Специальный репортаж

     Значимым и интересным медицинским событием начавшегося 2004 года стал IX Конгресс педиатров России, прошедший с 10 по 12 февраля в Центре международной торговли на Краснопресненской набережной. Это мероприятие, посвященное актуальным проблемам современной педиатрии, всегда привлекает внимание специалистов России и стран СНГ.
     По старой доброй традиции, в рамках Конгресса педиатров проводятся выставки, научные семинары и сателитные симпозиумы, темами которых становятся частные проблемы педиатрии.
     10 февраля 2004 года состоялся научный симпозиум «Лечение ОРЗ: антибиотики или иммуностимуляция?». Мероприятие прошло при поддержке фармацевтической компании «Солвей Фарма». Программу симпозиума составили три доклада:

1. «Современные подходы к назначению антибактериальных средств при лечении ОРЗ», Проф. В.К. Таточенко, руководитель отделения иммунопрофилактики НЦЗД РАМН;
2. «Место иммуномодуляторов в лечении респираторных инфекций», Проф. Л.С. Намазова, главный врач консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН, главный аллерголог-иммунолог Московской области;
3. «Использование пребиотиков при антибиотикотерапии», Профессор кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, А.В. Горелов.

О неослабевающей актуальности проблемы лечения ОРЗ говорят такие данные:
• Заболевания органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости у детей.
• Достаточно часто встречаются осложнения инфекций дыхательных путей – синуситы, отиты и тонзиллофарингиты, которые в свою очередь, могут приводить к более тяжелым осложнениям. Синуситы могут быть причиной осложнений со стороны глазницы, вплоть до слепоты, со стороны черепа – с развитием менингитов и абсцессов. Отиты – наиболее частая причина тугоухости у детей.
• В группе длительно и часто болеющих детей существует повышенный риск развития респираторных инфекций и осложненных форм течения заболевания, способных в ряде случаев приводить к летальному исходу.

     Доклад профессора В.К. Таточенко «Современные подходы к назначению антибактериальных средств при лечении ОРЗ» был посвящен проблемам оптимизации терапевтической активности при лечении и профилактике ОРЗ в детском возрасте.
      В первой части своего доклада профессор Таточенко затронул аспекты трактовки самого термина «ОРЗ». По современным данным, ОРЗ представляют собой полиэтиологичную группу инфекций. Под этим термином принято объединять все острые неспецифические инфекционные заболевания респираторного тракта вне зависимости от их локализации – от ринита до пневмонии. В группу ОРЗ обычно не включаются «специфические» острые инфекции (дифтерия, скарлатина, коклюш и др.), имеющие достаточно отчетливые диагностические (клинические или лабораторные) признаки. Также в число ОРЗ не включаются и такие неинфекционные поражения, как инородное тело дыхательных путей, различная аллергическая патология, химические и физические поражения органов дыхания.
      Однако в качестве клинического диагноза термин «ОРЗ» требует расшифровки: необходимо уточнять органные поражения (отит, бронхит, фарингит и т.д.), для которых известен спектр возбудителей, или хотя бы возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ).
      Большую часть случаев ОРЗ (до 90%) вызывают респираторные вирусы и грипп. При отсутствии возможности идентифицировать вирус, вызвавший ОРЗ, вполне оправдано использование термина «острая респираторно-вирусная инфекция» (ОРВИ) в качестве диагноза, поскольку он явно указывает на небактериальную этиологию заболевания и делает ненужным назначение антибактериальных средств. Большинство ОРВИ у детей протекает в легкой и средне-тяжелой форме, не представляя серьезной угрозы; противовирусная химиотерапия используется при более тяжелых формах ОРВИ и гриппа, сокращая острый период заболевания на 24-36 часов.
      Бактериальные ОРЗ у детей составляют небольшое число случаев, но именно они представляют наибольшую угрозу развития серьезных осложнений. К сожалению, постановка диагноза бактериального ОРЗ представляет большие трудности, причина которых – сходство многих клинических проявлений бактериальных и вирусных заболеваний (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле). Трудности усугубляются и тем, что экспресс-методы этиологической диагностики малодоступны, да и выявление того или иного микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли ввиду широко распространенного носительства: большинство бактериальных заболеваний вызывается возбудителями, постоянно вегетирующими вдыхательных путях.
      В этих условиях, врач при первом контакте с ребенком, имеющим симптомы ОРЗ, склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и назначать антибиотики чаще, чем это необходимо.
      Необходимо помнить, что при респираторном заболевании вирусной этиологии антибиотики неэффективны. Но в этом случае они могут быть и вредны, поскольку нарушают биоценоз дыхательных путей, и способствуют тем самым их заселению их несвойственной флорой. Однако назначение антибиотиков при вирусных инфекциях — явление довольно распространенное, что подтверждается отечественными и зарубежными данными.

Эпидемиология ОРВИ
• Общими для всех респираторно-вирусных инфекций являются: источник инфекции – больной человек, наиболее заразный в острый период заболевания; основной путь передачи – воздушно-капельный.
• К гриппу восприимчивы все контингенты людей, не имеющие иммунитета.
• Грипп типа А чаще всего протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек и спорадических заболеваний. Грипп типа В не вызывает пандемий, но локальные вспышки могут охватывать отдельные территории. Вирусы гриппа типа С вызывают лишь спорадические заболевания.

     Назначение антибиотиков при ОРВИ связано с рядом конкретных опасностей:

1. При вирусных инфекциях чаще всего отмечаются побочные эффекты антибиотиков, проявляющиеся в виде различных сыпей и других аллергических проявлений. Объяснить это можно не только свойствами антибиотика, способными вызывать реакции гиперчувствительности немедленного типа. Дело и в том, что при бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозинмонофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще.
2. Отмечается распространение лекарственно-устойчивых штаммов пневмотропных бактерий во многих странах мира. Так, в США среди детей с инвазивным пневмококковым заболеванием в 1999 г. 37% штаммов было устойчиво к пенициллину и 11 % - к цефтриаксону; среди этих больных более 1/3 получали антибиотики в течение 1 месяца до заболевания. По данным зарубежных авторов, частота лекарственной устойчивости повышается и с увеличением длительности предшествующего антибактериального лечения.
3. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение.
4. По данным исследований, проведенных в США, применение антибиотиков ведет к увеличению числа аллергических реакций у детей.

     Рекомендации обществ педиатров большинства стран подчеркивают важность отказа от применения антибиотиков у детей с неосложненной респираторно-вирусной инфекцией. В рекомендациях Общества педиатров США особо отмечено, что антибиотики не используют не только при неосложненной ОРВИ, но и что слизисто-гнойный насморк не является показанием к назначению антибиотиков, если он длится менее 10-14 дней. В рекомендациях Союза педиатров России указано, что при неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны, однако они могут применяться если у ребенка в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или клинические признаки иммунодефицита.
     Признаки бактериальной инфекции, требующие назначения антибактериальных средств:

• Гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);
• Тонзиллит с высевом стрептококка группы А;
• Анаэробная ангина – язвенная с гнилостным запахом;
• Синусит – при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ;
• Острый средний отит, подтвержденный отоскопически, или с гноетечением;
• Респираторные микоплазмоз и хламидиоз (атипичная пневмония);
• Пневмония.

     Как уже было показано, педиатры назначают антибиотики при ОРВИ гораздо чаще, чем это необходимо, и для этого есть указанные объективные причины, а также субъективные, в первую очередь, опасения ошибиться. В большой степени это связано с недостаточными знаниями врача.
     По мнению профессора В.К. Таточенко для снижения этой лекарственной нагрузки недостаточно просто опубликовать рекомендации. Во Франции, например, знание врачами результатов консенсуса практически не отразилось на их практике: частота назначения антибиотиков детям в группе, где они не были показаны, составила 20%. Однако, опыт ряда стран, свидетельствует о перспективности обучения врачей правилам рациональной антибактериальной терапии, что ведет к снижению частоты неоправданных назначений (антибиотики показаны, вероятно, не более чем 6 -10% детей с ОРЗ).
      Вторая часть доклада профессора В.К. Таточенко была посвящена аспектам иммунологической коррекции ОРЗ. Отмечено, что высокая восприимчивость детей к возбудителям ОРЗ обусловлена, прежде всего, скромностью иммунологического опыта – предыдущих контактов с вирусами. С возрастом появляются антитела все к большему числу вирусов, что сопровождается снижением заболеваемости. Поэтому частые ОРЗ нельзя считать признаком иммунодефицита — они отражают чаще всего высокий уровень контактов с источником инфекции. В условиях детского коллектива формируется групповой иммунитет к ряду возбудителей, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии заболеваний. Активная иммунизация против гриппа снижает уровень заболеваемости как гриппом, так и ОРЗ в целом. Носительство вирусов, микоплазм и условно-патогенной бактериальной флоры дыхательных путей является важным резервуаром инфекции, особенно в межэпидемическом периоде.
     Нестойкость иммунитета к ряду вирусов (респираторно-синцитиальных- и парагриппозных), разнообразие серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки), рино- и аденовирусов, а также изменчивость вирусов гриппа способствует частой заболеваемости детей.
     Экспозиционная профилактика ОРВИ и гриппа предусматривает сокращение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в эпидемические сезоны: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРЗ. Диспозиционная профилактика — закаливание детей — если и не предупреждает ОРЗ полностью, то способствует более легкому их течению. Профилактика ОРВИ препаратами интерферона или интерфероногенами оправдана у хронических больных, у детей, только начинающих посещать детские учреждения.
     Доказанной эффективностью обладают прививки против гриппа, при использовании современных субъединичных и сплит-вакцин осложнений практически не наблюдается. Большинство исследователей отмечают их выраженное влияние на показатели заболеваемости не только гриппом, но и всеми ОРВИ как среди взрослых, так и детей. Это положительное влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. По данным, приведенным профессором В. К. Таточенко при наблюдении за респираторной заболеваемостью в течение 12 месяцев до и после вакцинации в группах привитых от гриппа больных астмой детей частота ОРВИ снизилась с 9,5-9,7 раз до 4,4-4,5 раз, при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза. Очевидно, что этот эффект не основывается на способности гриппозных вакцин вызывать специфический иммунный ответ по отношению к другим респираторным вирусам; речь, скорее всего, идет об иммуностимулирующем эффекте вакцины, а также на снижении частоты и тяжести смешанных инфекций с участием гриппозного вируса, которые обычно диагностируются как ОРВИ.
     Для снижения частоты ОРВИ с успехом применяются так называемые бактериальные вакцины, представляющие собой лизаты пневмотропных и ряда других бактерий. Среди всех можно назвать Имудон, ИРС-19.
     В целом ряде исследований показано, что применение этих препаратов нередко ведет к снижению частоты ОРВИ. Так, у больных астмой, пролеченных ИРС-19, в течение года зарегистрировано в 3 раза меньше эпизодов ОРВИ, чем за предыдущий год, тогда как в контрольной группе их было всего на 25% меньше; пролеченные дети имели 2,1 эпизода ОРВИ в год по сравнению с 4,5 в контрольной группе. При использовании препарата Имудон у группы часто болеющих детей в течение последующих 3 месяцев по сравнению с предыдущими 3 месяцами частота ОРВИ снизилась вдвое, а число обострений хронического фарингита снизилась в 2,5 раза. Несмотря на достаточно высокие расходы на «бактериальные вакцины», они дают заметный экономический эффект; так, ИРС 19 сокращает сроки лечения больных острым синуситом в среднем на 3,8 дня, что экономит до 465 рублей на одного больного в период госпитализации.
     Применение этих препаратов эффективно и в остром периоде ОРВИ. Так, применение ИРС 19 при остром ларингите сопровождалось более быстрым обратным развитием симптомов.
     Наиболее значимым противоинфекционным эффектом этих бактериальных препаратов является нарастание уровней IgА как в сыворотке крови, так и в секрете дыхательных путей. Наряду с этим происходит нарастание уровней IL-2 и γ-интерферона и снижение уровней IL-4 и ФНО-α. Эти сдвиги, особенно выраженные у детей с бронхиальной астмой и дермато-респираторным заболеванием на фоне повышения численности CD8 и снижения CD4, можно интерпретировать как переключение ответа Тh-2 типа на Тh-1 тип. В свою очередь, это приводит к становлению адекватного иммунного ответа на вирусные антигены и формированию более стойкого противовирусного иммунитета. Поскольку среди часто болеющих детей значительную долю составляют дети с аллергической патологией, этим можно объяснить благоприятное влияние на них бактериальных вакцин. Показано, что в ответ на вакцинацию против гриппа, наряду с γ-интерфероном происходит увеличение концентраций sIL-2R, IL-8, при снижении IL-4, TNF-α и IgE, что также указывает на нормализацию в соотношении хелперов Тh-1/Тh-2 за счет увеличения активности хелперов Тh-1.
     Учитывая однонаправленность действия и низкую реактогенность как гриппозных, так и «бактериальных вакцин», естественно поставить вопрос об их совместном применении. Такой опыт уже имеется, причем сочетанное применение этих препаратов дает более выраженный эффект.
     Руководствуясь этими данными, уместно сделать предположение о том, что бактериальные вакцины у детей восполняют недостаток естественной стимуляции, связанной с бактериальной инфекцией, вследствие редкости серьезных бактериальных инфекций и широкого применения антибиотиков.

     Профессор Л.С. Намазова в своем докладе «Место иммуномодуляторов в лечении респираторных инфекций», осветила аспекты клинического применения этих лекарственных средств в лечении и профилактике острых респираторных инфекций у детей. Особое место принадлежит иммуномодуляторам в профилактике интеркуррентных респираторных заболеваний у детей, страдающих бронхиальной астмой. Инфекции, как вирусной, так и бактериальной, придается большое значение в развитии атопической аллергии с клинических позиций. Известно, что для ряда аллергических заболеваний дыхательного тракта (бронхиальная астма, аллергический ринит) фактором, провоцирующим обострение аллергического процесса, является инфекция.
     Традиционно лечение аллергических болезней связано в основном с проведением базисной терапии, направленной на подавление аллергического воспаления в шоковом органе. Однако этот вид терапии в долговременном плане не оказывает влияния на течение болезни. В связи с этим, наиболее перспективным в лечении аллергического воспаления является метод иммунотерапии. Установлено благоприятное влияние аллергенспецифической иммунотерапии на течение бронхиальной астмы у детей. Другим направлением лечения этого заболевания является применение метдов иммунофармакотерапии, в том числе, использование бактериальных вакцин.
     Способностью повышать неспецифическую резистентность организма обладает препарат ИРС-19 («Солвей Фарма») – иммуномодулирующий респираторный спрей из лизатов 19 основных возбудителей инфекций ВДП.
      В Научном центре здоровья детей РАМН было проведено двойное слепое рандомизированное исследование, в ходе которого определялась эффективность применения иммуномодулирующего препарата ИРС-19. Случайным образом были сформированы две группы по 90 участников в каждой, из часто и длительно болеющих детей, страдающих астматической патологией. Одна группа (опыт) в ходе исследования наряду со стандартной терапией астмы получала иммуномодулятор ИРС-19, другая группа (контроль) этот препарат не получала. За полгода до начала исследования и после проведения исследования анализировалась частота возникновения ОРЗ в этих группах детей. Были получены данные, что у группы, получавшей иммуномодулятор ИРС-19, частота ОРЗ снизилась в три раза, почти в 2,5 раза снизилась продолжительность заболевания, и что немаловажно, ни разу не возникло необходимости в назначении антибиотиков. Сходные данные были получены в других исследованиях. Исходя из этих данных, можно сказать, что у группы часто и длительно болеющих детей с астмой, применение ИРС-19 с целью профилактики ОРЗ является необходимым.
      Препарат Имудон («Солвей Фарма») – это также иммуномодулятор местного действия, это поливалентный антигенный комплекс, содержащий микробные лизаты наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций полости рта. Исследование эффективности этого препарата было также проведено в Научном центре здоровья детей РАМН. 30 детей, страдающих хроническим тонзиллитом прошли традиционный курс лечения по поводу своего заболевания, после лечения, эта группа была рандомизирована и разделена: половина из них получала препарат Имудон, другая половина не получала. Обе группы подверглись контрольному обследованию через 30 дней. Было установлено, что у детей, принимавших Имудон, отсутствовала лакунарная проба, и они не болели ОРЗ в течение следующего месяца. Исследование эффективности препарата Имудон, проведенное в московской общеобразовательной школе, включало учеников 1-5 классов, отобранных случайным образом. Половина из них получала профилактический курс препарата в течение третьей четверти (зимней) школьного расписания, другая половина являлась контрольной. В конце третьей четверти были подведены итоги исследования. Дети из опытной и контрольной групп были обследованы специалистами, а также был проанализирован журнал успеваемости и уровень обращаемости за медицинской помощью. Выяснилось, что ученики, получавшие Имудон, болели реже, соответственно, реже пропускали занятия и получили более высокие четвертные оценки, чем дети, не получавшие препарат. Исходя из результатов приведенных исследований, можно сделать заключение, что препарат Имудон является эффективным профилактическим средством.

     Завершился научный семинар докладом профессора А. В. Горелова «Использование пребиотиков при антибиотикотерапии». В этом сообщении были рассмотрены возможности применения препарата Дюфалак (лактулоза) в качестве пребиотика. В настоящее время Дюфалак более известен как слабительное средство.
     С 1959 г., когда впервые было опубликовано сообщение о применении препарата Дюфалак для лечения запора, его рекомендуют в качестве безопасного лекарственного средства для лечения детей. Дюфалак зарекомендовал себя в качестве эффективного лекарственного средства, показанного взрослым больным, больным пожилого возраста, детям, больным после геморроидэктомии, больным, страдающим болезнями в терминальной стадии, женщинам во время беременности и после родов.
     Однако следует обратить внимание, что уже более 40 лет, лактулоза применяется в педиатрии для стимуляции роста бифидо- и лактобактерий у детей, в том числе грудного возраста. Лактулоза является неперевариваемым синтетическим дисахаридом. Таким образом, она представляет собой самую короткую форму олиго(поли-) сахаридов и может быть во многих отношениях сравнима с некоторыми видами углеводной пище или пищевыми добавками.
     По механизму воздействия на микрофлору кишечника лактулоза относится к пребиотикам, т.е. веществам, избирательно стимулирующим рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп полезных бактерий, обитающих в толстой кишке.
     Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Бифидогенное действие лактулозы точно установлено в ряде отечественных и зарубежных исследований. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. рН является регулятором роста многих патогенных бактерий, поэтому в данном случае можно говорить об антибактериальном эффекте лактулозы.
     Использование лактулозы (Дюфалака) как источника углеводов и энергии приводит к увеличению бактериальной массы, и сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот. Эти изменения в конечном итоге ответственны за профилактический и терапевтический эффекты лактулозы: при запорах, портосистемной энцефалопатии, энтеритах (Salmonella enteritidis, Yersinia, Shigella)и других возможных показаниях.

     В последние годы пребиотическое действие лактулозы используется для профилактики внутрибольничных инфекций. Назначение лактулозы в течение всего периода нахождения больного в стационаре в 3 раза снижает риск развития у него внутрибольничной инфекции.
     Особую роль пребиотический эффект препарата Дюфалак приобретает у пациентов, получающих антибиотики по поводу лечения инфекционного заболевания. В данном случае эффективность пробиотиков очень низка, так как живые штаммы, входящие в их состав, также разрушаются под влиянием антибиотиков Явления, возникающие после длительного применения антибактериальных препаратов носят признаки дисбактериоза. Под дисбактериозом кишечника понимают качественные и количественные изменения характерной для данного биотипа нормофлоры человека, влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. Дисбактериоз следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что дисбактериоз всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. Поэтому применение пребиотиков для нормализации микрофлоры кишечника в таком случае является необходимым.

О неослабевающем интересе педиатров к проблеме лечения детей с использованием препаратов компании «Солвей-Фарма» говорит тот факт, что несмотря на досадную задержку симпозиума, никто из желающих не ушел, и самый большой конференц-зал Центра международной торговли был полон.
      Подводя итоги симпозиума, можно сказать, что его участники получили возможность повысить свою квалификацию, получив самые свежие данные о профилактике и лечении заболеваний детского возраста, которые они смогут использовать в своей медицинской практике.

Подготовил: Михаил Виноградов,
Медицинский обозреватель РМС-Экспо

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com