Школа церебропротекции

Стартовое совещание участников проекта

Проблема инсульта является одной из самых актуальных и значимых в медицине. И тем приятнее сознавать, что в российской медицине происходят позитивные и весьма значительные успехи, как в области лечения, так и в области профилактики инсультов. Ярким примером подобных успешных начинаний послужило стартовое совещание участников уникального проекта «Школы церебропротекции», прошедшее в Москве 20 марта 2007 года под патронажем фармацевтической компании Солвей Фарма. Уникальность проекта заключается не только в том, что на территории России уже в апреле начнут активно работать специализированные школы для врачей, а в том, что это поможет существенно изменить ситуацию с заболеваемостью и смертностью от инсультов. Следует также отметить также, что подобные образовательные программы являются своеобразной визитной карточкой компании Солвей Фарма. Достаточно напомнить такие недавние образовательные мероприятия, как «Вертиго. Чем больше мы узнаем о головокружении…», программа «СолИнтер», программа ИНТЕГРО и некоторые другие.

Стартовое совещание участников проекта «Школы церебропротекции» открыла Руководитель Кардиологического Бизнес подразделения компания Солвей Фарма Подплетенная Светлана. Говоря о церебропротекции она напомнила, что смертность от инсультов, так же как и смертность от инфарктов, составляет одну из ведущих причин в структуре сердечно-сосудистой смертности в России. Негативная динамика по смертности имела место в течение длительного времени. На конференции ВНОК по артериальной гипертензии в Казани 1 марта было показано, что по итогам 2006 года ситуация значительно улучшилась . В этой связи открытие школ церебропротекции должно внести свой ощутимый вклад в борьбу с инсультами и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Уникальность проекта заключается в том, что впервые под флагом защиты головного мозга, под флагом борьбы с артериальной гипертензией собираются ведущие специалисты и ученые, ведущие клиники, институты и кафедры нашей страны. Светлана Подплетенная отметила, что в год 10-летнего юбилея работы в России компании Солвей Фарма приятно поддержать этот проект еще и потому, что школа церебропротекции является составляющим звеном программы, стартовавшей в этом году под названием «Кардиология Солвей – вклад в здоровье нации».

В продолжение совещания выступила менеджер по препарату Теветен Юлия Шапошникова, которая еще раз напомнила, что школа церебропротекции – это пилотный проект ведущих клиник, кафедр и ассоциаций России, проводимый при поддержке Солвей Фарма. В качестве идейных вдохновителей проекта выступили НЦ неврологии РАМН, кафедра неврологии и нейрохирургии ММА им. Сеченова, кафедра фундаментальной неврологии и нейрохирургии РГМУ, НАБИ, лаборатория артериальной гипертензии РКНПК, кафедра фундаментальной неврологии и нейрохирургии СПГМА им. И.П. Павлова. Школы будут представлены в различных регионах России, где пройдут ряд образовательных семинаров.

Со следующим докладом, «Особенности кровообращения головного мозга при АГ», на совещании выступила Гераскина Людмила Александровна. В начале выступления она пояснила, что тема выступления сопряжена с согласованием тактики ведения больных с сосудистыми заболеваниями и АГ, который разбирается на первом семинаре. Известно, что целью антигипертензивной терапии является не только снижение АД до нормальных цифр, но защита органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек – от развития катастрофических изменений, ухудшающих прогноз. При АГ создается комплекс условий, приводящий к развитию спектра церебральных осложнений, но в первую очередь страдают сосуды. Это и функциональные изменения на уровне давления, и более глубокие адаптивные изменения, и характерные для АГ ангиопатии, а также атеросклеротические изменения сосудистого русла. Изменения в сосудах при АГ принято подразделять на адаптивные, деструктивные, репаративные. Адаптивные развиваются при стойком повышении АД и направлены на защиту сосуда от нарушения трофики, транспорта крови к конкретному органу. Это утолщение средней оболочки сосуда, изменение эластичности, развитие склеротических изменений, т.е. все то, что укрепляет стенку сосуда. Деструктивные изменения связаны с острым повышением АД, что указывает на плохое лечение АГ. Развиваются геморрагии, пропитывание стенки сосуда плазмой, некроз. Следующим этапом является развитие патологии сосуда и органа-мишени. Если у больного было геморрагическое пропитывание, то с течение времени происходит организация этих изменений с развитием гиалиноза. В репаративные изменения входит и приспособление сосудистого русла: развитие новых сосудов в просвете старых. Эти изменения обнаруживаются на различных структурно-функциональных уровнях кровоснабжения мозга: уровня экстракраниальных артерий, экстрацеребральных артерий, а также интрацеребральных артерий с микроциркуляторным руслом. Наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в последних. Наиболее выражены деструктивные изменения. Иногда сосуды могут удлиняться, появляются новые извитости с ухудшением кровотока. В экстракраниальных артериях та же самая ситуация. Артерии выполняют функцию доставки крови и преобладают в них адаптивные изменения. Стенки сосудов утолщаются, появляются как бы сфинктеры, препятствующие повышению сосудистого давления. Следующий этап – формирование локальных фиброзных бляшек и стеноза. Результат: образование очаговых и диффузных изменений.

Людмила Александровна отметила, что различные цереброваскулярные заболевания есть у половины пациентов с АГ. Самая легкая форма - начальные проявления недостаточности кровоснабжения. Такие пациенты сами приходят к терапевтам с жалобами на головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания. Жалоб много, но у больного отсутствует неврологическая симптоматика и больные чувствуют облегчение, если им предоставляется возможность отдыха. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии можно выявить ту или иную неврологическую симптоматику и признаки поражения сосудистого русла: деформации и стенозы магистральных артерий головы, которые встречаются у большинства. Так, только стенозы встречаются примерно в 40% случаев. При очаговых изменениях мозгового вещества страдает распределение потока по коре мозга. Особенно страдают лобные и теменные сегменты. Более тяжелые поражения наблюдаются у больных 2 и 3 стадий. Поражаются интракраниальные артерии. При этом очаговые изменения наблюдаются примерно у 60% больных: лейкоареоз, диффузные изменения белого вещества со снижением кровотока. Возникает парадокс: относительное увеличение перфузии на фоне сглаживания и утраты региональных различий. Это выравнивание приводит к синдрому обкрадывания глубоких отделов мозга. Повторные эпизоды, сопровождающиеся деструкцией, утратой мышечных волокон могут привести к пассивному расширению и отсутствию реакции на сосудосуживающие стимулы. Такие изменения сосудов могут привести к извращенному ответу на адекватный стимул. Преимущественное нарушение реактивности наблюдается в пожилом и старческом возрасте, у больных с длительной и тяжелой АГ с нарушением суточного ритма АД, в случаях с дополнительным повышением или наоборот снижением в ночные часы, с повышенной вариабельностью АД. По мере утяжеления гипертонической ангиопатии отмечается прогрессирующее снижение мозгового кровотока и нарушение реактивности. Это важно с точки зрения тактики лечения АГ. Следовательно, надо так лечить АГ, чтобы не ухудшить мозговой кровоток. А для этого надо определить целевой уровень АД для каждой когорты и адекватный препарат.

Логическим продолжением темы совещания послужил доклад «Острый период инсульта», который представил Сорокоумов Виктор Александрович. Как отметил докладчик, тема острого периода инсульта, рассматриваемого на втором семинаре, весьма востребована для терапевтической аудитории. В начале выступления была дана общая классификация инсультов с указанием основных его причин. Указана необходимость подробного рассмотрения в школах церебропротекции общих вопросов ведения различных типов инсультов, а также выявление подтипов инсультов для составления прогноза исхода и особенностей лечения. Подробно изложена тематика занятий, посвященных острому периоду инсульта. Отдельно рассмотрена тема необходимости госпитализации, хотя общий принцип предельно ясен: госпитализация должна быть ранней. Докладчик отметил, что ранняя госпитализация является необходимым условием для минимизации последствий и снижения риска повторных инсультов. Четкое представление о симптоматике – залог своевременности оказания помощи, в связи с чем, В.А. Сорокоумов подчеркнул: «Практическим терапевтам важно понимать, что выявление пациентов с транзиторными ишемическими атаками - важный аспект их работы». Вторая лекция данной темы в школе церебропротекции будет посвящена артериальному давлению и его регулированию в острый и подострый периоды инсультов. Тактика антигипертензивной терапии может быть различной и даже индивидуальной, т.к. у некоторых пациентов не требуется снижения артериального давления в острый период, т.е. в первые 24 часа. Что касается антигипертензивной терапии в подострый и поздний периоды, то вопрос сегодня решен вполне однозначно: терапия проводится в соответствии с международными рекомендациями. В данной ситуации доктор может говорить о преимуществах блокаторов ангиотензиновых рецепторов и, в частности, такого высокоэффективного препарата, как Теветен.

Инсульт является причиной развития такой грозной патологии, как сосудистые когнитивные расстройства. Именно поэтому врачи обязаны знать методы их выявления, лечения и профилактики. Этим вопросам был посвящен доклад Парфенова Владимира Анатольевича, который отметил, что лечение острых форм НМК достаточно хорошо известно. Однако понятие дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) до сих пор находится в мировой практике на уровне дискуссии. В зарубежных классификациях присутствуют понятия «умеренные когнитивные расстройства» и «сосудистые деменции», которым даны определенные критерии диагностики. А вот попытка сопоставить отечественные и зарубежные классификации представляет большие сложности. Существуют критерии, предложенные еще 30 лет назад флагманами отечественной неврологии, но необходимо обратить внимание на следующее. Предполагалось, что эти жалобы будут отражать сосудистую патологию мозга, если нет других причин их объясняющих. Этот момент, к сожалению, очень часто выходит из поля зрения. Известны и неврологические расстройства, но они наблюдаются лишь на поздней, третьей стадии ДЭП. Например, ДЭП на фоне АГ и болезни Паркинсона являются маловероятными.

Есть спектр заболеваний, которые ошибочно относят с ДЭП. Это головные боли напряжения, периферическая вестибулопатия, эмоциональные расстройства и т.д. Другой пример: у нас болезнь Альцгеймера практически не выставляют, хотя по современным данным до 30% причин смертности населения сопряжена с нею. По мнению В.А. Парфенова в России диагноз болезнь Альцгеймера не выставляют потому, что не умеют ее диагностировать. А ведь очень часто под маской начальных сосудистых когнитивных расстройств протекает именно начальная стадия болезни Альцгеймера. Основные критерии когнитивных расстройств есть во всех классификациях: определение понятия, наличие факторов цереброваскулярного заболевания и данные инструментального подтверждения. Причины также хорошо известны: множественные инфаркты, стратегические зоны, лейкоареоз, гипоперфузия мозга. Но даже в зарубежной литературе эти критерии разработаны лишь для сосудистой деменции. Для умеренных когнитивных расстройств таких четких критериев пока нет. На этом фоне известно, что в 17% случаев когнитивные функции остаются нормальными, до 70% случаев они умеренно выражены и лишь в остальных случаях они ярко выражены.

Результаты проспективных исследований показывают, что до 90% пациентов имели когнитивные расстройства до инсульта и наиболее вероятная причина – длительное наличие АГ. Крупные исследования показали, если АГ хорошо лечится, то болезнь Альцгеймера развивается не до 70 лет, а в 80 и позже. Доказано, что снижение артериальной гипертензии достоверно и существенно снижает риск повторного инсульта. Достаточно эффективны также антитромбоцитарные средства, хирургическое лечение, статинотерапия. Но лишь 10% пациентов, перенесших инсульт, реально получают эффективное лечение, направленное на вторичную профилактику инсультов.

В настоящее время существуют международные рекомендации по антигипертензивной терапии, которые опубликованы в журнале «Инсульт» за 2006 год. В них сказано, что антигипертензивным препаратом выбора для лиц, перенесших инсульт, являются блокаторы рецепторов ангиотензина-2, ингибиторы АПФ и диуретики. «Наши собственные исследования по лечению препаратом Теветен показывали улучшение когнитивных показателей в течение полугода лечения» - отметил В.А. Парфенов. Теветен действительно дает улучшение когнитивных показателей, что не наблюдается для большинства других средств. Именно поэтому Теветен является одним из лучших препаратов в этом плане. Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что антигипертензивная терапия должна быть, а использовать необходимо средства с доказанной эффективностью, т.е. такие как Теветен.

Проспективное исследование 1000 больных в возрасте 60-90 лет, у которых до начала работы отсутствовали инсульты и деменция, также показало интересные результаты. У 3% больных развилась деменция (Альцгеймера), но у лиц с немыми инфарктами риск развития болезни Альцгемера оказался в 2 раза выше, чем у лиц, перенесших инсульт. Уровень когнитивных функций и скорость их снижения с возрастом - критерий, определяющий риск развития деменции в будущем. Ранняя диагностика факторов, способствующих развитию нарушений когнитивных функций, позволяет осуществить профилактику развития деменции. Еще в 80-е годы было проведено 10-летнее исследование на более чем 1000 пациентах, которое показало, что наиболее значимыми факторами риска являются отягощенная наследственность, старший возраст и уровень систолического АД. Шведское проспективное исследование на протяжении 20 лет также показало высокую значимость АД.

Имеется серьезная доказательная база (уровень А) по оценке эффективности церебропротекции для 5 классов гипотензивных препаратов. Метаанализ показал, что вторичная профилактика наиболее эффективна при применении эпросартана (Теветен). К сожалению, не проводились сравнительные исследования по профилактике гипертонической энцефалопатии различными антигипертензивными препаратами. Однако отдельные исследования показывают, что в любом случае контролируемая гипертония дает меньшее развитие очагов в белом веществе. Исследования по применению Теветена показало достоверное улучшение когнитивных функций по тесту MMSE , чего не наблюдалось при применении некоторых других препаратов того же класса. При лечении тиазидовыми диуретиками в чистом виде также не давало существенного эффекта. Международное исследование OSCAR на 60 000 пациентах показало, что при прочих равных условиях когнитивные функции на фоне адекватного лечения эпросартаном (Теветен) улучшаются в среднем на 1, 76 баллов , что дает снижение затрат на лечение на 4000 евро в год. Из всего сказанного можно сделать вполне закономерный вывод: эпросартан (Теветен) зарекомендовал себя наиболее эффективным препаратом для профилактики развития когнитивных нарушений у больных с артериальной гипертензией.

Логическим продолжением темы церебропротекции, соответствующей четвертому семинару школ церебропротекции послужил доклад Андрея Викторовича Фонякина «Вторичная профилактика инсульта». Он еще раз напомнил, что большинство пациентов, перенесших инсульт, страдают от АГ. Именно по этой причине при подборе лечения необходимо рекомендовать препараты с доказанным церебропротективным эффектом. Рекомендуются диуретики в сочетании с БРА , ингибиторами АПФ или антагонистами кальциевых каналов. Лечение лиц, перенесших инсульт и вторичная профилактика более сложна, но антигипертензивная терапия должна назначаться этим пациентам вне зависимости от наличия АГ. Применяется также гиполипидемическая терапия, где наиболее популярны статины, а также антитромботическая терапия (непрямые антикоагулянты и антиагреганты).

Во вторичной профилактике инсультов антигипертензивная терапия является универсальным средством, которое эффективно вне зависимости от типа и подтипов инсульта. Чем лечить и до какого уровня доводить АД? Многочисленные исследования показывают, в том числе и широкомасштабное исследование ПРОГРЕСС, что эффективно добавление диуретиков в стандартную антигипертензивную терапию. Исследование МОЗЕС показало лучшие результаты эпросартана (Теветен) в сравнении с нитриндипином. На фоне одинаковой редукции давления результаты вторичной профилактики эпросартана были выше на 25%, в том числе по цереброваскулярным осложнениям. Единого целевого уровня артериального давления для профилактики инсультов пока нет, однако в международных рекомендациях указывается, что снижение АД даже на 5 мм.рт.ст. существенно снижает риск развития цереброваскулярных осложнений. Именно поэтому сегодня рекомендуется применение диуретиков в сочетании с БРА (Теветен плюс) и/или блокаторами кальциевых каналов. Можно опираться и на монотерапию, если она достигает целей лечения. Например, в случае мягкой или умеренной гипертонии превосходные результаты дает применение монотерапии препаратами Теветен и Теветен плюс.

С докладом «Реабилитация пациента, перенесшего инсульт», отражающим содержание пятого семинара школы церебропротекции, выступила Гудкова Валентина Владимировна. В начале выступления была отмечена значимость проблемы. Так, сегодня мультицентровыми исследованиями доказано, что необходима поэтапная помощь всем пациентам, перенесшим инсульт. В эту помощь обязательно должна обязательно входить реабилитация. Инсульт имеет множество саногенетических реакций. Он будет инициировать и пластичность. Эта пластичность может привести как к компенсации, так и к стабилизации патологического процесса. Поэтому необходимо управлять этим процессом. Стратегия ранней реабилитации – это дестабилизация патологической системы любыми методами. Очень важно делать эта на ранних этапах, когда только формируется патологическая система. Когда система стабилизируется, воздействие будет малоэффективно. Направлений ранней реабилитации большое количество: борьба с повышением тонуса, последовательное подключение мышц с повышением амплитуды, профилактика контрактуры и боли, восстановление чувствительности, улучшение психических функций, речи. Большое значение имеет психологическая коррекция. Необходима социально-бытовая адаптация с установкой на полноценный и самостоятельный образ жизни.

По современным данным более 70% лиц, перенесших инсульт должны быть реабилитированы уже через 3 месяца после его развития. ВОЗ рекомендует использовать бригадную модель помощи. Это бригады, имеющие разное сочетание специалистов и медсестер. Мы не можем на ранних этапах достигнуть 70%. «Это пока нереально, но мы должны создать базу, для того, чтобы в последующем достигнуть этого уровня» - отметила В.В.Гудкова.

Главная цель ранней реабилитации это профилактика образования патологических систем, контрактуры, артралгий. Профилактика пролежней, тромбэмболии легочной артерии и реактивной депрессии. Основная задача реабилитации – максимальное использование эффективных и простых методов восстановительной терапии. Применяется следующие виды терапии:

• лечение положением
• обучение медсестер уходу
• ранняя госпитализация как эффективный метод профилактики осложнений.
• патогенетическая терапия.
• обучение уже на раннем этапе бытовым навыкам,
• формирование биологических обратных связей
• психологическая коррекция.

Лечение положением – это корригирующие позы, которые способствуют снижению пластичности тонуса мышц, повышению чувствительности, снижению патологической активности, выравниванию тонуса, восстановлению схемы тела. Они предупреждают контрактуры, болевой синдром и патологические установки. Ранняя реабилитация ориентирована, прежде всего, на восстановление двигательной активности, т.к. двигательная функция более подвижна – она быстро нарушается при снижении мозгового кровотока и также быстро восстанавливается, быстрей, чем чувствительная. Восстановление отдельных мышц приводит к созданию патологических паттернов – контрактур, поэтому необходим контроль. Моторика влияет на пластичность мозга, она способствует активизации этой функции. Как формирование движений у ребенка, так и восстановление движений после инсульта проходят этапы появления позы, изменения позы и собственно движения. Адекватным становится применение кинезотерапии. Ранняя реабилитация и двигательная активность должны быть направлены на аксиально-проксимальный отдел, т.к. первой восстанавливается именно эта мускулатура. Более того отделы мозга, которые отвечают за аксиально-проксимальную мускулатуру , отвечают и за формирование программы действий. Медикаментозное лечение: улучшение перфузии мозга, профилактика осложнений и симптоматическое лечение. Необходимы восстановление гемодинамики, системного и регионарного кровотока, нормализация АД, антиагрегантная терапия. В этом направлении, опять же, не обойтись без препаратов, обладающих церебропротективным действием, таких , как Теветен.

В заключение хочется пожелать первой российской школе церебропротекции успешного и плодотворного развития, а компании Солвей Фарма – дальнейших успехов в осуществлении столь значимых для российской медицины образовательных программ.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com