ФИЗИОТЕНЗ

Гипертония и избыточный вес: факторы риска, требующие особенного терапевтического подхода

Факторы риска, существенно влияющие на развитие кардиологических заболеваний сегодня достаточно хорошо известны. Так, к числу основных факторов, определяющих резкий рост рисков смертельных исходов, относят повышение артериального давления и ожирение. С появлением новых научных данных меняются подходы к их профилактике и лечению, появляются новые медикаментозные и хирургические методы нивелирования их влияния. Инновациям в этой области знаний, в частности, был посвящен симпозиум, организованный преуспевающей и активно развивающейся фармацевтической компанией Солвей фарма . Симпозиум прошел в Москве 12 октября 2006 года в рамках Российского национального конгресса кардиологов. Тема симпозиума: «Гипертония и избыточный вес: факторы риска, требующие особенного терапевтического подхода». Открывая симпозиум, председатель, профессор И.Е. Чазова отметила, что во всем мире с каждым годом становится все больше пациентов с артериальной гипертензией и большая их часть имеет избыточную массу тела. В измененных условиях жизни проблема ожирения стоит высоко, а гипертония неразрывно связана с ожирением, что и определяет необходимость особого терапевтического подхода к таким пациентам.

Первый доклад симпозиума, «Ожирение, гипертония, инсулинорезистентность. Эффект взрывной волны или волна взрывов?», представил профессор О.П. Шевченко. В начале выступления докладчик напомнил известную шутку о том, что все хорошее в этой жизни либо незаконно, либо аморально, либо ведет к ожирению. В медицине проблема ожирения сегодня выходит на передовые позиции по причине прогрессирования в обществе гиподинамии и избыточности калорийности питания. Одно из ярких следствий ожирения – развитие артериальной гипертонии (АГ). Оно наблюдается в 80% случаев. Показательна и шкала рисков при увеличении ИМТ: при ИМТ 25 кг/м 2 риск смерти увеличивается лишь на 10% (т.е. равен 1,1 в сравнении с ИМТ 20-24). При ИМТ 35 риск увеличивается в два раза, а при ИМТ 40 равен 2,5. Интересно и то, что ИМТ ниже 20 сопряжено с некоторым увеличением риска смерти (на 10-20%).

Ожирение влияет на состояние подавляющего большинства органов и систем. Однако самой чувствительной сегодня считается сердечно-сосудистая система. Так, у лиц с ожирением всегда увеличивается ОЦК за счет задержки Na , увеличивается нагрузка на сердце за счет увеличения минутного объема. Вторая составляющая нагрузки – увеличение периферического сопротивления, преимущественно за счет увеличения тонуса сосудов и гиперплазии гладкомышечных клеток. Почему ожирение так активно влияет на работу сердца? За последнее время появились многочисленные данные, свидетельствующие об активной роли жировой ткани в метаболизме за счет продукции огромного числа соединений:

• Вазоактивные (ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена, тканевой фактор)
• Метаболически активные: лептин, грелин, адипонектин, антагонисты инсулина, ФНО-альфа, ИЛ-6, резистин, а также глюкокортикоиды и половые гормоны.

С увеличением массы тела растет продукция этих веществ. Наиболее известным примером «жирового гормона» является лептин. Его уровень в крови растет пропорционально степени ожирения. Он усиливает термогенез за счет активации симпатической НС. Активация СНС, в свою очередь, объясняется непосредственным активирующим влиянием лептина на вентромедиальные и дорсомедиальные ядра гипоталамуса. Это один из основных механизмов повышения АД при ожирении. Что касается адипонектина, то его концентрация обратна содержанию жира в организме, а его эффекты следующие:

• усиливает продукцию инсулина и инсулиноподобного фактора роста
• активирует рецепторы PPAR , на которые действуют и фибраты, тем самым повышая уровень адипонектина в крови.
• подавляет ФНО-альфа
• Действует на Нуклеарный Фактор Каппа- B (участвующий в патогенезе атеросклероза)

Адипонектин подавляет атерогенез, т.к. он находится с ФНО-альфа в конкурентных отношениях, а также уменьшает воздействие эпидермального фактора роста ( HB - EGF ). В результате подавляется образование пенистых клеток, подавляется действие молекул адгезии и формирование тромба, снижается воспаление. Недостаток адипонектина вследствие ожирения способствует развитию метаболического синдрома, который, в свою очередь, приводит к атерогенезу, развитию инсулинорезистентности и СД 2 типа, стойкой артериальной гипертензии. В частности, связь с нормализацией АД объясняется усилением продукции NO в присутствии адипонектина.

Развитие инсулинорезистентности сопряжено с множеством наследственных и приобретенных факторов. Однако известно, что при развитии инсулинорезистентности повышается АД. Возможный механизм связывают с блокированием вазодилятации под действием инсулина на фоне активации симпатоадреналовой системы (САС). Интересна и связь между инсулинорезистентностью (ИР) и дислипидемией. Препятствие к проникновению инсулина в жировые клетки приводит повышению выхода свободных жирных кислот. Это, в свою очередь, приводит к сдвигу липидного обмена в сторону увеличения ЛОНП, ЛНП, ХС, ТГ. Дислипидемия, в свою очередь, усиливает атерогенез. Сочетание же ИР и АГ повышает риск повреждения атеросклеротической бляшки, а значит, повышает риск тромбоза. Подытоживая можно сделать следующие выводы:

• гипоадипонектинемия – важный фактор риска ИБС и церебрального инсульта
• причина гипоадипонектинемии – ожирение (преимущественно абдоминальное)
• гипоадипонектинемия усиливает воспаление, активирует атерогенез и увеличивает риск тромбообразования
• гипоадипонектинемия способствует инсулинорезистентности
• гипоадипонектинемия ухудшает прогноз ИБС.

Как же снизить ИР, снизить АД, снизить атерогенез и риск развития сердечно-сосудистых событий? Известно, что разные группы препаратов по-разному влияют на инсулинорезистентность:

В заключение своего выступления профессор Шевченко О.П. обратил внимание, что сегодня существует лишь один препарат, снижающий инсулинорезистентность - Физиотенз, действие которого направлено на ядра головного мозга, что и приводит к адекватному восстановлению барорефлекса.

В продолжение темы симпозиума выступила профессор И.Е. Чазова с докладом: «Какие выводы исследования “ALMAZ” интересны практикующему врачу?». Она отметила, что инсулинорезистентность тесно связана с абдоминальным ожирением, которое собственно и ведет к снижению чувствительности к инсулину. В дальнейшем длительно существующая гиперинсулинемия приводит к развитию АГ с СД 2 типа. Связь АГ и инсулинорезистентности сложнее. В части случаев АГ предшествовала диабету, но причины формирования инсулинорезистентности при АГ пока недостаточно ясны.

Зарубежные исследования показывают, что уровень иммунореактивного инсулина и соотношение инсулин-глюкоза у нормотоников с семейным анамнезом АГ выше, чем у больных с высоким АД, но без такого анамнеза. Российские наблюдения у 60% больных с АГ без метаболических нарушений также показывают наличие инсулинорезистентности. Следовательно, не только больные с метаболическим синдромом, у которых инсулинорезистентность предшествует повышению АД, должны тщательно обследоваться и наблюдаться. Очевидно, что нарушение толерантности к глюкозе такой же неблагоприятный фактор для сосудистых осложнений, как например, наличие СД. Это было доказано в многочисленных исследованиях. Частота ИБС и инсультов зависит от выраженности нарушений углеводного обмена. СД второго типа. Выраженные нарушения углеводного обмена при СД связаны с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, заболеваемости и смертности. Следовательно, инсулинорезистентность - основная мишень терапии при лечении больных метаболическими синдромом. Поэтому препараты, влияющие на инсулинорезистентность должны иметь свои особенности. Нужно учитывать влияние того или иного препарата на углеводный обмен, даже если нет выраженных метаболических нарушений.

Какие препараты используются для лечения АГ : диуретики, антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, альфа-адреноблокаторы и агонисты имидозолиновых рецепторов. Агонисты имидазолиновых рецепторов это новый класс антигипертензивных препаратов. Эксперты ВНОК включили их в класс рекомендуемых препаратов для лечения АГ, особенно при наличии СД и метаболического синдрома. Один из самых известных препаратов - моксонидин или Физиотенз. Особенностью действия препарата является активация имидазолиновых рецепторов первого типа в среднем мозге. На фоне активации имидазолиновых рецепторов появляется снижение симпатической активности, которое и приводит с снижению АД. Снижение активации СНС приводит также к снижению гидролиза жиров, уменьшению содержания свободных жирных кислот, усилению метаболизма глюкозы. Все это приводит к повышению чувствительности к инсулину, снижению уровня триглицеридов, повышению уровня холестерина ЛВП и снижению уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена первого типа. Таким образом появляется возможность эффективно воздействовать на патогенетические звенья метаболического синдрома.

В свое время исследования на животных показали, что Физиотенз (моксонидин) позволяет усилить утилизацию глюкозы, уменьшить концентрацию инсулина в плазме, уменьшить массу тела. Клинические исследования полностью подтвердили эти эффекты. Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ALMAZ показало, что Физиотенз снизил уровень глюкозы натощак и снизил вес пациентов. Физиотенз повысил скорость утилизации глюкозы, снизил инсулинорезистентность. Сравнение эффективности Физиотенза и амлодипина показало одинаковый антигипертензивный эффект, но Физиотенз достоверно улучшал углеводный обмен.

И вот исследование под руководством академика Алмазова. Больным с АГ назначался Физиотенз. Показано снижение инсулинорезистентности. Исследование ALMAZ подтвердило влияние моксонидина на чувствительность к инсулину. Была проведена оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой АГ, снижением чувствительности к инсулину и нарушением толерантности к глюкозе. Исследование продолжалось 3,5 мес. Уровень глюкозы натощак на метформине и физиотензе (моксонидине). На фоне моксонидина уровень глюкозы натощак снижался менее выражено, чем на метформине и это понятно. Но Физиотенз обладает нормализующим влиянием, поэтому его эффекты нейтральны у пациентов с нормальным уровнем глюкозы. На фоне лечения снижался уровень инсулина, в то время как метформин на него не влиял. Метформин более активно снижал уровень глюкозы. Но в динамике индекс массы тела на фоне моксонидина также достоверно снижался, как и при назначении метформина. Эффект, вероятно, обусловлен тем, что в метаболическом синдроме все очень связано: ожирение, инсулинорезистентность, АГ, дислипидемия – все эти составляющие части симптомокомплекса взаимно обусловлены, усиливают и дополняют друг друга.

Какие выводы важны для нашей клинической практики? Метаболический синдром чрезвычайно распространен. Инсулинорезистентность присутствует у большинства пациентов с АГ. И соответственно, препараты, которые специфически влияют на чувствительность к инсулину, должны активно применяться на практике.

Заключительный доклад симпозиума, «Существуют ли особенности при выборе антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертонии у пациентов с избыточным весом?» представил профессор В.И. Подзолков. В начале выступления был продемонстрирован видеоролик по мотивам кинофильмов и мультфильмов, посвященный проблемам ожирения. По окончании просмотра было отмечено, что, к сожалению, сегодня существует понятие «эпидемия ожирения». Это указывает на огромную распространенность избыточного веса и связанных с ним заболеваний. Когда мы говорим о метаболическом синдроме (МС), то на первое место выносим именно центральное ожирение. Основным критерием МС считается талия – более 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Всё остальное – следствие наличия такой талии. На биохимическом уровне в основе собитий лежит дислипидемия и инсулинорезистентность. Избыточный вес дает резкое увеличение рисков. Чем выше прибавка веса в зрелом возрасте, тем выше риск развития СД 2 типа. Частота развития инсультов у врачей мужского пола: с ростом ИМТ значительно растет частота случаев. МС патологически влияет на все органы и системы. Не нужно забывать и о резком возрастании риска онкологической патологии. По образному выражению профессора В.И. Подзолкова в основе механизма ожирения лежат «три сосны». Это потребление энергии, ее расход, а также депонирование этой разницы в жировой ткани. Каким же должно быть лечение ожирения. Естественно, на первом месте – изменение образа жизни: повышение физической активности и снижение калорийности питания. Затем следует фармакологическая терапия и лишь на последнем месте – хирургическая коррекция веса. Современные рекомендации таковы:

• ИМТ 25-27 – применяется только диета
• ИМТ 27-30 – диета, изменение образа жизни
• ИМТ 30-35 – добавляется фармакотерапия
• ИМТ более 35 – добавляется хирургическая коррекция

Диета подразумевает снижение калорийности питания на 500-1000 килокалорий в сутки. Поведенческая терапия включает и работу психологов. Конечно же, необходим самоконтроль со стороны пациентов. Пациент должен знать для чего он худеет и суметь перестроить свое мышление. Сложная, но необходимая задача. Фармакологическая терапия претерпела подвижки в последние годы. Возлагаются надежды на римонабант - блокатор рецепторов каннабиноида. Однако результаты испытаний 2006 года звучали как «умеренно успешные». Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению ожирения. Важно и то, что кратковременное резкое снижение веса не дает существенных положительных результатов. Необходима умеренность и аккуратность. Смертельный квартет (ожирение, дислипиемия, сахарный диабет и гипертензия) требуют в лечении влияния на каждый из компонентов. Существует отчетливая связь между ИМТ и АГ, в том числе на фоне медикаментозного лечения.

Гипертония лечится огромным арсеналом препаратов. Однако сегодня лишь 2 группы антигипертензивных препаратов не имеют нежелательных эффектов: блокаторы рецепторов АТ-1 и агонисты I-1 имидозолиновых рецепторов. Что очень важно? Эти препараты способствуют снижению массы тела, являясь метаболически нейтральными. Когда мы говорим об имидозолиновых рецепторах, то подразумеваем воздействие на активность симпатики. Моксонидин (Физиотенз) уменьшает уровень циркулирующих СЖК, улучшает действие инсулина, улучшает утилизацию глкозы, а значит, уменьшает эндотелиальную дисфункцию. Тем самым Физиотенз разрывает патогенетические механизмы развития сердечно-сосудистого континуума. Препарат также уменьшает микроальбуминурию – маркер кардиологического континуума. Физиотенз снижает образование катехоламинов и что важно, действует на ренин-ангиотензиновую систему. Влияние на гемодинамику заключается в уменьшении периферического сопротивления. Физиотенз. Препарат способен удерживать давление на стабильном уровне годами, что также важно. Сравнение с другими классами препаратов показало одинаковую его эффективность со многими известными брендами.

Результаты симпозиума позволяют сделать закономерный вывод: Физиотенз как препарат, рекомендованный ВНОК, позволяет намного эффективнее других групп лекарственных средств лечить артериальную гипертензию на фоне избыточной массы тела. Остается надеяться, что эти рекомендации уже в ближайшее время будут внедрены в практику.

Многоцентровые исследования показали, что по силе воздействия на АД Физиотенз сопоставим с блокаторами кальция и ингибиторами АПФ, однако обладает существенно лучшими показателями влияния на различные звенья патогенеза МС. Еще один универсальный маркер – микроальбумин как показатель поражения почек и даже сердечнососудистого континуума. Оказалось, что Физиотенз. положительно влияет и на этот маркер. Таким образом, Физиотенз. не только воздействует на различные звенья патогенеза метаболического синдрома, но и снижает риски заболеваний, связанных с МС. В завершение выступления профессор В.И. Подзолков напомнил известную истину: «У кого меньше талия, у того длиннее жизнь», поэтому необходимо сделать всё для того, чтобы сделать талию тоньше, а жизнь длиннее.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com