ТЕВЕТЕН

Антигипертензивная терапия: новая стратегия защиты мозга

Специализация в медицине в последнее время носит все более отчетливый характер. Яркий тому пример – кардиология. Однако опыт показывает, что редкий кардиологический научный форум обходится сегодня без упоминания смежных проблем. Это вполне объяснимо: в патогенезе многих заболеваний присутствуют идентичные или схожие моменты. В подтверждение этого хочется привести в пример недавно завершившийся Российский национальный конгресс кардиологов, в рамках которого состоялся крайне интересный и чрезвычайно актуальный симпозиум «Антигипертензивная терапия: новая стратегия защиты мозга». Симпозиум прошел 12 октября 2006 года и был организован активно развивающейся на Российском рынке фармацевтической компанией Солвей Фарма .

Весьма показательным было и то, что первый доклад представил академик РАМН, председатель ВНОК, Р.Г. Оганов. В самом начале своего доклада «Вторичная профилактика инсульта – новые данные» академик отметил, что первичная и вторичная профилактика инсультов схожи, что лишь усиливает интерес к проблеме. Факторы риска инсультов, как, впрочем, и цереброваскулярных осложнений схожи:

• Возраст, пол
• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Перенесенный инсульт
• ИБС, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность
• Ожирение, злоупотребление алкоголем, курение

Наибольшей силой обладает мерцательная аритмия, но основной количественный вклад в развитие мозгового инсульта в России дает АГ. В последнее время на фоне роста числа лиц с АГ растет число не только инсультов, но и сосудистой деменции. «Проблема контроля АГ в нашей стране чисто организационная и если мы не примем мер, то у нас заболеваемость будет высшей в мире» - отметил академик Р.Г. Оганов.

Связь АГ с инсультом и сердечно-сосудистыми заболеваниями прямолинейна: чем выше уровень АГ, тем выше риск первичного и повторного инсульта. На этом принципе построены таблицы стратификации риска. Чем выше АД, тем выше индивидуальный риск. При САД 120 – риск 7%, при 180 – 23%.

Схема развития когнитивных нарушений в большинстве случаев проста и развивается по схеме: АГ-инсульт-деменция. Исследование PROGRESS в свое время показало, что можно снизить риск инсульта, а также влиять на когнитивную функцию и дееспособность пациентов с помощью препаратов, снижающих АД. Затем было исследование MOSES, которое показало, что весьма эффективный нитрендипин существенно уступает препарату эпросартан по первичной и конечной точке: снижению общей смертности и цереброваскулярных расстройств. Эпросартан (Теветен) на 21% эффективнее снизил первичную точку (смертность и число случаев цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений). Влияние на все сосудистые события 25% (достоверно снижал частоту фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий). Лучший результат был достигнут при давлении от 120 до 140 мм рт ст. Достоверно снижался риск повторных инсультов и, конечно же, наблюдалось кардиопротективное действие.

Академик Р.Г. Оганов обратил внимание аудитории на простой факт: снижение риска в популяции более эффективно, чем лечение отдельных пациентов, а пожизненная профилактика риска в популяции – еще эффективнее. Другими словами, медикаментозное снижение АД больного до нормы не означает снижение рисков до уровня здоровых, следовательно, необходимы профилактические мероприятия и своевременное выявление рисков. Задача врачей – повысить информированность населения и его приверженность к лечению. Только в этом случае мы может ожидать значительное снижение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых рисков, подчеркнул в завершение выступления академик Р.Г. Оганов.

Следующее сообщение, «Особенности кровоснабжения мозга при артериальной гипертонии» представила ст.н.с. лаборатории кардионеврологии отделения нарушения мозгового крововобращения Людмила Александровна Гераскина . В начале доклада было отмечено, что неврологические осложнения при АГ не редкость. При АГ происходят следующие изменения:

• Адаптивные: гипертрофия медии , гиперэластоз , миоэластофиброз, склероз;
• Деструктивные: первичный некроз миоцитов медии, плазморрагия, фибриноидный некроз стенки сосуда
• Репаративные: гиалиноз.

И если адаптивные изменения могут подвергаться обратному развитию в процессе лечения, то деструктивные изменения необратимы. Репаративные изменения направлены на стабилизацию процесса на новом уровне. Они происходят и в крупных и в мелких артериях, но наиболее грозные изменения происходят в микроциркуляторном русле, которое недоступно в рутинной практике обследования больного. Нарушенная стенка сосуда, повышение АД, изменение трофики приводят к плазморрагии. Изменяется проходимость этих артерий. В результате происходит накопление органических изменений сосудов мозга - гипертоническая ангиоэнцефалопатия. При нейровизуализации выглядят как малые инфаркты и диффузных изменения – лейкоареоз. И лишь затем следует клиника атеросклероза: снижение внимания, памяти, головные боли. При отсутствии адекватного лечения происходит более тяжелое хроническое поражение и наступает дисциркуляторная энцефалопатия.

Самое легкое начальное проявление недостаточности кровоснабжения головного мозга имеет каждый второй больной АГ. Признаков никаких. Невролог может обнаружить лишь набор небольших проявлений. Можно обнаружить деформацию сонных артерий, незначимые стенозы, но поражение мозга будет выраженнее, невзирая на немое течение. У больных с минимальной симптоматикой наблюдается провал перфузии, дополнительное обкрадывание мозгового вещества.

При прогрессировании усугубляются изменения сосудистой стенки, реологические свойства крови. Ухудшаются очаговые и диффузные изменения. Нарастает церебральная симптоматика – появляются чувствительные, координаторные, когнитивные нарушения (внимание память, адаптация социальная, профессиональная). Происходит отчетливое снижение кровотока, увеличение жесткости стенок больших сосудов. Появляются множественные инфаркты, лейкоареоз. Если описываются мелкоочаговые изменения – кровоток уже снижен.

Только треть больных адекватно реагирует на сосудорасширяющие стимулы. У большинства больных кровоток снижается, извращенный или прямо противоположный ответ. Факторы , которые влияют на изменение реактивности сосудистой стенки: возраст, характеристики циркадного ритма. Наибольшие изменения мы обнаруживаем у пациентов с дополнительным повышением АД в ночные часы, либо с его избыточным снижением. Реактивность хуже у больных с наличием гемодинамически значимых изменений сосудов шеи или интракраниальных сосудов и наличием предшествующей антигипертензивной терапии.

Чем раньше мы начнем лечить АГ тем более сохранными останутся сосуды и их реактивность при адекватном лечении современными препаратами. Плохое лечение (курсовое, короткоживущими препаратами) лишь усугубляет ухудшение реактивности сосудов. Как распознать больных, у которых наименьшая адаптация к изменению АД при антигипертензивной терапии? Обычно это:

• лица старше 60 лет,
• больные с диффузным поражением ткани мозга: пирамидный синдром, псевдобульбарный синдром подкорковый синдром;
• больные у которых есть маркеры изменения вещества головного мозга: лейкоареоз, инфаркты мозга;
• больные с окклюзирующими поражениями сосудов питающих мозг.
• лица с кардиальными маркерами: гипертрофия левого желудочка, коронарная патология.

Пациенты, у которых уже имеются неврологические осложнения АГ и нижняя граница ауторегуляции мозгового кровотока может быть сдвинута до уровня среднего давления 120 мм рт ст., то может произойти катастрофа. Более того, эта катастрофа может произойти не обязательно клинически явно. Он не падает в обморок, не отключается, ничего не происходит, но беда в том, что у больного может развиться очаговая симптоматика при относительно умеренном снижении АД, а вот утрата сознания, глобальная ишемия мозга не наступит. Она произойдет, если уровень мозгового кровотока снизится до критических цифр это 20 мл на 100г мозгового вещества в минуту. Вот клинический пример лечения гипертонического криза. Рекомендуется снижение в течение первых 2 часов АД на 25% от исходного и в течение следующих 6 часов до уровня 160/100 мм рт ст. Но при хронической церебральной патологией лишь снижение АД до 20% от исходного переносится нормально. Т.е. желательно не более 20 % в течение 2 часов.

В плане церебропротекции показательно исследование МОSES . Антагонисты Са считаются препаратами выбора в предупреждении мозгового инсульта. Эпросартан (Теветен) относится к новому классу антигипертензивных препаратов. Столкнулись 2 передовых препарата. Результат - 25% снижения риска повторного инсульта на эпросартане. Механизм церебропротекции: улучшение эндотелиальных свойств, обратное ремоделирование, снижение жесткости сосудов, антитромбоцитарный эффект. Блокада рецепторов ангиотензина первого типа не оставляет места для ангиотензина, циркулирующего в сосудах. Но остается место для рецепторов второго типа, что приводит к оживлению кровотока: церебропротекция вследствие активации коллатерального кровотока. Это дополнительный позитивный не антигипертензивный эффект, что необходимо учитывать при лечении пациентов с цереброваскулярной патологий. Вывод прост: при наличии АГ и цереброваскулярной патологии необходимо включать в схему лечения Теветен с его ярким церебропротективным действием.

В продолжение симпозиума выступил профессор Шляхто Евгений Владимирович. Тема его доклада: «Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертонией: результаты исследования OSCAR» также оказалась актуальной и интересной. Профессор отметил, что судьба больного с сердечно-сосудистой патологией определяется в том числе и развитием когнитивных нарушений. Стратегия же ведения пациента строится исходя из факторов риска:

• Предотвращение прогрессирования сердечно-сосудистого континуума
• Воздействие на факторы риска (инсулинорезистентность, сердечно-сосудистое ремоделирование, атерогенез, профилактика ИМ, инсультов, сердечной и почечной недостаточности)
• Профилактика когнитивных нарушений

В Европе в старших возрастных группах наблюдается увеличение числа лиц с когнитивными нарушениями. Все больше обращается внимание на легкие когнитивные нарушения, когда страдает память, но самообслуживание находится на должном уровне. Наблюдается 2% легкой и умеренной деменции , деменции в возрасте до 65 лет, около 9% - старше 65 лет и 20% - в возрасте около 80 лет. «Мы недооцениваем важности легких когнитивных нарушений» - сказал профессор Е.В. Шляхто. Профилактика когнитивных нарушений – это лечение основного заболевания (атеросклероз, АГ, СН), устранение неврологических синдромов, улучшение церебрального кровообращения и метаболизма в головном мозге.

Исследования по первичной и вторичной профилактике инсультов, а также воздействия на когнитивные функции показали, что снижение уровня АД на 11% давало недостоверное улучшение когнитивных функций. Однако по отношению к блокаторам рецепторов ангиотензина показано улучшение профилактики деменции, что связано с уменьшением объема ишемии мозговой ткани. Препарат, увеличивающий уровень ангиотензина- II дает улучшение прогноза когнитивных нарушений. В этом плане показательно исследование MOSES , впервые высветившее значительные преимущества эпросартана ( Теветен ):

• число мозговых событий уменьшилось на 25%
• кардиальных событий – на 30%, даже с сравнении с антагонистами кальция , эффективность влияния которых на мозговой кровоток считается доказанной.
• различия в профилактике инсультов для этих препаратов не наблюдалось.

Экспериментальные данные также полностью подтверждают клинические исследования эпросартана. На следующем этапе исследований, многоцентровое исследование OSCAR, показало крайне интересные результаты по использованию препарата Теветен. Первый глобальный анализ показал, что динамика нормализации АД для большинства пациентов была положительной и более чем в 60% случаев снижалась до нормы. При этом снижение САД в среднем составляло 26 мм .рт.ст., а ДАД – 12,6 мм .рт.ст. Динамика изменения когнитивных функций также была положительной. Наиболее радикальные изменения были характерны для лиц старше 60 лет. У пациентов с ожирением улучшение когнитивных функций было менее выражено в сравнении с лицами с нормальным ИМТ. Однако при сопутствующем атеросклерозе прирост индекса MMSE ( Mini - Mental State Examination ) был больше.

Побочные эффекты наблюдались лишь в 0,1% случаев, а хорошая переносимость отмечалась в среднем в 94% случаев. Высокая эффективность лечения препаратом Теветен отмечается примерно в 95% случаев.

Выводы:

• АГ – важнейший фактор риска развития ОНМК и потери когнитивной функции
• Результаты многоцентровых рандомизированных исследований по лечению и профилактике инсультов показали возможность профилактики инсультов и деменции антигипертензивными препаратами
• Теветен представляется наиболее эффективным препаратом для предотвращения мозговых инсультов ( MOSES ) у больных с АГ и улучшения когнитивных нарушений ( OSCAR ).

Заключительное сообщение симпозиума представил профессор Бойцов С.А.: «Комбинированная терапия артериальной гипертонии». Он отметил, что в реальной клинике существует известное правило: необходима не только коррекция уровня АД, но и воздействие на факторы риска. Причина проста – сегодня необходима органопротекция – относительно новая и не всегда отчетливая цель терапии. В основе протекции сосудов лежит влияние на их ремоделирование. Цереброваскулярная патология составляет 5,8 случаев на 1000 человек и в 92% случаев мозговой инсульт ассоциирован с АГ. Поэтому неврологи, кардиологи и терапевты должны помнить о профилактике ОНМК и ХНМК, в том числе и деменции. Показательным является такой фактор риска, как повышение пульсового давления и снижение эластичности крупных артерий.

Необходимо учесть, что 77% пациентов с АГ – старше 55 лет. По данным 10-летнего наблюдения у лиц старше 60 лет в 8-% случаев наблюдается изолированная АГ с высоким пульсовым давлением. Следовательно , необходимо отдельное рассмотрение этой проблемы.

У лиц молодого и среднего возраста требуется пропорциональное снижение САД и ДАД, однако у лиц старше 60 лет в большей мере необходимо снижать САД, чтобы снизить пульсовое давление. Обеспечение адекватной перфузии головного мозга также требует снижения системного САД и пульсового давления при сохраненном ДАД. Интересна эволюция представлений и контроле АД:

• До 1990 года преобладал контроль ДАД
• До конца 90-х – контроль САД
• До 2004 года – ПД в плечевой артерии
• Сегодня – ПД в аорте

Каковы современные рекомендации? Результаты многочисленных исследований дают четкий ответ: Блокада рецепторов ангиотензина- II является методом выбора для органопротекции при антигипертензивной терапии. Возвращаясь к исследованию MOSES , хочется отметить, что влияние на САД и ДАД у нитрендипина и эпросартана был аналогичен, однако , протективный эффект эпросартана был значительно выше. Следовательно, эпросартан (Теветен) при прочих равных условиях обладает особым влиянием на гемодинамические характеристики. Почему же терапия АГ согласно рекомендациям должна быть комбинированной? Причин несколько:

• Возможность одновременного воздействия на несколько звеньев патогенеза
• Возможность усиления эффекта за счет действия на один механизм разными средствами
• Торможение контррегуляторных механизмов
• Уменьшение частоты побочных эффектов

К рациональным комбинациям антигипертензивной терапии сегодня относят:

• Диуретик + иАПФ ( АРА )
• Антагонист Ca + ингибитор АПФ (АРА)
• Бета-блокатор + антагонист кальция
• Диуретик + бета-блокатор
• Альфа-блокатор + бета-блокатор

Если рассматривать основные блоки патогенеза артериальной гипертензии, то оптимальным и универсальным воздействием на эти блоки будет иметь комбинация иАПФ ( АРА ) + диуретик. Существует ли готовый препарат? Да, это Теветен плюс . Он чрезвычайно удобен в применении, а потому обречен на успех. Теветен плюс - это комбинация эпросартана и гидрохлоротиазида . Теветен плюс только в этом году зарегистрирован в России . Препарат обладает не только высокой эффективностью, но и безопасностью. В заключение доклада профессор Бойцов С.А. еще раз напомнил, что органопротекция и церебропротекция - важнейшие задачи терапии АГ, которые достигаются в основном контролем пульсового АД и проводятся путем комбинированной терапии, а наиболее эффективной является комбинация иАПФ или АРА с диуретиками. Остается надеяться, что передовые научные достижения в области кардиологии и неврологии, прозвучавшие на симпозиуме, будут подхвачены врачами и перенесены в практику.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com