Специальный репортаж
«Лечебно-профилактические программы у детей с инфекционной патологией»
9 декабря 2003 года в здании Российской академии государственной службы при Президенте РФ состоялся симпозиум под рабочим названием «Лечебно-профилактические программы у детей с инфекционной патологией». Мероприятие состоялось при поддержке фармацевтической компании «Солвей Фарма», проводившей в декабре целый ряд симпозиумов, посвященных актуальным проблемам педиатрии.
Председателем Президиума была избрана профессор Гаращенко Т.И., главный детский ЛОР комитета здравоохранения г. Москвы.
Первым прозвучал доклад академика РАМН, главного педиатра-инфекциониста МЗ РФ, профессора Учайкина В.Ф. «Бактериальные лизаты: сегодня и завтра». Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, носа и ротоглотки составляют не менее 80% патологии детского возраста. Эти заболевания вызываются вирусами, бактериями, хламидиями, и возникают из-за отсутствия специфического иммунитета и неспособности местных систем защиты противостоять инфекциям. По данным проф. В.Ф. Учайкина в структуре микрофлоры носоглотки первое место принадлежит смешанной флоре (37%), второе – условно-патогенной флоре (34%), третье – микоплазмам (Micoplasma pneumonie, 15%), а хламидии (9%) и патогенные грибы (5%), занимают 4 и 5 места. Среди вирусных инфекций особая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальным вирусам, персистенция антигенов которых выявляется почти у 100% детей, относящихся к группе длительно и часто болеющих.
Инфекционные заболевания, объединенные под общим названием ОРЗ, представляют серьезную опасность из-за наличия большого количества осложнений. Большую опасность представляют неотложные состояния, ассоциированные с ОРВИ, такие как синдром крупа, обструктивный бронхит, астматический статус, бронхиолит, отек легкого и гемолитический криз, которые при быстром развитии и тяжелом течении могут заканчиваться летальным исходом.
Верхние дыхательные пути – важнейшие входные ворота для проникновения инфекции в организм человека. Более чем у 250 патогенных микроорганизмов эволюционно выработалась способность фиксироваться на поверхности слизистой оболочки, многие из них способны размножаться в эпителии дыхательных путей. Для защиты организма от проникновения патогенных агентов через слизистую оболочку верхних дыхательных путей у человека выработался сложный механизм местной защиты. Он включает два основных момента:
Местный иммунитет является мощным фактором резистентности организма, это передовая линия обороны от инфекций. Поэтому в комплексе мер, направленных на повышение устойчивости детского организма к различным инфекциям, выработка этого вида защиты иммунитета – одна из основных задач. Местная иммунизация приводит к развитию локального иммунного ответа и выработке секреторных иммуноглобулинов класса IgA, эти процессы способствуют созданию мощного защитного барьера на пути инфекционных агентов.
По мнению многих специалистов самым физиологичным средством, предназначенным для создания местного иммунитета, являются бактериальные лизаты. Механизм действия этих препаратов – стимуляция процессов фагоцитоза и презентации антигена, усиление продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ТРФ) и развитие адьювантного эффекта. Этот механизм оказывается самым физиологичным, так как бактериальные лизаты при локальном воздействии стимулируют собственные реакции организма на воздействие антигена и не вызывают ненужных дополнительных эффектов, свойственных препаратам с системным действием.
На нашем рынке присутствуют уже хорошо себя зарекомендовавшие препараты бактериальных лизатов, производства фармацевтической компании «Солвей Фарма»:
Например, при вакцинации посредством ингаляции препарата ИРС-19, его эффект развивается в двух направлениях – отмечается неспецифическое и специфическое действие. Неспецифическое действие ИРС-19 включает в себя усиление фагоцитоза, повышение уровня лизоцима и опсонинов, активация комплемента и индукция синтеза интерферона. Специфическое влияние – индукция синтеза секреторного иммуноглобулина группы А.
На основании результатов клинических исследований препарата ИРС-19 можно сказать, что использование этого препарата в стандартных схемах повышает эффективность лечения ОРЗ в 1.5 раза, и в 1.8 раза сокращает частоту респираторной патологии при профилактическом применении. Побочных эффектов от применения препарата ИРС-19 в ходе исследования не наблюдалось. Этот препарат может сочетаться с любыми другими лекарственными препаратами, в том числе и с вакциной против гриппа. Основной вывод, который можно сделать на основании проведенных исследований – бактериальные лизаты должны включаться во все программы лечения и профилактики заболеваний респираторного тракта и носоглотки.
Проблемы профилактики вторичной панкреатической недостаточности при различных видах диареи у детей были затронуты в докладе «Лечение острых кишечных инфекций у детей» профессора Горелова А.В. (кафедра детских болезней ММА им. И.М. Сеченова).
В настоящее время проблема острых кишечных инфекций является очень актуальной, так как это заболевание занимает доминирующее положение в структуре болезней желудочно-кишечного тракта у детей. Кишечные инфекции, вне зависимости от этиологии и тяжести, сопровождаются выраженными нарушениями пищеварения. Эти изменения возникают в результате воздействия возбудителя или его токсина и проявляются в виде дисфункций пищеварительных желез, нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.
По данным, приведенным проф. А.В. Гореловым, у 2/3 детей вне зависимости от типа диареи (секреторной или инвазивной) отмечаются нарушения деятельности поджелудочной железы, которые чаще всего проявляются вторичной панкреатической недостаточностью. При этом отмечаются нарушения полостного и мембранного пищеварения, развивается синдром мальабсорбции и мальассимиляции. В последние годы доказана взаимосвязь между секреторной функцией поджелудочной железы и естественной резистентностью организма – достаточный уровень секреции препятствует бактериальной инвазии в кишечнике.
В практике для коррекции недостаточности поджелудочной железы назначаются, прежде всего, диета (стол №5 по Певзнеру) и различные ферментные препараты.
Эти препараты представлены следующими группами:
Особое внимание следует уделять срокам годности ферментного препарата, – со временем активность ферментов резко снижается, и препарат теряет свою эффективность. Ещё одна проблема, с которой сталкивается педиатр – это отсутствие ферментных препаратов для применения у детей. Назначение ребенку «взрослого» препарата сопряжено с рядом трудностей – точность дозирования приблизительная, и производимый эффект зачастую не соответствует ожидаемому. Кроме назначения неадекватных доз препарата, причинами неэффективности ферментной терапии могут являться ошибочная диагностика заболевания, нарушение схемы терапии, неправильный выбор препарата или недостаточное внимание к лечению сопутствующей патологии.
На нашем рынке ферментных препаратов присутствует препарат Креон производства компании «Солвей Фарма», уже хорошо знакомый педиатрам. Это средство содержит минимикросферы панкреатина определенного размера, защищенные кислотоустойчивой оболочкой, и выпускается в различных дозировках для разных возрастных групп. Эти качества позволяют существенно расширить сферу применения препарата и повысить эффективность терапии. В педиатрической практике успешно использовался Креон 8000, на смену которому пришел Креон 10000, обладающий большей активностью и более оптимальным размером микросфер панкреатина. По данным проф. А.В. Горелова переход от Креона 8000 к Креону 10000 повысил эффективность терапии на 25%. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения клинической апробации препарата. Под наблюдением находилось 100 детей, которые имели вторичные нарушения деятельности поджелудочной железы, и требовали соответствующей коррекции. На период приема препарата Креон проводилось клиническое наблюдение, ультразвуковое исследование, еженедельное копрологическое исследование, контролировался уровень альфа-амилазы в сыворотке крови. На первой неделе приема препарата отмечалось исчезновение болей в животе и панкреатических точках, снижение диспептических проявлений, особенно выраженное на второй неделе. На второй неделе применения препарата Креон у всех детей отмечалась нормализация стула, исчезновение симптомов стеатореи и креатореи, нормализация уровня альфа-амилазы крови. По окончании исследования специалистами была дана следующая оценка эффективности препарата Креон: хороший и очень хороший терапевтический эффект отмечался у 87% больных, удовлетворительный эффект – у 9%, отсутствие эффекта – у 4%.
Актуальным остается вопрос о принципе «обратной связи» при использовании ферментных препаратов – тот фермент, что вводится извне, тормозит продукцию собственных ферментов организма. Исследования, проведенные в 2002 году показали, что у здоровых людей в фазу пищеварения выделяется от 30 до 60 тыс. единиц липазы, что при заместительной терапии равно 36 капсулам препарата Креон 10000. Даже при тяжелых формах панкреатической недостаточности, например, муковисцидозе, назначается от 10 до 30 капсул Креона 10000 в день, что составляет не более 50% от липазы, выделяющейся при нормальном пищеварении. Чаще всего при нарушениях пищеварения используется дозировка от 1 до 3 капсул, что составляет 3-7% от выделяющейся липазы. То есть использование препарата в физиологических дозировках не приводит к угнетению продукции собственных ферментов.
Дозирование препарата осуществляется либо по стандартной схеме, предлагаемой компанией «Солвей Фарма», либо в пересчете липазы на вес ребенка из расчёта 2 тыс. единиц липазы на 1 кг веса. Так, например, ребенку до года назначается от 1/4 до 1/2 капсулы с приемом пищи, детям старше 1 года – 1/2 или 1 капсула, при выраженной недостаточности поджелудочной железы возможно назначение более активного препарата - Креон 25000.
Пожалуй, ни одна проблема не вызывает столько споров, как проблема коррекции витаминно-минеральной недостаточности у детей. Эссенциальность, сочетаемость, адекватные дозировки и пропорции компонентов витаминных препаратов – мнения специалистов по этим проблемам весьма различаются. Многим спорным вопросам был посвящен доклад «Витаминотерапия у детей при инфекционной патологии» профессора Громовой О.А., консультанта Международного института микроэлементов ЮНЕСКО.
Витамины и минералы необходимы для обеспечения физиологии всех органов и систем, нормального клеточного метаболизма и трофики органов и тканей, они принимают участие в реакциях пластического обмена, необходимы для роста и регенерации тканей. Основные принципы витаминотерапии, выработанные Л.Д. Тищенко и соавт. гласят:
Особо важной является роль витаминов и микроэлементов в поддержании иммунологической реактивности организма. По своему иммуномодулирующему эффекту микроэлементы разделяются на:
В настоящее время выделяют 13 жизненно важных витаминов:
По данным массовых обследований, проведенных Институтом питания РАМН в России, на первом месте находится гиповитаминоз витамина С, которая отмечается у 70-90% населения. Недостаточность витамина Е встречается у 64-80% обследованного населения, а витамина В1 – у 45-60%. Исходя из этих данных можно сказать, что с обеспеченностью населения витамином С в России складывается катастрофическая ситуация. Не менее серьезной проблемой являются ятрогенные гипервитаминозы витамина С, встречающиеся в 3% случаев. По современным данным (Тутельян с соавт., 2002 г.), допустимая доза витамина С составляет 2.5 мг/кг, условно допустимая максимальная доза – 7.5 мг/кг. Запрет гипердоз витамина С необходим при беременности, диабете, катаракте и тромбофлебите.
При назначении минералов педиатр должен придерживаться принципов безопасной и эффективной минералотерапии. Необходимо учитывать, что все металлы с переменной валентностью при дополнительном длительном назначении в условия нормального обеспечения вызывают явления мутагенеза и онкогенеза. Это касается Fe, Cr, Cu, Se, Zn, V, Ni.
Гипердозы витаминов и минералов извращают иммунный ответ. Поэтому при неправильном назначении витаминно-минеральных препаратов детям с инфекционной патологией возможен результат совершенно обратный ожидаемому, возможно угнетение иммунного ответа и утяжеление инфекционного процесса. Возможно развитие аллергических реакций в ответ на образование аллергенных комплексов витаминов с реактогенными солями металлов, пищевыми подсластителями, красителями и ароматизаторами.
По данным института Пастера, гармоничное сочетание витаминно-минеральной терапии и вакцинации способствует выработке устойчивого иммунитета. Например, при совместном применении витаминов и инетерферонов возможно повышение противовирусной активности этих препаратов в 10-14 раз. Слабый иммунный ответ и высокая частота осложнений чаще формируется на фоне дефицита витаминов А, Е, С, РР группы В, дефицита Zn, Se, Ca, Mg.
Особенно актуальной является проблема витаминно-минеральной коррекции у длительно и часто болеющих детей. При этом витаминные препараты, применяемые у этой группы детей должны соответствовать ряду жестких требований: они должны быть безопасны, не вызывать аллергических реакций и содержать витамины в сбалансированных количествах. Среди присутствующих на нашем рынке витаминных препаратов таким требованиям соответствует препарат «Алвитил» производства компании «Солвей Фарма». Алвитил представляет собой сбалансированный комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, соответствующий суточной потребности организма.
В целом ряде исследований, выполненных на базе Ивановской государственной медицинской академии, была доказана высокая эффективность препарата «Алвитил» в группе длительно и часто болеющих детей. Этот препарат оказывал влияние на иммунологические маркеры, вызывая нормализацию количеств субпопуляций Т-лимфоцитов, усиливал экспрессию ранних активационных маркеров на поверхности Т-лимфоцитов. При оценке популяции NK-клеток (естественных киллеров), отмечался достоверный рост их числа и нормализация функций. Также отмечался рост уровня циркулирующих иммуноглобулинов IgG и IgM, не затрагивая уровень IgA. По результатам проведенных испытаний можно сделать заключение, что назначение витаминных препаратов при инфекционной патологии является необходимым элементом комплексной терапии.
Профессор Харламова Ф.С., кафедра детских инфекций с курсом вакцинопрофилактики РГМУ выступила на симпозиуме с докладом «Лечение и профилактика патологии респираторного тракта у детей». В этом сообщении были обобщены основные терапевтические принципы и подходы в комбинированном лечении респираторной патологии.
При выработке стратегии терапии необходимо учитывать, что основными причинами и патогенетическими основами частых респираторных заболеваний у детей являются:
Задачи терапии могут быть сведены к реализации этиотропного лечения на ранних сроках ОРВИ, стабилизации нормального состава микрофлоры дыхательных путей. Особо следует обращать внимание на факторы местного иммунитета – восстановление структуры и функции мукоцилиарной защиты. Повышение иммунологической резистентности организма ребенка – необходимое условие успешного лечения. Для этого в схему стандартной этиотропной терапии необходимо включать средства интенсификации. Например, при заболевании гриппом, кроме стандартно назначаемых арбидола и амиксина, необходимо назначение препаратов ИРС-19 и Имудон, особенности действия которых были подробно рассмотрены предыдущими докладчиками. Применение этих средств в стандартных схемах терапии позволяет добиться лучших результатов. Топические бактериальные лизаты усиливают фагоцитарную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Сорбированные антигены препарата ИРС-19 стимулируют в слизистой дыхательных путей продукцию антител, большая часто которых выделяется в просвет дыхательных путей, что создает иммунный барьер благодаря увеличению уровня лизоцима, комплемента, опсонинов, пропердина и эндогенного интерферона на фоне повышения фагоцитарной активности. Имудон – иммунокорректор со свойствами вакцины местного действия, способствующий повышению уровня секреторного иммуноглобулина А, лизоцима в слюне, усилению хемотаксиса нейтрофилов в слизистой оболочке ротоглотки.
Многими специалистами рекомендуется новая схема комбинированной специфической профилактики ОРЗ, включающая использование вакцины Инфлювак в сочетании с ИРС-19, что позволяет повысить эффективность вакцинации в 1.5-2.5 раза.
Подводя итоги можно сказать, что ОРВИ являются самой распространенной патологией детского возраста, высокая частота которых обусловлена не только недостатком иммунологического опыта, но и иммуносупрессивным действием вирусов. Частые острые респираторные заболевания способствуют формирования дисбиоза дыхательных путей на фоне снижения иммунной защиты мукоцилиарной системы, что оправдывает применение бактериальных иммунокорректоров. С лечебной целью у длительно и часто болеющих детей показана комбинированная терапия ИРС-19 с препаратами интерферона, а с профилактической – вакцинация против гриппа вакциной Инфлювак в сочетании с ИРС-19.
РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com