию.

Логичным продолжением темы послужил доклад «Вторичная профилактика инфаркта миокарда» , который представил заведующий кафедрой кардиологии ФПК СПбГМА, профессор Перепеч Никита Борисович. Свой доклад он начал с образного сравнения: « Пить чай из разбитой чашки совсем не то, что из целой - все время опасаешься, что она расколется». Когда мы ведем пациента, перенесшего ИМ мы должны заботиться о том, чтобы продолжительность жизни его была как можно больше. Каков же а лгоритм оказания помощи больным с острым коронарным синдромом? Больные должны быть разделены на 2 группы:

• Тромболитическая терапия либо реваскуляризация миокарда
• Стабилизация состояния с последующим разделением на 2 группы:
• Группа, в которой будет наблюдаться выраженная ишемия - их необходимо направить к кардиохирургам;
• Группа без выраженной ишемии.

Однако вне зависимости от вариантов лечения все они в итоге сходятся на этапе вторичной медикаментозной профилактики ИБС. Естественно, сначала необходимо обратить внимание на наличие факторов риска. Далее необходимо подключить препараты с доказанной эффективностью в профилактике повторных ИМ. К ним относятся:

• Антитромботические препараты. Они снижают риск развития повторного инфаркта на 30%.
• Бета-адреноблокаторы. По данным многочисленных многоцентровых исследований смертность снижается на 23%. Мы должны добиться целевых цифр ЧСС, что достигается применением препаратов с отсутствием симпатомиметического действия. Согласительный документ 2004 года по бета-адреноблокаторам гласит, что их необходимо принимать всем пациентам, перенесшим ИМ неопределенно долго (уровень доказательности 1А по улучшению выживаемости, профилактики повторных инфарктов, первичной внезапной смертности). Однако на практике их даже в США назначают в 38% случаев. Причина – опасение побочных эффектов, хотя для современных селективных препаратов даже при сахарном диабете нет формальных причин для отказа от назначения.
• Ингибиторы АПФ. Последние широкомасштабные исследования показывают, что применение современных ингибиторов АПФ приводит к снижению госпитализации по поводу ХСН, к снижению риска фатального и нефатального ИМ. У больных с ИМ в анамнезе профилактический эффект ингибиторов АПФ оказался даже лучше, чем у лиц, не имеющих инфаркта в анамнезе.
• Статины. Препараты снижают общую смертность на 30%, смертность от ИБС на 42% и необходимость коронарных вмешательств на 37%. Сегодня необходимо добиваться целевого значения ХС ЛНП менее 2,5 ммоль/л. Эффекты не только за счет нормализации липидного обмена, но и за счет плейотропного ффекта.

По таким факторам как выживаемость и риск повторного инфаркта эффективность для всех 4 классов препаратов является максимальной. Что же мы имеем на самом деле? При выписке из стационара аспирин рекомендуется в среднем 62% пациентам, бета-блокаторы – 50%, ингибиторы АПФ – 60% и статины – 12%. Похожие данные и для пациентов с подъемом сегмента ST . Лишь в крупных специализированных клиниках ситуация чуть лучше.

Исследования последних лет показывают, что существует еще один элемент профилактики с доказанной эффективностью. Профессор Н.Б. Перепеч напомнил результаты широкомасштабного исследования GISSI-P , в котором пациенты получали омега- 3 полиненасыщенные жирные кислоты. Терапия дала снижение риска фатального инфаркта и инсульта на 15%. Смертность от нефатального инфаркта и инсульта снизилась на 20%. Смертность от всех причин снизилась на 21%, смертность от сердечнососудистых заболеваний - на30%, . риск внезапной смерти – на 45%.

Следовательно, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты существенно уменьшают риск смерти. Учитывая уровень проведения исследования, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты следует отнести к классу доказательности 2А. В заключении доклада была выражена надежда на то, что в ближайшее время ситуация изменится и проведение широкомасштабных многоцентровых исследований позволит официально признать Омакор пятым элементом вторичной профилактики ИМ.

Завершающее сообщение "Роль Омега-3 ПНЖК в лечении ИБС» , представил профессор Карпов Юрий Александрович. «Современные научные данные должны применяться в клинической практике» - напомнил профессор. Он отметил, что ИБС в любом ее виде и осложнениях, включая внезапную смерть, представляет огромную медико-социальную проблему, поэтому необходимо предупреждать дальнейшее развитие заболевания и повторные инфаркты, развитие острой тромботической окклюзии. Известно, что риск повторного инфаркта в 7 раз выше, чем первичного, а вероятность острого нарушения мозгового кровообращения в 4 раза выше, чем у больных не имевших ИМ. В то же время у лиц, имевших инсульт, вероятность ИМ в 3 раза выше, чем у лиц без инсульта. Стандарт лечения больных, перенесших ИМ, сегодня известен и включает 4 групп препаратов помимо применения а нтибактериальных препаратов, витаминов, клеточных технологий, которые пока не дали осязаемого практического результата. Влияние же омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на прогноз перенесенного ИМ является доказанным.

Известно, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты обратили на себя внимание при сравнении заболеваемости в Гренландии и Дании. Оказалось, что именно рацион питания, богатый этими жирными кислотами, является ключевым моментом. Так появился препарат Омакор . Доказательная база препарата появилась в 1999 году в Италии. В исследование было включено более 11000 пациентов. Средний возраст около 60 лет, начало терапии в среднем через 25 дней после ИМ. Пациенты получали 4 группы лекарственных средств, рекомендованных после первичного инфаркта с примерно одинаковой частотой во всех группах. Самый главный результат – снижение смертности от всех причин в группе пациентов, принимавших стандартные дозировки омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Снижение произошло главным образом за счет снижения риска внезапной смерти почти на 50% в течение 120 дней лечения. Следовательно, лечение препаратом Омакор необходимо проводить после ИМ уже в стационаре в дозировке 1 грамм в сутки (1 капсула). Интересен тот факт, что в отличие от других групп препаратов, применяемых для профилактики повторного ИМ, Омакор O используется для профилактики фатальных аритмий и, как следствие, профилактики развития внезапной смерти.

Влияние на риск внезапной смерти возможно по нескольким направлениям: профилактика ишемии, формирование постинфарктного рубца, профилактика аритмии. Оказалось, что омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты оказывают влияние в двух направлениях: с одной стороны, они обладают антиаритмогенным эффектом, а с другой стороны, оказывает благоприятное влияние на ишемию. Исследования показали положительное влияние препарата Омакор на натриевые и кальциевые каналы, уменьшая вероятность развития аритмий и уменьшая общую нагрузку на сердце. Известно, что низкая вариабельность сердечного ритма связана с высоким риском ИМ. Установлено, что препарата Омакор O оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма, увеличивая его и, тем самым, снижая риск возможных осложнений. Крайне интересны Американские рекомендации 2002 года по использованию омега-3-полиненасыщенных жирных кислот:

• лицам без установленного диагноза ИБС, но с повышенным риском его развития рекомендуется рыба минимум 2 раза в неделю
• лицам с документированной болезнью сердца рекомендуется около 1 г омега-3-полиненасыщенных жирных кислот

Первым и последним проявлением ИБС может быть внезапная смерть, поэтому крайне важна огромная программа исследований, где Омакор изучается в рамках сердечно-сосудистого континуума, первичной и вторичной профилактики ИМ. Будем надеяться, что эти широкомасштабные исследования уже в скором времени дадут окончательные результаты. Но уже сегодня накоплен достаточный фактический материал, доказывающий, что препарат Омакор является не только пятым элементом вторичной профилактики ИМ, но и может использоваться для первичной профилактики ИБС.

Тематические сообщения завершились выступлением профессора Шляхто Е.В., который сформулировал основную мысль так: «Сегодня основные усилия исследователей направлены не на выявление эффективности препарата Омакор – этот факт уже доказан». Этого нельзя сказать про рыбий жир и другие пищевые добавки, которые не являются эффективным средством вторичной профилактики ИМ, т.к. они содержат Омега-6-полиненасыщенные кислоты, действие которых прямо противоположно и увеличивает синтез провоспалительных факторов. Омакор , содержащий только омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты увеличивают синтез тромбоксана А3, простагландина E3, А3 и др. противовоспалительных факторов. Особенно ярко эти эффекты проявляются в условиях ишемии. Происходит уменьшение образования свободных радикалов, модификация перекисей, восстанавливается структура апо-белков, снижается активность макрофагов, стабилизируются плазматические мембраны. Омакор обладает кардиопротективными свойствами, к которым относят:

• мощнейший антиаритмогенный эффект
• снижение уровня липидов
• улучшение состояния эндотелия
• ингибицию факторов воспаления
• уменьшение продукции цитокинов

Все это приводит к уменьшению внезапной смерти и восстановлению липидного профиля. Молекулярные механизмы восстановления липидного профиля связаны также с положительным влиянием на экспрессию матричной РНК липопротеинлипазы почти на 50%. У больных с острым ИМ Омакор назначают для профилактики фибрилляции желудочков, в том числе для профилактики послеоперационных осложнений, что объясняется увеличением времени реполяризации. Итак, Омакор обладает целым спектром положительных эффектов. Именно поэтому сегодня необходимо только одно – сделать препарат максимально доступным для назначения нашим пациентам.

После выступлений состоялась дискуссия, во время которой ее участники смогли получить ответы на вопросы по применению омега-3 ПНЖК в кардиологической практике. Затем состоялось вручение сертификатов образовательной программы ВНОК участникам конференции. Вполне логичным и глубоко символичным стало завершение конференции: по е е окончании состоялся Средиземноморский фуршет с рыбными блюдами. Будем надеяться, что данное мероприятие, прошедшее под патронажем Солвей Фарма , одной из ведущих фармацевтических компаний на рынке России, и далее будет способствовать распространению самой современной медицинской информации и прогрессу медицинской науки России.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com