Остеопороз

Репортаж с симпозиума «Остеопороз сегодня: место кальция и витамина D в профилактике и лечении»

Значимость проблемы остеопороза в современной медицине с каждым годом неуклонно возрастает. Как ни парадоксально, но одной из основных причин, увеличивающих риск развития остеопороза, является увеличение продолжительности жизни человека. Каковы же современные взгляды на профилактику и лечение этого заболевания? Каким препаратам и методам лечения отдать предпочтение? Именно этим вопросам был посвящен симпозиум «Остеопороз сегодня: место кальция и витамина Д₃ в профилактике и лечении», который прошел в рамках очередного, XIV Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 16 апреля 2007 года.

Первое сообщение симпозиума, «Кальций и витамин Д₃ в профилактике и лечении остеопороза с точки зрения доказательной медицины» было сделано доктором медицинских наук, профессором О.Б.Ершовой . Уже в самом начале выступления было акцентировано внимание на большом медицинском и социальном значении проблемы. «Остеопороз – весьма распространенное заболевание скелета: более 30% женщин, старше 60 лет страдают остеопорозом, а в возрасте более 80 лет – 70%»,- напомнила профессор О.Б.Ершова.

Наиболее важным направлением борьбы с остеопорозом является предупреждение развития заболевания. При наличии дефицита поступления витамина Д₃ происходит нарушение абсорбции кальция в кишечнике, что и приводит к нарушению его депонирования в костной ткани, развитию остеопороза и переломам кости. Витамин Д имеет большое значение в поддержании мышечной силы и способности к балансировке через воздействие на высокоспецифичные рецепторы мышечной ткани, что имеет значение в профилактике падений, а значит и переломов. Нормы потребления кальция и витамина Д₃ известны. Они рекомендованы министерством здравоохранения РФ, определены Европейской ассоциацией по остеопорозу.

В последнее время что эксперты выделили 5 основных вопросов по приему препаратов кальция:

1. Нужно ли принимать кальций и Д₃ в постменопаузе?
2. Должны ли различаться дозы и режимы приема по возрастам?
3. Каково соотношение эффективности кальция и/или Д₃?
4. Каковы уровни и критерии безопасности приема кальция и/или Д₃ ?
5. Должно ли сочетаться специфическое лечение остеопороза с приемом кальция и/или Д₃?

Ответ на первый вопрос можно дать в виде следующего перечня фактов:

• Достаточное потребление кальция с пищей на протяжении всей жизни должно обеспечить нормальную плотность костной ткани
• Недостаток кальция в период роста приводит к снижению пика костной массы, что повышает риск развития переломов у пожилых.
• Кальций хуже усваивается из продуктов богатых щавелевой кислотой.
• При снижении уровня Д₃ увеличивается секреция PTH (паратгормона, ПТГ), индуцирующего резорбцию.
• Эксперты считают достаточным содержание Д₃ не менее 50 нмоль/л.

Говоря о ситуации в России, профессор О.Б.Ершова отметила, что распространенность дефицита кальция у детей оценивается в 75%, а среднее потребление кальция с молочными продуктами у женщин не превышает 350 мг/сутки. Распространенность дефицита Д₃ также высока: 44,6% мальчиков и 28,5% девочек имеют его дефицит. Лишь 3,5% женщин имеют нормальное содержание Д₃ и 23% женщин старше 50 лет имеют его дефицит. Кроме того, у пациентов с переломами шейки бедра 22% имели тяжелый дефицит Д₃ , а 43% - умеренный дефицит.

Отвечая на второй вопрос, профессор О.Б. Ершова отметила, что эффективность приема кальция и витамина Д₃ высока лишь при условии высокой приверженности лечении. Неудачи в приведенных выше исследованиях объяснимы именно фактом 50% приверженности лечению, а также некоторыми другими параметрами исследования, которые не позволяют считать их доказанными. Прием кальция с возрастом должен увеличиваться в силу ряда причин: снижения эндогенной продукции кальцитриола, снижения всасывания в кишечнике и реабсорбции кальция в почках, возрастного увеличения риска остеопороза. В связи с этим прием кальция и витамина Д₃ показан всем лицам старше 65 лет, а в возрасте менее 65 лет лечение показано при дефиците кальция и витамина Д. Наиболее эффективной является доза 1000 мг кальция и 800 ME Д₃ per os ежедневно. При оценке эффективности использования кальция и/или Д₃ было отмечено, что лишь комбинация кальция и Д₃ достоверно снижает риск переломов.

В исследовании WHI (более 36 000 пациенток) показало, что прием 1000 мг кальция и 400 ME Д₃ дает увеличение минеральной плотности бедра. При детальном анализе выявлена подгруппа, в которой риск переломов бедренной кости при приеме кальция и витамина Д₃ снижался на 29%. Этой подгруппой оказались участницы, соблюдавшие рекомендации по приему кальция и витамина Д₃. Один из выводов исследования: участницы недостаточно последовательно выполняли предписанные профилактические меры; только 59% участниц в данном исследовании приняли за время испытания более 80% доз .

Говоря о безопасности лечения, было отмечено, что основными побочными эффектами применения кальция и Д₃ являются гасроинтестинальные нарушения (запоры, тошнота, метеоризм, диарея, боли в животе). Но такие реакции встречаются редко и наблюдаются крайне редко при приеме препаратов кальция во время еды и не более 600 мг за 1 прием. Помогает также достаточный водный режим. Подытоживая выступление, профессор О.Б.Ершова  представила следующие выводы:

• Адекватное потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни
• Эффективность приема кальция и Д₃ в постменопаузе гарантирована при уровне приверженности лечению не менее 75%.
• Прием кальция и Д₃ должен быть рекомендован лицам с остеопорозом и остеопенией.
• Уровень сывороточного 25( OH ) D должен быть не ниже 50 нмоль/л.
• Лица старше 65 лет должны обязаны получать постоянное лечение, а старше 50 и в более молодом возрасте – при наличии показаний, при дефиците кальция
• Наиболее эффективна комбинация 1000-1200 мг кальция (по 500-600 мг 2 раза в день) и витамина D (700-800 ME /сутки)

Препаратами, идеально подходящими для такого лечения, являются Кальций-Д₃ Никомед и Кальций-Д₃ Никомед Форте . Известно, что Кальций-Д₃ Никомед рекомендован Российской ассоциацией по остеопорозу как наименее затратный препарат для длительной профилактики и как препарат с эффективной комбинацией кальция и витамина D 3. Именно это и делает его идеальным с точки зрения профилактики и лечения остеопороза. В заключение выступления было обращено внимание на наличие российских рекомендаций «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», которые должен иметь любой врач, сталкивающийся на практике с проблемой остеопороза.

Логическим продолжением темы симпозиума стало выступление доктора медицинких наук Н.В. Торопцовой: «Кальций-Д₃ Никомед в профилактике постменопаузального остеопороза. Результаты 3-годичного многоцентрового исследования». В докладе сообщалось о том, что остеопения - частое явление у женщин поле 50 лет (встречается в 46% случаев), а выраженный дефицит витамина Д₃ встречается у каждой третьей пациентки в постменопаузе. И только у 23% женщин показатели минерализации остаются в пределах нормы. Частота остеопороза увеличивается с возрастом. В 45-49 лет остеопороз почти не встречается, однако 32% таких женщин уже имеют признаки остеопении. Отсюда следует, что они являются главными кандидатами на развитие остеопороза в последующие годы. Поэтому особое значение следует уделить качеству жизни пациенток со сниженной минеральной плотностью костной ткани (МПКТ). Российские исследования показывают, что у женщин в постменопаузе имеется недостаточное поступление кальция с продуктами питания. Так, у женщин с нормальной МПКТ среднее потребление кальция составляло примерно 800 мг, в то время, как при остеопении это потребление было на уровне 693 мг. Лишь 6% женщин в постменопаузе потребляют кальций в рекомендованных количествах (1000 мг/сутки), в то время как потребление ниже 800 мг характерно для 74%.

Отдельно был отмечен статус по витамину Д₃ в постменопаузе. Наилучшим лабораторным методом диагностики достаточности Д₃ служит определение концентрации 25(OH)D. Так, исследования докладчика показывают, что в постменопаузе норма встречается лишь в 3,2% случаев, а выраженный дефицит – в 33% случаев. Интересно и распределение дефицита по временам года. Так, в сентябре-октябре наблюдается пик концентраци Д3, а в январе-феврале он снижается почти в 1,5 раза. Интересна также связь межу показателями МПКТ (г/см2) и концентрацией Д3. Показано, что МПКТ выше там, где выше концентрация Д₃, а нормальные значения МПКТ характерны для концентрации Д3 выше 50 нмоль/л. На МПКТ влияет также и физическая активность. Так, в группе женщин, которые регулярно занимаются физкультурой, остеопения встречается в 13% случаев, в то время, как при отсутствии регулярных нагрузок остеопения (ОП) встречается в 29% случаев. В целом скрининг женщин в постменопаузе показал следующее:

• Отмечается недостаточное потребление кальция с пищей. При этом женщины с нормальными показателями МПКТ получают достоверно больше кальция с продуктами питания, чем женщины с остеопенией.
• Оценка уровня Д3 в крови показала, что у 96,8% женщин в постменопаузе его концентрация снижена.
• Отмечается низкая физическая активность у женщин в постменопаузе, что увеличивает риск остеопении.

Профилактика остеопороза в постменопаузе направлена на снижение риска переломов. Мероприятия включают: коррекцию массы тела, отказ от курения, активный образ жизни, достаточное потребление кальция и Д₃ . Для оценки эффективности профилактики первичного остеопороза в России было проведено открытое многоцентровое исследование, в котором приняли участие Москва, Ярославль, Иркутск. Исследование проводилось на 970 женщинах (240 – норма, 730- с остеопенией) с использованием анкетирования, денситометрии позвоночника и бедренной кости, рентгеноморфометрии, лабораторного обследования (в т.ч. кальций/креатининового индекса мочи). Женщины были разделены на 3 группы. Первая получала на протяжении 3 лет 2 таблетки Кальций-Д₃ Никомед , вторая - 2,5 грамма карбоната кальция, третья группа занималась ЛФК и использовала рациональное питание.

Динамика МПКТ показала достоверное и существенное (примерно в 2,3 раза) улучшение минерализации поясничного отдела позвоночника при приеме Кальций-Д₃ Никомед в сравнении со всеми другими группами. МПКТ шейки бедра показало наименьшие значения деминерализации при приеме Кальций-Д₃ Никомед (-1,42 г/см2) в сравнении с другими группами (-3,2 при приеме карбоната кальция, -3,9 в группе рационального питания и -4,8 в контроле). Оценка деформации позвонков показала, что минимальные значения (0,9 на 100 чел.-лет) была характерна для группы, принимавшей Кальций-Д₃ Никомед , а максимальной (4,3 на 100 чел.-лет) для группы ЛФК. В целом исследование позволило сформулировать следующие выводы:

• Прием препарата Кальций-Д₃ Никомед достоверно повышает МПКТ в поясничном отделе позвоночника и снижает потери кальция в шейке бедра
• Кальций-Д₃ Никомед снижает число случаев деформации позвонков
• Частота гиперкальциемии и гиперкальциурии при приеме Кальций-Д₃ Никомед не превышает аналогичных цифр у группы без медикаментозного лечения
• Подтверждена хорошая переносимость препарата Кальций-Д₃ Никомед .
• Кальций-Д₃ Никомед может назначаться всем женщинам в постменопаузе при наличии выраженной их недостаточности.

Тема следующего доклада «Остеопороз как следствие эндокринопатий: патогенез, диагностика и лечение» была представлена профессором Л.Я. Рожинской . В начале выступления обращено внимание на факторы, контролирующие процессы костного ремоделирования:

• Кальцийрегулирующие гормоны – паратгормон, кальцитонин, кальцитриол
• Другие гормоны – глюкокортикоиды, половые гормоны, тиреоидные гормоны, соматотропный гормон, инсулин
• Системные ростовые факторы – ИФР-1, ИФР-2, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов
• Местные факторы – простагландины, TNF (ФНО-альфа), TFGb, интерлейкины 1-6, остеокальцин, остеопантин.

Профессор Л.Я. Рожинская напомнила, что некоторые эндокринные заболевания приводят к остеопении. В их числе гиперкортицизм, гиперпаратиреоз (находится на 3-м месте по распространенности эндокринопатий), тиреотоксикоз, гипогонадизм, СД 1 типа, гипопитуитаризм. Так, при гиперкортицизме до 70% пациентов имеют остеопороз. При этом происходит снижение абсорбции кальция, увеличение секреции кальция, увеличение апоптоза остеобластов, увеличение активности остокластов, увеличение синтеза ПТГ, снижение половых гормонов, снижение кальцитонина, снижение числа рецепторов к 1,25(OH)D (VDR). Все это приводит к уменьшению костной массы. Прием глюкокортикоидов в количестве 5 мг/сутки увеличивает риск переломов бедра в 1,8 раза и позвоночника – в 2,6 раза. Поэтому на фоне лечения стероидами требуется обучение пациента образу жизни в условиях повышенной ломкости костей, рекомендации адекватной физической нагрузки, а также приема Кальций-Д₃ Никомед по 2 таблетки в сутки. Рекомендуется также прием бисфосфонатов и кальцитонина.

Даже субклинический гипертиреоз имеет значение для развития остеопороза. Лечение таких пациентов препаратом Кальций-Д₃ Никомед показало существенное снижение через 12 месяцев уровня маркеров костного метаболизма.

Отдельного упоминания заслужила проблема остеопороза у мужчин. Говоря о факторах, способствующих развитию остеопороза, докладчик отметила большое значение вторичных причин. Но в любом случае развитие остеопороза проявляется через снижение уровня свободного тестостерона. Развитие гипогонадизма связывают с синдромом Кляйнфельтера, гипогонадотропным гипогонадизмом, липерпролактинемией, первичной тестикулярной недостаточностью, синдромом возрастного андрогенного дефицита.

Единственным препаратом, для которого получены доказательства эффективности, является алендронат. Показаны также применение препаратов Кальций-Д₃ Никомед и кальцитонина.

Говоря о гиперпаратиреозе было отмечено, что гиперпродукция ПТГ приводит к остеопорозу, остеодистрофии, кальциемии, гиперкальциурии. Профессор Л.Я. Рожинская напомнила, что заболевание часто маскируется под системный остеопороз, диабет, нефролитиаз, язвенную болезнь, миопатию. К основным лабораторным признакам заболевания относят: увеличение общего и ионизированнго кальция в крови, повышение ПТГ более 76 пг/мл, гипофосфатемия ниже 0,7 ммоль/л, повышение активности ЩФ, кальциурия более 400 мг/сутки, повышенная экскреция оксипролина и цАМФ с мочой, повышение уровня остеокальцина. Лечение при выраженности лабораторно-клинических данных может быть хирургическим у пациентов моложе 50 лет. Послеоперационное лечение подразумевает прием препарата Кальций-Д₃ Никомед (до 6 таблеток), АТ-10 (5-10 капель), альфакальцидол (Этальфа). Лечение проводится на фоне регулярного контроля биохимических показателей и остеоденситометрии. Мягкие формы заболевания ведут терапевтически с помощью ЗГТ, приема бисфосфонатов, и препарата миакальцик 200 МЕ.

Завершающий доклад симпозиума представила д.м.н., профессор Г.В. Волгина: «Значение препарата Этальфа в лечении ренальной остеодистрофии». В докладе отмечено, что распространенность хронической болезни почек (ХБП) довольно высока. Так, только в США около 20 млн. больных. Отмечается нарастание кол-ва пациентов, которым необходима заместительная терапия. Например, если в 1990 году гемодиализ проводился примерно 400 000 пациентам, то в 2000 году - более миллиона. Осложнения ХБП – снижение уровня кальцитриола и витамина Д. Это ведет к нарушению обмена кальция, как в почках, так и в организме в целом, начиная с уровня всасывания. Вследствие повышения уровня ПТГ проявляются симптомы патологии костной ткани (переломы, боль в костях, фиброз костного мозга) и системной токсичности. При развитии ХБП уровень ПТГ постепенно повышается. Отмечается недостаток концентрации витамина Д и снижение уровня кальцитриола. Дефицит витамина Д возникает еще на стадиях, не требующих серьезного вмешательства нефролога, поэтому за время течения ХБП дефицит лишь усугубляется. Когда больные получают активную длительную терапию ХБП, например, стероидами, риск возникновения остеопороза значительно повышается. Костный ответ при ХБП включает в себя: изменения обменных процессов в кости (ремоделирование скелета, костная резорбция); изменения объема кости (потеря или рост); нарушение минерализации кости. На ремоделирование кости влияют гормоны, цитокины, факторы роста, физическая нагрузка. Все это отражается на активности остеобластов и остеокластов. Изменение баланса (объема кости) может выражаться в формировании низкообменного или высокообменного остеопороза или остеосклероза. Дефект минерализации костной ткани может пойти по одному из направлений: гиперпаратиреоидная болезнь кости, уремическая остеодистрофия (локальный дефект минерализации), адинамическая болезнь кости, генерализованная остеомаляция. Установлена выраженная зависимость между нарушениями метаболизма (минерализации) кости и кальцификацией сердечно-сосудистой системы. Влияние ХБП на повышение ПТГ объясняется через ретенцию фосфатов и низкие уровни кальцитриола, что приводит к гипокальциемии и развитию гиперпаратиреоза.

К основным задачам лечения нарушений минерального обмена и гиперпаратиреоза у больных с ХПН относят: возмещение недостатка витамина Д₂ – 1,25(OH)D, ограничение фосфора в диете, дополнительный прием кальция и активных метаболитов витамина Д, при необходимости – паратиреоидэктомия. Прием активных метаболитов витамина Д является решающим в поддержании здоровья больных ХБП. Так, снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 является сигналом к началу терапии препаратом Этальфа при условии несоответствия уровня ПТГ целевым значениям: 3,85-7,7 pmol/L при умеренном снижении СКФ (30-60 мл/мин); 7,7 – 12,1 pmol/L при тяжелом снижении СКФ; 15-30 pmol/L при развитии почечной недостаточности. Этальфа обладает нормализующим действием вне зависимости от функции почек. Пиковый уровень препарата достигается в плазме через 7-12 часов после введения и дополнительно активирует уровень VDR в других органах и тканях. Терапия препаратом Этальфа показана, когда уровень 25(OH)D в сыворотке менее 30 нг/мл (75 нмоль/л) и уровень интактного ПТГ в плазме выше целевых значений для данной стадии ХБП. Лечение активными формами витамина Д должно начинаться только у пациентов с коррегированным уровнем общего кальция (менее 2,37 ммоль/л) и фосфора (менее 1,49 ммоль/л). Стандартной начальной дозой является 0,25 мкг/сутки перорально. Более эффективным для снижения иПТГ является интермиттирующий прием: 0,5-1 мкг 2-3 раза в неделю (лучше интраперитонеально). Нежелательно назначение Этальфа пациентам с низкой приверженности к лечению, избегающих наблюдения врача, а также с быстрым ухудшением функции почек. В завершение выступления профессор Г.В. Волгина еще раз отметила важность проблемы остеопороза при ХБП: на ранних стадиях ХБП развивается гиперпаратиреоз; костная потеря при ХБП связана с низкими уровнями витамина Д и увеличением ПТГ; на поздних стадиях ХБП костная потеря приводит к увеличению летальности, в том числе за счет сосудистой кальцификации. На этом фоне активный витамин Д - Этальфа - может быть использован для раннего контроля ПТГ и прекращения тиреоидной гиперплазии. Кроме того, лечение препаратом Этальфа предупреждает потерю костной ткани и связанных с этим осложнений при хронических болезнях почек.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com