"Лезвие Оккама – инструмент эндокринолога"

Репортаж с симпозиума "Тиреоидная патология. Сахарный диабет 2 типа. Что нового?"

В философии и в науке существует хорошо известный принцип, получивший название по имени английского монаха-францисканца, Уильяма Оккама. Дословно он звучит так: «Pluralitas non est ponenda sine necessitate», т.е. «Без необходимости не следует утверждать многое». На практике это значит, что если к вам вечером позвонили в дверь, то, скорее соседка пришла попросить соли, чем Президент прислал приглашение на чай. Но имеет ли это отношение к медицине в целом и современным взглядам на эндокринологию в частности?

Весьма показательным в этой связи стал симпозиум «Тиреоидная патология. Сахарный диабет 2 типа. Что нового?», прошедший в апреле 2007 года на всероссийском форуме «Человек и Лекарство». Первая же мысль выступления заведующего кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ профессора А.М. Мкртумяна была связана с тревожными тенденциями заболеваемости сахарным диабетом: «Каждый день в мире диагностируется 3200 случаев сахарного диабета, 513 человек ежедневно умирает от сахарного диабета, 66 пациентов потеряют зрение,153 человека потеряют конечность». С каждым днем заболеваемость увеличивается. Что становится хуже: лечение или строение тела человека? Здравый смысл подсказывает, что физиология вида Homo sapiens за последнюю тысячу лет ничуть не изменилось, а число исследований и методов лечения с каждым годом прогрессивно увеличивается. Так, существует традиционный ступенчатый подход к лечению СД2. Первая ступень – нормализация образа жизни. Если этого недостаточно, то делается следующий шаг – монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами, затем переходят к комбинированной терапии. Но каковы критерии перехода от одной ступени к другой? Ведь запаздывание с лечением чревато осложнениями, а маркером лечения сегодня является среднее значение гликированного гемоглобина с целевым показателем в 7%. Современное лечение стало более агрессивным и качественным одновременно в связи с переходом на пролонгированные препараты нового поколения, такие, как Глюкофаж и Глюкованс. Они дают не только хорошую приверженность к лечению со стороны пациентов, но и хорошие результаты.

Когда же необходимо переходить на комбинированную терапию? Международные критерии опять же известны: при поздней диагностике СД, при агрессивном течении и некоторых других случаях. Но чаще используют переход на комбинированную терапию после недостаточной эффективности монотерапии. Замечательное свойство хорошо подобранных комбинаций - меньшие дозы каждого компонента в сравнении с монотерапией. Сравнительный анализ эффективности комбинированной терапии показал, что применение комбинированного препарата Глюкованс дает снижение гликированного гемоглобина в 1,7 раза лучше, чем просто прием метформина и глибенкламида.

В 2006 году две мощные противодиабетические организации, американская и европейская, приняли консенсус: при диабете необходимы изменение образа жизни и прием метформина, к которым относится Глюкофаж – оригинальный метформин . Причина проста - Глюкофаж как препарат первого выбора безопасен и эффективен: снижает кардиоваскулярный риск, снижает инсулинорезистентность, снижает уровень гликированного гемоглобина, благоприятно влияет на жировой обмен, уменьшает вязкость крови, снижает частоту инсультов и инфарктов. Но когда мощности монопрепаратов становится недостаточно, необходимо переходить на Глюкованс. Уникальная технология его производства (сложный набор разнокалиберных гранул глибенкламида с матриксе метформина) позволяет объединить преимущества препаратов в одной лекарственной форме. Это дает возможность сделать почти невозможное: снизить дозу отдельных компонентов на фоне повышения эффективности действия.

Но при чем тут монах и философ Оккам? Ответ на этот вопрос прозвучал в докладе, продолжающем тему сахарного диабета. Профессор Смирнова Ольга Михайловна поставила основной вопрос так: профилактика сахарного диабета 2 типа – реальность или утопия? Она отметила, что на генеральной ассамблее ООН в конце 2006 года сахарный диабет сопоставлялся со СПИД, туберкулезом и малярией в плане угрозы для здоровья человечества. Каждые 10 секунд на планете 1 человек умирает именно от диабета. Но развитию диабета предшествует нарушенная толерантность к глюкозе. Удивительно то, что стадия нарушенной толерантности к глюкозе может перейти как в сахарный диабет, так и в норму. Переход от диабета к нарушенной толерантности сложнее, но также возможен. Поэтому крайне привлекательной становится первичная и вторичная профилактика диабета.

Профилактика диабета стала возможной после оглашения результатов крупнейшего исследования в области профилактики СД типа 2 DPP (D i abet Prevention Program ) . Глюкофаж и соблюдение диеты снижают риск развития сазарного диабета 2 типа на 31% . Следовательно, профилактика и лечение диабета эффективны при изменении образа жизни в сочетании с приемом метформина . Исключение любого компонента резко снижает эффективность профилактики . Социально значимо и то, что Глюкофаж оказался наиболее эффективным у лиц с пре-диабетом трудоспособного возраста, с уровнем глюкозы 6-7 ммоль/л и ИМТ более 35. Итак, препарат востребован, эффективен, хорошо изучен. Реальна ли профилактика? Ответ таков: прагматически – да. И принцип Оккама подсказывает, что если человечество как вид не изменилось, а исследование проблемы с каждым годом улучшается, то причины следует искать не столько в медицине, сколько в образе жизни современного человека. Сюда относятся не только качество питания и физическая активность, но и такой фактор, как приверженность к лечению. Так ли это? Результаты исследований пока косвенно, но полностью подтверждают этот тезис.

Вторая часть симпозиума была посвящена, казалось бы, совершенно иной эндокринологической проблеме – заболеваниям щитовидной железы. Но и здесь не обошлось без лезвия Оккама. Доклад профессора Н.А. Петуниной «Синдром тиреотоксикоза. Принципы диагностики и лечения» продемонстрировал высокую значимость тиреотоксикоза в современной эндокринологии. Известно, что основной причиной тиреотоксикоза является болезнь Грейвса (она же Базедова болезнь), которая дает 95% случаев тиреотоксикоза. Это заболевание не только может дать яркую клинику, но и чревато осложнениеями (тиреотоксическое сердце, гепатоз, психоз, надпочечниковая недостаточность, вторичный сахарный диабет и т.д.) Распространенность манифестного тиреотоксикоза у женщин в 10 раз выше, чем у мужчин и достигает 2% во взрослой популяции. Схожие цифры и для субклинического тиреотоксикоза – 2-3% всего взрослого населения. Провоцировать его могут даже лекарства: Амиодарон (сердечный препарат), Избыточный прием йода, рентгеноконтрасные вещества, альфа-интерферон, интерлейкин-2.Болезнь Грейвса – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам ткани щитовидной железы. Проявляется болезнь поражением щитовидной железы и внетиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Болезнь Грейвса чаще встречается в возрасте до 60 лет (95% случаев) и дает следующие симптомы: возбудимость, раздражительность, сердцебиение, повышение давления, плохая переносимость тепла, дрожание рук и тела, потеря веса, повышение аппетита, частый стул и склонность к поносам, повышенная усталость, мышечная слабость. Характерны увеличение щитовидной железы, повышенная потливость, менструальные расстройства, бесплодие, бессонница, глазные проявления и даже периодический паралич. С возрастом развитие болезни становится менее ярким, вплоть до бессимптомного течения на фоне нормального размера щитовидной железы, что затрудняет своевременную диагностику. Опасность же поздней диагностики при стертом течении кроется в таких последствиях заболевания как метаболическая энцефалопатия с развитием заторможенности и депрессии. Активный гормон щитовидной железы (Т3), увеличивает сердечный выброс, снижает сосудистое сопротивление, снижает кровонаполнение тканей, задерживает воду в организме. В результате наблюдается учащение пульса, а также увеличение размеров сердца (чаще расширение, а не утолщение). Появляются такие симптомы, как одышка, сердцебиение, сердечные шумы, мерцательная аритмия, отеки на ногах. Но при тиреотоксикозе сердце и сосуды поражаются особым образом: сердечная недостаточность развивается по правожелудочковому типу, кардиологическое лечение без коррекции состояния щитовидной железы не дает должного эффекта, редко развивается инфаркт.

Тиреотоксикоз требует обязательного лечения. Используются препараты «успокаивающие» сердце, а также собственно препараты для борьбы с тиреотоксикозом:

• Медикаментозная антитиреоидная терапия препаратом Тирозол.
• Терапия радооактивным йодом. Применяется чаще у пожилых пациентов, к сожалению, малодоступа в нашей стране.
• Хирургическое лечение (удаление большего объема щитовидной железы)

Может ли помочь в выборе лечения принцип Оккама? Да, может. Ведь во времена Аристотеля он звучал как «закон достаточного основания», что по сути одно и то же. Сегодняшние знания убедительно показывают, что часто эффективной и достаточной является медикаментозная коррекция тиреотоксикоза. Неоспоримым преимуществом использования таких препаратов, как Тирозол, является не только высокая эффективность, но и надежность, а главное – безопасность, которая не всегда гарантируется при облучении или хирургической операции. Лезвие Оккама осекает более сложное и опасное лечение при наличии простого и надежного метода терапии тиреостатиками, соответствующими мировому уровню качества.

Схожий философский принцип используется и в лечении эутиреоидного зоба, что было продемонстрировано в докладе «Эутиреоидный зоб. Современные подходы к лечению». Доктор медицинских наук, Е.А. Трошина привела интереснейшие данные: проект «Тиромобиль», проведенный при поддержке компании Никомед показал, что распространенность эндемического зоба среди школьников России в ряде регионов достигает 41% . Это огромная цифра. Понятно, что ситуация требует не просто контроля, а лечения. Что предпочесть? Если учесть, что наиболее физиологичным способом борьбы с недостатком йода является его восполнение, то согласно логике идеальным вариантом будет коррекция состояния препаратом Йодбаланс. Именно он способен адекватно справиться с йодной недостаточностью и вот почему. Более 80% жителей России испытывают дефицит йода. Обеспечить организм этим элементом можно только извне, т.к. наша пища изначально бедна йодом. Средний россиянин потребляет йода в 2–3 раза меньше нормы. Дефицит снижает интеллект, увеличивает риск бесплодия и других заболеваний. Своевременная профилактика и лечение дефицита йода препаратом ЙодБаланс в режиме монотерапии способствует полной коррекции дефицита и сохранению результатов лечения на длительное время. Эутиреоидный зоб или увеличенную щитовидную железу без нарушения функции рекомендуется лечить комбинацией калия йодида и тироксина, удачной комбинацией которых является препарат Йодтирокс. При необходимости хирургического лечения многоузлового зоба требуется послеоперационная профилактика зоба. Схемы лечения известны и основаны на приеме Йодбаланса или Йодтирокса (при отсутствии отрицательной динамики лабораторных показателей) и Эутирокса (при необходимости заместительной терапии).

Какие выводы можно сделать из столь интересного и разностороннего симпозиума? Вывод, пожалуй, один: необходимое и достаточное лечение – залог не только сохранения, но и улучшения состояния здоровья населения. Широкое и эффективное использование таких препаратов, как Глюкофаж, Глюкованс, Тирозол, Йодбаланс, Йодтирокс и Эутирокс лишний раз подтверждает, что прогресс в медицине и глубочайшие мысли древних философов не отменяют, а органично дополняют друг-друга, позволяя человеку оставаться активным и здоровым долгие годы.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com