"Синдром обструктивного апноэ сна: современные подходы к диагностике и лечению"

"И создал Господь Бог человека из праха земного,
и вдунул в него дыхание жизни,
и стал человек душою живою"
(Книга бытия, 2,7)

Национальный конгресс «Человек и лекарство» 4 апреля 2006 года ознаменовался весьма интересным и важным событием. В рамках конгресса прошел симпозиум «Диагностика и лечение храпа, синдрома обструктивного апноэ сна и дыхательной недостаточности во сне» (председатели д.м.н., профессор В.А. Ерошина, д.м.н. Р.В. Бузунов). Интерес к данному мероприятию был столь велик, что в зале с трудом можно было найти свободное место. Причина такого явления вполне понятна: современная медицина получила в свое распоряжение действительно эффективные средства диагностики и лечения нарушений дыхания во сне. На открытии было подчеркнуто, что цель симпозиума – дать современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна специалистам разных областей, т.к. проблема имеет отношение к отоларингологии, кардиологии, пульмонологии, неврологии, а также сексопатологии и урологии.

Первый доклад «Этиология, патогенез, клиника и диагностика храпа и синдрома обструктивного апноэ сна» представлен доктором медицинских наук, профессором В.А. Ерошиной. Она напомнила, что храп – это звуковой феномен, возникающий при биении мягких тканей глотки друг об друга при прохождении через них воздуха. Особый интерес представляет синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), которое определяется как состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращении легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижении насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

В международной классификации болезней сна приведено около 80 патологических состояний, а в МКБ-10 есть отдельная графа – апноэ сна (G47.3). Регулярный или постоянный храп встречается у 30% населения старше 30 лет. Распространенность СОАС - от 5 до 7%. Среди них тяжелые формы составляют примерно 2% случаев. Этиология храпа и СОАС достаточно хорошо изучена. Это наследственная узость дыхательных путей, избыточность мягкого нёба, увеличение аденоидов, пороки развития верхних дыхательных путей, эндокринные нарушения, снижение тонуса мышц различной этиологии, гипотиреоз и акромегалия. Патогенез заболевания связан с увеличением податливости стенки дыхательных путей. Наиболее часто храп встречается при ожирении и гипертрофии миндалин. Спадение происходит на уровне корня языка. Во время сна может происходить полное спадение мягких тканей и проходимость дыхательных путей нарушается. При этом происходит снижение концентрации кислорода, мозг возбуждается, человек просыпается, повышается тонус мышц глотки, кровь насыщается кислородом и человек вновь засыпает. Таких пробуждений может быть до 500 раз за ночь. Продолжительность и качество сна существенно страдают, поэтому жалобы пациента будут связаны с недостатком кислорода во время сна и с нарушением структуры сна.

Известно, что очень часто сердечно-сосудистые катастрофы случаются ночью и под утро, поэтому мы не можем исключить влияние на них СОАС. Храп и СОАС имеют большую социальную, экономическую, юридическую значимость (пациент с нелеченной тяжелой формой СОАС должен отстранятся от видов деятельности, связанных с управлением механизмами, в частности от вождения автомобиля). У таких пациентов развивается нарушение секреции гормонов, ведь ряд гормонов вырабатывается именно во время сна. Даже лечение ожирения при СОАС может быть неэффективным из-за недостатка гормонов контролирующих жировой обмен.

Пациенты с СОАС имеет характерный внешний вид. Как правило, это люди гиперстенического телосложения. Клинические симптомы СОАС можно разделить на три группы:

• Частые (>60%): громкий храп, апноэ, беспокойный сон, дневная сонливость, раздражительность.
• Менее частые (10-60%): ночные приступы удушья, снижение либидо и потенции, ночная потливость, утренняя головная боль.
• Редкие: энурез, бессонница, ночной кашель, эзофагальный рефлюкс.

Клиническая диагностика основывается на выявлении любых трех признаков из перечисленных:

1. Указания на остановки дыхания во сне
2. Указания на громкий или прерывистый храп
3. Повышенная дневная сонливость
4. Учащенное ночное мочеиспускание
5. Длительное нарушение ночного сна (>6 мес)
6. Утреняя (ночная) артериальная гипертензия
7. Ожирение 2-4 степени.

Единственный объективный метод диагностики СОАС – полисомнография или метод длительной регистрации различных функций организма во время сна. Регистрируются Запись регистрирует наличие храп, рото-носовой поток, дыхательные усилия, пульс, ЭКГ, насыщение крови кислородом, энцефалограмма, окулограмма, миограмма. В случае СОАС концентрация кислорода (SaO2) может периодически снижаться ниже 50% что чревато поражением коры головного мозга. Появление циклических изменений сердечного ритма в ночное время (синусовые аритмии и различные блокады, а также циклическая депрессия сегмента ST) весьма характерно для СОАС и может быть использовано как диагностический маркер. Дифференциальная диагностика центрального и ночного апноэ имеет множество маркеров, но наиболее показательным для СОАС являются храп и дискордантные дыхательные движения, чего не наблюдается при центральном апноэ.

В заключение своего выступления профессор В.А.Ерошина напомнила, что синдром обструктивного апноэ сна – заболевание, с которым сталкиваются врачи многих специальностей, поэтому любой врач должен хорошо знать раннюю диагностику этого заболевания для профилактики развития возможных осложнений.

Следующий доклад, «Пандемия нарушений дыхания во время сна - патогенез сердечно-сосудистых заболеваний под покровом ночи», представил к.м.н. А. Л. Калинкин. Продолжая мысль о связи СОАС с патологией других органов и систем, докладчик напомнил, что основная причина смерти во многих странах – сердечно-сосудистая патология. В греческой мифологии бог сна и бог смерти являются близнецами. Это отражение аналогии между спящим и мертвым человеком. Кардиология хорошо знают, что первая стадия гипертонии – АД 130/85. Существует множество сопутствующих факторов развития гипертонии и среди них одно из важных мест занимает именно СОАС. Храп наблюдается у 90% больных артериальной гипертензией и примерно у 50% из них наблюдается синдром обструктивного апноэ сна. Исследования показывают изменения в показателях артериального давления у пациентов с СОАС: уровень систолического давления под утро существенно не изменяется, в то время как диастолическое давление достоверно увеличивается. Суточный мониторинг показывает превышение среднего ночного давления над дневным, причем увеличение степени дыхательных нарушений приводит к усилению нарушений профиля АД. Докладчик привел примеры нескольких исследований, подтверждающих влияние СОАС на сердечно-сосудистую патологию. Так, Висконсинское популяционное исследование (1060 человек), показало, что отношение шансов артериальной гипертензии, ассоциированной с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) = 15 составило 1,8. Проспективные исследования этого показателя дают увеличение риска до 3. Популяционное исследование SHHS показало, что отношение риска для артериальной гипертензии с ИАГ ? 30 по сравнению с ИАГ < 1,5 составляет 1,37. Аналогичные результаты по росту рисков при росте ИАГ получено в популяционном исследовании в Торонто (более 2500 человек в возрасте от 20 до 80 лет).

Во время сна при СОАС наблюдается циклическая гипокапния, что ведет к эпизодам вазоконстрикции и вазодилятации. Это ведет к повреждению головного мозга. Давление в грудной клетке полости иногда снижается до -100 мм водного столба. Это приводит к оттоку крови с периферии, перегрузке правых отделов сердца. В результате наблюдается расширение правого предсердия и увеличение натрийуретического гормона. При тяжелых формах СОАС порой наблюдается остановка синусового узла.

Спасает ситуацию лечение методом создания положительного давления во время сна или СИПАП-терапия. Метод имеет 100% эффективность. На фоне СИПАП-терапии происходит уменьшение вариабельности артериального давления, улучшается динамика показателей суточного индекса АД, в то время как прием лекарственных препаратов не дает статистически значимого снижения АД во время сна. На фоне СИПАП-терапии в течение 12 лет риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений уменьшается в 10 раз. Это весьма впечатляющая цифра. Нарушение дыхания во время сна является компонентом патогенетического процесса развития АГ и имеет широкую распространенность. Лечение нарушения дыхания во время сна с помощью СИПАП-терапии приводит к снижению АД и уменьшению риска смертности от сердечно-сосудистой патологии. Необходимо помнить наш лозунг: «Здоровый сон и есть здоровье» - отметил в заключение выступления А. Л. Калинкин.

Следующий доклад, «Хирургические методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна» представил д.м.н., профессор А.С. Лопатин. «Тема, которую мне предложили осветить неоднозначная и даже немножечко скандальная» - отметил докладчик. Это вполне понятно, ведь хирургические методы лечения храпа и СОАП известны многим специалистам и предложения лечения сегодня можно встретить повсеместно. Однако проблема лечения СОАП комплексная и лечение дает результаты лишь тогда, когда оно обосновано.

Первым хирургом, предложившим лечение храпа, считают Икематзу (T.Ikematzu) из Японии. Его приемы стали использоваться и в других методиках оперативного лечения. Однако отдаленные результаты лечения как раньше, так и сейчас не всегда бывают удовлетворительными, т.к. для успешности лечения необходимо выявить хирургические причины заболевания и показания для лечения. Наиболее часто используются следующие виды оперативных вмешательств:

На каждого пациента с синдромом обструктивного апноэ сна приходится примерно по 3 операции из перечисленного списка.

Наиболее часто причиной храпа является патология носа. Заложенность носа вызывает турбулентность потока воздуха, что приводит к вибрации. Кроме того, возникает необходимость дыхания ртом, что приводит к дополнительному храпу. При искривлении носовой перегородки храпят 2/3 пациентов, а распространенность искривления составляет почти 25%. Интересно и то, что при аллергическом рините СОАС встречается в 1,8 раза чаще, чем у лиц без аллергии. Одна из причин храпа кроется в переднем отделе, где находится клапан носа. На него приходится более половины резистентности дыхательных путей. Поэтому при аномалиях клапана может развиться храп. Итак, причин храпа достаточно много, в том числе такие экзотические, как гипертрофия трубных миндалин.

При планировании хирургического вмешательства пациент вводится в состояние медикаментозного сна для того, чтобы методом прямого эндоскопического наблюдения понять необходимый объем оперативного вмешательства. Методов лечения довольно много, однако наиболее часто проводится увулопалатопластика. Увулопластика – это не расширенная тонзилэктомия. К ее особенностям относятся препарирование и сшивание m.palatoglossus и слизистой дужек. Не рекомендуется резекция слизистой оболочки задних дужек. Ее используют для пластики боковых стенок глотки.

Особенности техники УПП включают:

• удаление язычка в самом конце операции.
• подслизистое удаление мягких тканей неба (шейвер) с последующим сшиванием слизистой оболочки задней и передней поверхности мягкого неба.

Сужение просвета может происходить в разных плоскостях, поэтому используются различные типы техники УПП. При сужении в сагиттальной плоскости производят сшивание слизистой передней и задней поверхности мягкого неба. При сужении в коронарной плоскости производится тонзилэктомия, сшивание m.palatoglossus, m.palatopharingeus, задних дужек, уменьшение тубофарингеальных дужек.

Критерием успешной УПП является снижение на 50% и более ИДР (индекс дыхательных расстройств) через 6-12 недель после операции. «Необходимо лишь помнить, что успешность операции определяется не столько особенностями хирургической техники, сколько правильностью диагностического подхода» - напомнил в завершение профессор А.С. Лопатин.

Следующий доклад, «Лечение синдрома обструктивного апноэ сна методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия)», был представлен доктором медицинских наук Р.В. Бузуновым. Он напомнил, что CPAP (СИПАП)-терапия была впервые предложена C.E.Sullivan в 1981 году. Размер аппарата с тех пор претерпел существенные изменения в сторону уменьшения, а популярность метода – в сторону увеличения. Метод имеет свои преимущества и недостатки. Основное преимущество – 100% эффективность при любой степени тяжести заболевания и простота использования. К недостаткам относят:

• возможный физический дискомфорт (может раздражать необходимость надевания маски),
• социальный дискомфорт (например, необходимость ночью в присутствии жены пользоваться этим аппаратом),
• осложнения (раздражение кожных покровов, сухость слизистой оболочки носа и глотки, заложенность носа или насморк, раздражение глаз),
• цена оборудования (не менее 1000 долларов).

Как часто рекомендуется и выполняется назначение CPAP-терапии при СОАС?

Данные исследований показывают, что пациенты с тяжелыми формами СОАС активно пользуются СИПАП-терапией. Так, на примере пациента 55 лет с тяжелой формой СОАС докладчик на фото и видеоматериале, а также на данных клинического обследования показал, что повторная криопластика мягкого неба не всегда дает эффект, симптоматика СОАС и гипертензия нарастает, прогрессирует ожирение. Однако на фоне СИПАП-терапии все перечисленные показатели нормализуются буквально в течение нескольких дней. В течение года лечения на фоне СИПАП-терапии удалось добиться снижения массы тела, отмены гипертензивной терапии, а пароксизмы мерцательной аритмии из регулярных стали единичными.

Благодаря прекрасно иллюстрированному материалу презентации любой присутствующий мог в деталях разобраться в особенностях клинической картины каждого пациента. Докладчик показал еще несколько примеров пациентов с тяжелым формами синдрома обструктивного апноэ сна, каждый из которых имел свои особенности, но во всех случаях назначения СИПАП-терапии происходила нормализация клинических показателей и показателей сомнографии, а также улучшение самочувствия пациентов. В некоторых случаях СИПАП-терапия оказывалась неэффективной при попытках нормализации параметров насыщения крови кислородом. Тогда на помощь приходил метод БИПАП-терапии (BiPAP), при котором на вдохе подается в дыхательные пути большее давление, а на выдохе – меньшее. Тем самым обеспечивается дополнительная неинвазивная вентиляция легких. Такая методика позволяет значительно улучшить показатель SaO2 и, тем самым улучшить другие объективные и субъективные показатели. В завершение выступления Р.В. Бузунов отметил, что рынок оборудования достаточно широк. Сегодня в России существует 5 основных поставщиков оборудования для СИПАП-терапии и пациенту порой достаточно тяжело выбрать наиболее оптимальную модель. В Интернет имеется сайт www.cpap.ru, на котором представлены все модели СИПАП-аппаратов, официально поставляемых в Россию, даны рекомендации по выбору оборудования для персонального использования.

Завершающей темой симпозиума стала «Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких в лечении соннозависимой дыхательной недостаточности». Доклад, представил доктор медицинских наук С.Л. Бабак, который отметил, что врачи пульмонологи, к сожалению, очень часто сталкиваются с таким явлением, как дыхательная недостаточность. Что мы диагностируем, когда мы говорим о ночных проявлениях расстройств дыхания? На примере пациента 55 лет докладчик показал, что симптоматика может быть самой обычной, классической для различных заболеваний. Терапевт может наблюдать у пациента признаки гипертонической болезни, ожирения, синдрома хронической усталости, СОАС и т.д. на фоне курения. Но мы не можем при этом четко объяснить, чем же болен пациент, как его необходимо лечить, что вызвало ночные проявления расстройства сна? Необходима тщательная и корректная диагностика. В данном случае, учитывая интенсивность курения крайне желательна самая обычная пикфлуометрия и специализированный опрос. И чаще всего при этом можно увидеть хроническую токсическую реакцию от влияния дыма на легкие. Обычный опрос выявит кашель, а также одышку при физической активности. Сама пикфлуометрия покажет «дыхательную ловушку» и все признаки ХОБЛ. Вот что выявлено у данного пациента:

Итак, у пациента ведущим является ХОБЛ + СОАС. Существует 3 причины дыхательной недостаточности во сне: патология ЦНС, патология сердца, патология легких. У пациента наблюдается одышка – это частный случай диспноэ. Сюда же относят периодическое дыхание (Биотта, Куссмауля, Чейн-Стокса, кашель, храп), частое дыхание, редкое дыхание, отсутствие дыхания.

Таким образом, СОАС и СОАГС (синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна) можно рассматривать как частный случай диспноэ. Это нозологическая форма с четкими клиническими признаками. Верификация требует знаний вентиляции, которая необходима лишь для того, чтобы поддержать pH (КЩР) и напряжение кислорода (PaO2). Следовательно изменение этих двух параметров говорит о ДН. Гипоксия уносит жизнь. Во время сна гипервентиляции не бывает, а вот гиповентилляция может быть весьма выраженной. Сон – фактор, влияющий на ночную гипоксемию у пациентов с ХОБЛ: чем глубже сон у человека, страдающего ХОБЛ тем глубже провалы в насыщении крови кислородом. У пациентов с ХОБЛ более 50% лиц имеют расстройства сна. Исключаются те фазы сна, которые обладают медленноволновой активностью (глубокий сон) и сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM-сон), когда наиболее высока вероятность умереть.

• Нарушения сна являются как отражением легочного заболевания, так и медикаментозной терапии бронхолитиками, стимулирующими корковые структуры;
• Нарушения сна вызывают симптомы хронической усталости и заторможенности;
• Депривация сна способна влиять на ФЖЭЛ и ОФВ1.

1. Необходимо проведение пульсоксиметрии с регистрацией воздушного потока всем пациентам с ХОБЛ с жалобами на избыточную дневную сонливость в сочетании с беспокойным сном.
2. Стандартная полисомнография показана пациентам с ХОБЛ, имеющим PaO2<55

Лечение: CPAP или BiPAP (возможны в сочетании с длительной кислородотерапией), а также фармакологическая стимуляция вентиляционной функции. Выживаемость пациентов с ХОБЛ в течение 6 месяцев на фоне такой терапии значительно выше (72% против 48% в контроле). СИПАП и БИПАП-терапия осуществима в клинике и амбулаторно, хорошо переносится, сокращает число обострений, улучшает качество и продолжительность жизни.

В завершение доклада доктор медицинских наук С.Л. Бабак подытожил свое выступление словами: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».

В заключение председатель симпозиума д.м.н. Р.В. Бузунов отметил, что прошедший симпозиум позволил практическим врачам получить современную информацию о диагностике и лечении расстройств дыхания во сне и дал дополнительный толчок к развитию медицины сна в России.

• ...Лаборатория сна Клинического санатория "Барвиха" УД Президента РФ
  
• ...Лечение храпа, апноэ сна и дыхательной недостаточности во сне
  
• ...Тел./факс (495) 418-69-07, www.sleepnet.ru, sleepnet@sleepnet.ru

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com