Взгляд в будущее

Хроническая сердечная недостаточность и бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы прекрасно зарекомендовали себя в лечении хронической сердечной недостаточности. Но известно, что с каждым годом появляются новые результаты исследований, новые рекомендации по лечению болезней сердца. Что изменилось в этой связи? Ответы на эти вопросы были представлены на одном из симпозиумов, прошедших в рамках Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 18 апреля 2007 года. По вполне понятным причинам симпозиум под названием «Новые представления о терапии хронической сердечной недостаточности: почему роль бета-адреноблокаторов неуклонно возрастает?» привлек к себе заслуженное внимание участников конгресса.

Первый доклад симпозиума, «Новые Российские рекомендации по терапии ХСН: вопросы и ответы», был представлен профессором В.Ю. Мареевым. В начале выступления он напомнил, что сердце реагирует на нагрузку двумя известными компенсаторными механизмами: дилатацией и гипертрофией. В дальнейшем не без участия местных гормональных влияний адаптация переходит в дезадаптацию, дилатация и гипертрофия становятся патологическими, снижается сердечный выброс, который активирует бароэффект, защищающий мозг и сердце. Периферические артериолы спазмируются, возникает ишемия органов, в том числе почек. Возникают симптомы сердечной недостаточности…

Колебания нейрогормональных весов в норме позволяют организму адаптироваться. Но в патологии весы ломаются и требуют ремонта. Поэтому лекарства, которые являются нейрогуморальными регуляторами (ингибиторы АПФ, анатгонисты рецепторов к ангиотензину , бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона) сегодня занимают ведущее место в лечении сердечной патологии, в том числе сердечной недостаточности. Все эти препараты обладают способностью блокировать ренин-альдостероновую систему, а бета-блокаторы к тому же снижают активность симпатической системы. Взгляды на лечение потихоньку меняются. Исторически был период применения гликозидов, затем только мочегонных их комбинации. Затем стали использовать вазодилататоры, однако со временем дилататоры и гликозиды сошли с пьедестала. Появились бета-блокаторы. Остались диуретики, антагонисты альдостерона, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина. «Первое десятилетие 21 века не дало нам новых лекарств» - отметил профессор В.Ю.Мареев. Изменились подходы. Сегодня лечение основано на обратном ремоделировании, включая хирургическое. Появляются первые попытки использования клеточных технологий, на которые возлагают большие надежды.

Краеугольным камнем лечения СН остаются ингибиторы АПФ . Было доказано, что ингибиторы АПФ блокируют выработку нейрогормонов и улучшают выживаемость, продлевают жизнь пациентов в 1,5 раза по сравнению с плацебо, значительно снижают риск смерти. В новых рекомендациях препараты ранжированы по степени доказанности эффекта. К «золотой» группе относятся эналаприл и каптоприл. Но есть необходимость дополнительно блокировать активацию симпатической системы, а для этого бета-блокаторы являются идеальными препаратами. Препараты этой группы прошли эволюционный путь от полного отрицания до единодушного признания . Доказано, что подавляющее большинство отрицательных эффектов бета-блокаторов опосредовано через бета-1 рецепторы , именно поэтому лишь кардиоселективные препараты пользуются большим успехом. Докладчик высказал интересный подход в применении бета-блокаторов: «Чем тяжелее больной, чем больше концентрация катехоламинов, тем эффективней бета-блокаторы, и чем легче больной, тем более спорным становится эффект от бета-адреноблокаторов». Эффективность их действия зависит и от других свойств. Имеет значение не только селективность, но и жирорасворимость. Водорастворимый атенолол имеет преимущества в том, что не проникает в ЦНС, не имеет метаболизма в печени и эффект предсказуем. Но он не проникает в ткани, не защищает органы и не может повлиять на концентрацию катехоламинов там , где нужно. Жирорасворимый метапрололол имеет метаболизм в печени, эффект первого прохождения, поэтому эффект слабо предсказуем. Хорошая органопротекция, но больше побочных реакций. Идеальный вариант – водо -жирорастворимый Конкор (бисопролол) с длинным полувыведением и минимальными побочными эффектами.

Эффективность терапии оценивается по динамике ЧСС. Снижение ЧСС – это степень адреноблокады. ЧСС должна снижаться не менее чем на 15% . Препарат нужно титровать медленно, это главный залог успеха. Конкор нужно начинать титровать с 1,25 мг и каждые две или четыре недели повышать дозу . В этом случае наблюдается снижение общей смертности на 34% и внезапной на 44%. Бета-блокаторы – прекрасные антиаритмики. Как следствие уменьшается число госпитализаций.

Конечно, надо стремиться к комбинации ингибитор АПФ и бета-блокатор, но начало лечения с бета-блокакторов вполне приемлемо. Когда это оправдано? Исследование CIBIS III закончившееся в 2005 году показало, что низкая фракция выброса, тахикардия и невысокие цифры АД – обязательное условие назначения современных бета-блокаторов впереди ингибиторов АПФ .

Третьим классом препаратов, которые можно применять при ХСН, являются антагонисты альдостерона. Врачи привыкли, что верошпирон, спиронолактон нужно назначать в дозах, которые дают диуретический эффект: 100-300 мг. Но оказалось, что достаточно одной таблетки, чтобы риск смерти снизился на 27% и внезапной смерти на 25%. Поэтому тройная комбинация является вполне обоснованной.

Еще один раздел рекомендаций касается статинов, антидепрессантов и антикоагулянтов. Русские доктора применяют их редко, хотя весь мир использует их и достаточно эффективно. В частности антикоагулянты необходимы при ХСН, т.к. половина пациентов умирает не от нарушения ритма, от тромбоэмболии . Следовательно, Варфарин также необходим в лечении ХСН . Последние исследования по Варфарину против плацебо доказали снижение на 64% риска развития тромбоэмболии (у аспирина значительно меньше). Исследование « W - Active» показало, что двойная антитромботическая терапия – плавикс плюс аспирин существенно менее эффективна, чем прием Варфарина. Поэтому назначение Варфарина показано всем пациентам с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией и будет менее опасно в плане прогноза, чем ненезначение его вовсе . «Поверьте, что российские рекомендации пишутся не для того, чтобы показать, что мы умнее чем Америка или Европа». Они просто хороши и устремлены в будущее. Свое выступление профессор завершил яркой цитатой: «Врачи прописывают лекарства, о которых знают очень мало, больным, о которых они знают еще меньше и от болезней, о которых они не знают ничего». Эти слова Вольтера сегодня как никогда актуальны, а потому есть над чем задуматься.

В продолжение темы симпозиума выступил профессор Арутюнов Г.П. с докладом «Разные стратегии терапии при ХСН: и все-таки с чего начать?».

В своем выступлении докладчик сделал акцент на анализе новых данных в исследовании CIBIS III и подходах к терапии хронической сердечной недостаточности.

С чего же начинать лечение? Современный ответ таков: старт с бета-блокатора, либо комбинированный старт. Сегодня принят также принцип максимально переносимой дозы бета-блокатора. Она всегда индивидуальна, но такая доза снижает смертность на 30-34%.

Все это отражено в современных рекомендациях 2006 года. В постановке диагноза ХСН, особенно после ИМ крайне высока вероятность внезапной смерти. Как проводить лечение? Выяснилось, что применение препарата Конкор дает хорошие результаты даже у тяжелых пациентов. Правда вначале создается впечатление несколько худшей ситуации, т.к. возрастает процент госпитализаций, но затем ситуация улучшается. Другая проблема – нарушение функции почек . Из 100 госпитализированных больных , - 63 с измененной фильтрацией: микроальбуминурия, альбуминурия, повышенный креатинин. Каждый третий имеет клинически значимое изменение скорости клубочковой фильтрации, альбуминурию и т.д. Исследования показывают (в частности, СIBIS III ), что применение Конкора дает улучшение функции почек. Правда, следует отметить, что лишь до 48 недели лечения клубочковая фильтрация не меняется, затем она будет немного уменьшаться. Но Конкор дает менее выраженное уменьшение, чем эналаприл.

Какую стратегию лечения выбрать? При обычных клинических ситуациях бета-блокатор назначается дополнительно к ингибиторам АПФ для больных, у которых достигнута стабилизация состояния. При декомпенсации они не являются препаратами первого выбора. Но появилось новое дополнение: при преобладании выраженной тахикардии и невысоком АД можно и нужно начать терапию с селективного блокатора – Конкора с последующим присоединением ингибитора АПФ. Степень доказательности - «Б». Наиболее оправдан такой метод лечения при низкой фракции выброса. Необходим быстрый перевод больного с ХСН на комбинацию препаратов. «Таков уровень знаний на апрель 2007» - подытожил профессор Г.П. Арутюнов.

Третий доклад симпозиума, «Стратегия выбора бета-адреноблокатора при ХСН: что надо знать, чтобы не ошибиться», был представлен профессором Ю.М. Лопатиным. Он отметил, что рецепт выбора препарата достаточно прост, т.к. все отражено в современных рекомендациях. Почему же у нас не принято назначать бета-блокаторы? По мнению профессора причин несколько: инертность врачей, трудность дозирования (необходимость титровать), низкая приверженность к лечению. Но крайне необходимо применять средства, которые улучшают прогноз у больных ХСН. И бета-адреноблокаторы - главное средство лечения, т.к. они способны замедлять прогрессирвание болезни, уменьшать число госпитализаций, улучшать прогноз. Применение этого класса позволяет достичь большинства целей лечения. Исследование « CIBIS II » показало: бета-блокаторы пришли навсегда. Поэтому мы не имеем права не применять бета-блокаторы у больных с ХСН при отсутствии противопоказаний. В рекомендациях указаны параметры: тяжесть декомпенсации пол, возраст, исходное АД, исходная ЧСС. На все необходимо обращать внимание. Медленное нарастание дозировки Конкора до 10 мг, как уже было сказано, является условием успеха. В новых рекомендациях дается и стартовая, и терапевтическая, и максимальная дозировка.

Когда и как начинать терапию бета-блокаторами? «Как только мы получаем стабильного больного - необходимо начинать терапию бета-блокаторами» - подчеркнул докладчик. Необходима также взаимосвязь врача стационара и поликлиники, где и заканчивается процесс титрования. Опыт показывает, что необходим индивидуаьный подход к каждому пациенту в этом вопросе, т.к. именно это является гарантией и адекватного ответа и минимальности побочных эффектов. Преимущества Конкора: безопасность и меньший риск осложнений. Курящему, тучному пациенту, с атеросклерозом нижних конечностей также можно назначать Конкор. Он хорошо переносится и хорошо рабоатет. Исследование CIBIS II доказало эффективность бета-блокаторов: получено 34% снижения риска общей смертности, снижение внезапной смертности на 44%, госпитализации - на 20%. Во всех группах Конкор оказался на высоте. Для максимального эффекта пациент должен получать максимально переносимую дозу. Стоимость лечения также выигрышна. Важно понимать, что человек с адекватной дозировкой становится приверженным к лечению, что в свою очередь, положительно отражается на состоянии сердца. Это не вызывает сомнения – подытожил выступление профессор Ю.М. Лопатин.

В завершение симпозиума состоялась оживленная дискуссия, которая лишний раз подтвердила актуальность и значимость ее темы, большой интерес врачей к новым рекомендациям и применению высокоселективных бета-адреноблокаторов, таких как Конкор в повседневной практике кардиолога.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com