"Артериальная гипертензия: новый взгляд на церебропротекцию"

Пора чудес прошла, и нам
отыскивать приходится причины
Всему, что совершается на свете
(В. Шекспир)

Национальный конгресс «Человек и лекарство» традиционно подводит итоги научных и практических разработок в области диагностики и лечения, привносит в медицину России новые подходы к, казалось бы, уже давно известным стандартам, демонстрирует новые данные в области этиологии, патогенеза и лечения заболеваний. Не стал исключением и нынешний конгресс 2006 года. Так, в рамках конгресса 5 апреля состоялся один из шести симпозиумов, подготовленных при поддержке фармацевтической компании Солвей Фарма под названием « Церебропротективные эффекты антигипертензивной терапии.

Председатель симпозиума, академин Р.Г. Оганов в своем докладе на тему "Вторичная профилактика инсультов, новые данные" отметил, что проблема сегодняшнего дня заключается в огромном количестве лекарств, эффективность которых не всегда доказана. Поэтому одна из важнейших задач - выбор действенных лекарств. Симпозиум в целом посвящен комбинированному препарату – Теветену® Плюс . Это комбинация эпросартана с гидрохлортиазидом. Классическая комбинация, которая все больше начинает завоевывать популярность в силу несбывшихся надежд, возлагаемых на монотерапию. Академик Р.Г. Оганов напомнил собравшимся о проблемах, связывающих артериальную гипертензию и цереброваскулярные заболевания. ВОЗ попробовала определить четыре ведущих причины потерь здоровой жизни для населения планеты. В России на первом месте стоит повышенное АД. Федеральная программа по борьбе с АГ позволила сравнить сегодняшние данные с теми, которые были получены 12 лет назад, в 1994 году. Они неутешительны: никакой динамики ни в плане распространенности, ни в плане контроля АГ не произошло. Распространенность осталась на уровне 40%, а контроль- 12%. Увеличивается возраст пациентов, снижается эффективность лечения. Дело в том, что в пожилом и старческом возрасте гипертония в основном становится систолической, а корригировать систолическую АГ значительно труднее, чем диастолическую. Маркером ситуации с АГ часто является мозговой инсульт. «Если проблема с АГ решается, то и проблема с инсультом во многом решается и наоборот» - отметил академик.

Россия находится на первом месте по количеству новых случаев инсульта среди развитых стран. Отличия достигают 5-кратного уровня. Имеется прямолинейная связь между уровнем АД и развитием мозгового инсульта и ИБС. Чем выше давление, тем выше риск. Если человек уже перенес инсульт, риск перенести повторный инсульт резко возрастает. Коррекция АД должна быть на I месте. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в 6-18 раз, а АГ всего лишь в 2-4 раза. Но, если сравнить распространенность АГ и мерцательной аритмии, то различие в числе случаев будет в сотни раз. Риск развития осложнений зависит не только от АД, но и наличия сопутствующих факторов. Систолическое давление обладает более мощным прогностическим признаком, чем диастолическое. Если снизить систолическое АД , то риск снизится минимум вдвое. АГ тесно связана с инфарктами и инсультами, поражением почек. Поэтому очевидно, что АГ ведет к сосудистой деменции, поэтому антигипертензивная терапия сегодня – это профилактика деменции.

За 10 лет в США снижена смертность от мозгового инсульта на 60% и в основном за счет контроля АГ. В России еще в 80-х годах энергичное лечение АГ привело к снижению на 55% риска смертельного инсульта, по сравнению с группой. которую лечили в поликлинике как обычно. Исследование МОЗЕС: эпросартан ( Теветен® ) против нитрендипина. Изучалась вторичная профилактика у лиц, перенесших инсульт и транзиторные ишемические атаки. Результаты впечатляющие. Эпросартан ( Теветен® ) оказался на 21% эффективнее нитрендипина. По цереброваскулярным событиям на 25%. Наилучшие результаты были получены у тех пациентов, которым удалось снизить систолическое АД в диапазон от 120 до 140 мм . рт. ст.

Все это говорит о том, что необходимо добиваться целевого уровня давления. Причем при одинаковом снижении АД эпросартан оказались эффективнее антагониста кальция. В заключение доклада академик Оганов напомнил оптимальную профилактическую формулу: «Правильные действия, направленные на правильное число людей в течение правильного периода времени с правильной интенсивностью». Ситуация в масштабах России пока далека от этих критериев в отношении АГ, поэтому необходимо предпринять все усилия для исправления ситуации. Благо, для этого появились необходимые препараты и необходимая информация.

Следующий доклад, "Когнитивные нарушения у пациентов с АГ. Результаты исследования OSCAR" , был представлен п рофессором Шляхто. Он отметил, что для любого пациента крайне важно сохранение качества жизни, сохранение всех функций, включая когнитивные. Поэтому деменция обязана стать одной из точек, которая оценивается при использовании любых лекарственных препаратов, включая антигипертензивные. У больных с АГ мы чаще имеем дело с сосудистой деменцией, хотя проблема сложна, и больше говорят сегодня о смешанной деменции. Сам Альцгеймер утверждал, что сосудистый компонент имеет огромное значение в развитии когнитивных нарушений. Говоря о сосудистой деменции, мы, прежде всего, имеем в виду снижение когнитивных функций вследствие ишемического или геморрагического поражения головного мозга, вследствие патологии церебральных сосудов или других заболеваний ССС.

Сегодня понятно, что в развитии сосудистой деменции имеет значение не только снижение кровотока, но и нарушение эндотелиальных функций.

• изменение образа жизни,
• антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты,
• хирургические вмешательства, направленные на восстановление проходимости крупных сосудов, ангиопластика или каротидная эндартериоэктомия,
• гиполипидемические препараты
• антигипертензивная терапия.

Исследования возможностей антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста с систолической АГ, которая часто ассоциируется с поражением сосудов головного мозга, инсультами, когнитивными нарушениями были весьма показательными. Показано, что в сравнении с плацебо диуретики с бета-блокаторами снижали частоту инсульта на 36 - 42% , а последствия этой терапии в отношении деменции показало неплохую эффективность нитрендипина. Другие исследования показали весьма высокую эффективность сартанов в отношении когнитивной функции у больных с АГ. В дальнейших исследованиях было показано, что обе группы препаратов обладают протективным действием, как на снижение частоты инсульта, так и на улучшение когнитивных функций. Однако исследование МОЗЕС выявило иные закономерности. Сравнивались нитрендипин и эпросартан ( Теветен® ) у больных, которые уже перенесли инсульт. При одинаковом снижении АД первичная и конечная точки – смертность и осложнения, были ниже на фоне Теветена® . Еще большие различия были при оценке частоты повторных инсультов. Динамика когнитивных нарушений была приблизительно одинакова в обеих группах.

В связи с этим было проведено многоцентровое исследование когнитивных функций на фоне снижения систолического АД. Оценивалась динамика снижения АД, безопасность терапии Теветеном® , динамика когнитивных функций. Задействовано 60 тысяч пациентов, 6 месяцев терапии, около 20 стран, включая Россию. Исследование в Польше и России завершено. Изучались пациенты со средним возрастом 60 лет и уровнем АД выше 140. Теветен® назначался в дозе 600 мг. Изучался уровень когнитивных функций по опроснику MMSE . Снижение систолического АД на 20 мм и диастолического на 12,7 мм давало прирост когнитивных функций, особенно у пожилых. Следовательно, Теветен® приводит не только к снижению АД , но и улучшению когнитивных функций. В заключение выступления профессор Шляхто отметил, что мы имеем уникальные данные, которые необходимо использовать на практике.

Достаточно интересным оказался и следующий доклад - "Кровообращение головного мозга у пациентов с АГ" , который представила кандидат медицинских наук, Людмила Александровна Нираткина . Она отметила, что среди всех органных поражений, связанных с АГ, церебральные осложнения привлекают наибольшее внимание. Церебральные осложнения (инсульты и когнитивные нарушения) проявляются сразу. Основное поражение сосудов головного мозга при АГ происходит на уровне мелких сосудов, причем на сегодняшний день описывают три типа поражения сосудов:

• Адаптивные изменения сосудов, которые являются по сути приспособительными и их развитие связано с собственно наличием гипертонии. Это утолщение стенки сосуда - защита от возможного разрыва. Данная стадия является обратимой.
• Деструктивные поражения сосудов. Связано это с дополнительным острым повышением АД. Происходит рост клеток в средней оболочке артерии, пропитывание стенки артерий жидкой составляющей плазмы. В сосуде формируется мембрана либо наступает разрыв. Результатом восстановления после деструктивных поражений является гиалиноз, т.е. уплотнение стенки сосудов. Деструктивные и репаративные изменения сосудов не подвергаются обратному развитию. Это метка перенесенного события.
• Повреждения сосудов. Это гипертонические стенозы, это перегибы, это «запаивание» сосуда. Количество крови на единицу вещества значительно уменьшается. Это далеко зашедшая стадия гипертонической перестройки сосудов головного мозга. В результате наблюдаются изменения структуры мозгового вещества (мелкоочаговые и диффузные)

При гипертонии накопление очаговых изменений может происходить незаметно, а немые инфаркты мозга, к сожалению, обычное явление. При АГ сосуды поражаются непрерывно. Самая минимальная стадия выраженности церебральных изменений это так называемые начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Клиницисты ее не видят.

Более яркие формы нарушения мозгового кровообращения могут развиваться с первого дебюта АГ, а могут и позже. Дисциркуляторная энцефалопатия может быть результатом повторных нарушений мозгового кровообращения. Но можно выделить стадии выраженности изменений: минимальной симптоматики, четких неврологических изменений, отчетливого снижения когнитивной функции. Резкое или чрезмерное снижение АД увеличивает риск гипоперфузионных осложнений. Инсульты проявляются иногда даже незаметно для самого больного. Так называемые «неосложненные гипертоники» могут достаточно хорошо переносить снижение АД. При наличии осложнений снижение АД на 20% дает церебральные жалобы.

Исследования НИИ неврологии показали, что агрессивное снижение давления отражается на ятрогенных гипоперфузионных церебральных осложнениях. Рекомендуемые диапазоны снижения АД: 20% систолическое АД, 15% диастолическое. При снижении АД более 25% риск дополнительной неврологической симптоматики резко возрастает. Это важно помнить тогда, когда вы лечите больных с гипертоническими кризами. При детальном осмотре у половины гипертоников можно найти мозговые нарушения. Однако в целом, конечно же, чем ниже давление, тем лучше прогноз, независимо от возраста.

Цель антигипертензивной терапии: предотвратить изменения в органах-мишенях и уменьшить развитие органных поражений – инфаркт миокарда, инсульт, когнитивные нарушения, почечная недостаточность. Чем лечить? На эту тему проведено множество исследований. На сегодняшний день заключение по профилактике первичного инсульта звучит таким образом: лечить любыми препаратами, желательно комбинированными для достижения целевого уровня ниже 140/90 мм рт ст. Именно поэтому прием препарата Теветен® Плюс , сочетающий в себе сартан и диуретик, наиболее предпочтителен. Только эффективный и постоянный контроль АД является гарантией церебропротекции.

В России 40% взрослого населения страны - гипертоники. Адекватное лечение примерно у 12%. Следствие - 400 тясяч инсультов в год, из которых 100 тысяч повторные. Летальность до 30% в течение первого года. А ведь при снижении АД на 12,5 мм рт. ст. риск повторного инсульта уменьшается на 34%. Интересен тот факт, что риск повторного инсульта достоверно и эффективно снижается при применении комбинации диуретика и ингибитора АПФ. Однако НИИ неврологии не рекомендует снижение давления для гипертоников со стажем до 140, т.к. может нарушиться мозговая перфузия.

Итак, когда мы говорим о предпочтительном препарате, мы обращаем внимание на церебропротективное действие. Но на практике назначается больше одного препарата. И чем тяжелее АГ, тем больше препаратов. Выход есть – это Теветен® Плюс.

Завершающий доклад на тему " Новые возможности комбинированной терапии АГ" представила профессор Кобалава Жанна Давидовна . Она отметила, что не существует понятия гипотензивная терапия, есть только антигипертензивная терапия. Сегодня почти невозможно выбрать препарат прицельно, который бы помогал одному больному с АГ. «Монотерапия это нереалистичный подход» - подчеркнула Жанна Давидовна . Просто нет ничего важнее снижения АД. Поэтому главная проблема - некоррегируемая АГ. Применение комбинированной антигипертензивной терапии это наша возможность задействовать как можно большее число звеньев патогенеза гипертензии. Известно, что если 40% достигают целевого уровня АД, то через год меньше 2%, т.к. монотерапия активирует компенсаторные эффекты.

Но давление снижать необходимо, и если раньше неврологи и нефрологи отстаивали «нормальные» возрастные уровни, то сегодня ситуация изменилась - чем ниже давление, тем лучше прогноз. Любой кардиолог сегодня знает, как опасна псевдонормализация АД. Даже в острейший период инфаркта и инсульта необходимо добиваться целевого уровня. Америка отменила все стратификации риска и дала врачам один призыв - достижение целевого АД с момента его выявления.

Почему сегодня популярна комбинированная терапия? Это закономерная эволюция. Комбинированная терапия - необратимое направленное развитие. Наш арсенал пополнился перпаратом Теветен® Плюс . «Сегодня главное правило успешного лечения давления: думаешь, какой препарат назначить больному, назначай оба» - подчеркнула профессор Кобалава . Теветен® Плюс - комбинация эпросартана и диуретика, позволяющая сделать это легко и просто. Настало время для революционных преобразований в нашем сознании в отношении места комбинированной терапии. Мы должны понять, что это не только терапия злокачественной резистентной АГ. В медицине крайне мало общих правил. Жесткий контроль АД даже важнее, чем уровень сахара при сочетании СД 2 типа и АГ. Но в России целевые показатели наблюдаются лишь у 1%. Необходимо комбинировать препараты.

Скептицизм обоснован, и до сих пор идут споры о том, что лучше. На сегодня вывод один – лучше только комбинированная терапия. Если неврологи боятся АД 140/90, то ВОЗ пока допускает и 150. «Гипертония - это не болезнь цифр АД. Это примитивный взгляд на проблему. Надо смотреть шире» - отметила профессор. Главное условие, по крайней мере по прошествии острого периода инсульта - это достижение целевого АД. Необходимо отдавать себе отчет в том, что в 95% случаев гипертония злокачественная и тяжелая по вине пациента, который не принимает препараты. Нет большего шанса на улучшение прогноза, чем снижение АД до индивидуальных хорошо переносимых цифр на сегодняшний день. Самое новое в рекомендациях – измерять с точностью до 2 мм . рт.ст.

Почему Теветен® Плюс получил заслуженную популярность в наших рядах? «Двойной механизм действия, большая база: хорошо снижает систолическое АД, воздействуя на две системы - симпатоадреналовую и ренинангиотензиновую в ситуации, когда в нашем организме, как в машине, отказала тормозная система, приводит ее в порядок, подавляя и восстанавливая механизм отрицательной обратной связи» - объяснила профессор Кобалова . 40% инсультов связаны с систолическим АД выше 140. Идет бесконечный патоморфоз болезней против наших с вами действий. Поэтому необходимо обратить внимания на прочие механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, но только после достижения целевого АД. Иначе все разговоры про органопротекцию, эндотелиальную дисфункцию, все прочие дисфункции, микроалльбуминурии, снижение когнитивного дефицита будут бесполезны и беспочвенны. На вопрос ведущим кардиологам Москвы: «Верите ли вы, что комбинированную терапию АГ следует начинать, только убедившись в неэффективности монотерапии», 80% ответили – да. Следовательно, должна произойти революция в области комбинированной терапии. Быстрый переворот. Должно сработать правило «20 на 10»: если у пациента САД выше целевого на 20 и ДАД на 10 – необходима комбинированная терапия и здесь идеально подходит Теветен® Плюс . Данная терапия должна рассматриваться не как резерв, а как стартовая комбинация.

У пожилых и пациентов с автономной нейропатией давление необходимо измерять в положении стоя и коррегировать терапию тоже по высоте давления в положении стоя. Гипертония - удивительная область медицины, где каждый год говорят о коренных изменениях. Сартаны, наконец, достигли того успеха, который они должны были достичь. Они обладают церебропротективным действием. Это класс-специфический эффект блокаторов ренинангиотензиновой системы, подтвержденный исследованием МОЗЕС. Для первичной профилактики все равно, чем снижается давление, для вторичной предпочтение отдается сартанам. Причина проста - все компоненты ренинангиотензиновой системы присутствуют в головном мозге. Церебропротективным потенциалом обладают только те препараты, которые стимулируют рецепторы АТ второго типа: диуретики, сартаны и антагонисты кальция. Добавление к эпросартану гипотиазида приводит к дополнительному снижению АД. Теветен® Плюс доказал свою эффективность, поэтому не надо затягивать период монотерапии. В завершение доклада профессор Ж. Д. Кобалава отметила, что отсроченная возможность комбинированного гипотензивного действия это потерянные возможности для пациента.

Итак, цель лечения АГ - предупреждение осложнений. Средство достижения - максимально переносимое снижение АД. Сегодня у нас появился прекрасный препарат - Теветен® Плюс . Поэтому необходимо лишь не упустить предоставленный нам шанс для его использования.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com