Специальный репортаж

      11 февраля 2004 года в рамках IX Конгресса педиатров России состоялся научный семинар под названием «Кальций-Д₃ Никомед в лечении остеопороза у детей» В программу семинара вошли три доклада, посвященные актуальным вопросам диагностики и лечения остеопороза у детей, страдающих различными патологическими состояниями:

1. «Остеопороз у детей: диагностика и коррекция», проф. Л.А. Щеплягина;
2. «Кальций-Д₃ Никомед в коррекции остеопении у детей с сахарным диабетом», проф. Т.В. Коваленко;
3. «Остеопороз при остром лейкозе у детей и его лечение», проф. Е.М. Ожегов.

     Доклад профессора Л.А. Щеплягиной был посвящен общим вопросам остеопороза у детей различных возрастных групп, а также ряду аспектов его диагностики, профилактики и лечения. По значимости проблемы, остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Проведенные в последнее десятилетие эпидемиологические исследования убедительно доказали, что проблема остеопороза у взрослых пациентов берет начало с детского возраста. Поэтому коррекция подобных патологических состояний у детей является очень актуальной.
     Остеопороз - этот системное заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы и нарушением микоархитектоники кости. Оно проявляется повышенной хрупкостью кости и появлением переломов.
     При обследовании и постановке диагноза очень важно учитывать особенности костной ткани у детей:

• процессы ремоделирования сочетаются с линейным ростом костей,
• процессы ремоделирования ускорены, особенно в критические периоды роста,
• костный баланс в период роста остается положительным,
• положительный баланс костной ткани обеспечивает ростовые процессы.

     Снижение минеральной плотности кости – педиатрическая проблема. Клиническое значение высокой частоты снижения минеральной плотности кости у детей, в том числе подросткового возраста, неоднозначна. Это может быть проявлением ростовых процессов, симптомом костной патологии, признаком отставания в формировании критической костной массы, адаптацией скелета к снижению костного метаболизма.
     Основным методом диагностики минеральной плотности кости является костная денситометрия. Для этого используются данные рентгеновской денситометрии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. В 1994 году ВОЗ предложила использовать метод костной денситометрии для оценки степени остеопороза и остеопении. Однако, при оценке результатов денситометрии, необходимо учитывать ряд факторов, таких как соотношение паспортного и биологического возраста ребенка, степень его физического развития, дисинхронию процессов линейного роста и минерализации кости в пубертате. Только учитывая все эти особенности, врач может провести дифференциальную диагностику состояний и поставить правильный диагноз.
     Среди факторов риска развития остеопороза у детей выделяют пять основных групп: генетические факторы, гормональные, факторы внешней среды, ятрогенные факторы и сопутствующие хронические заболевания. Так или иначе, сложилось мнение, что остеопороз – прерогатива женской популяции. Это связывают с более низким уровнем пиковой костной массы у женщин, и гормональными влияниями в постменопаузе. Однако, проблема детского остеопороза является ничуть не менее актуальной.
     Более подробно следует остановиться на таком факторе, как сопутствующие соматические заболевания, так как остеопороз может значительно утяжелять их течение или быть предвестником каких-либо нарушений. С риском развития остеопороза ассоциирован целый ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта: воспалительные заболевания кишечника, болезни почек, печени и желчевыводящих путей, целиакия. Заболевания эндокринной системы, ревматические заболевания, прием глюкокортикоидов и иммунодепрессантов также могут быть причиной остеопороза. Среди наследственных фактор отметим низкую пиковую массу кости у родителей, и такие заболевания как муковисцидоз, глютеновая энтеропатия (целиакия).
     При хронических заболеваниях может развиваться так называемый симптоматический остеопороз. Негативное влияние хронических болезней на кость может быть значительно отодвинуто по времени и развиваться на фоне неполноценного питания, снижения двигательной активности и применения лекарственных средств, содержащих кальций. Следует помнить, что назначение этих препаратов в детском возрасте является мощным фактором формирования и удержания устойчивого положительного баланса кальция в организме.
     Приведем основные механизмы положительного влияния кальция на кость:

• Кальций снижает скорость резорбции кости;
• Способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов;
• Активирует внутриклеточную ДНК;
• Взаимодействует с G-протеином;
• Участвует в образовании и секреции IFG-1;
• Запускает каскад процессов костного моделирования, вовлекает в него кальцитриол и ростовые факторы;
• Оптимизирует фосфорный метаболизм.

     Дефицит кальция в организме длительно течет бессимптомно и постепенно ведет к снижению минеральной плотности костей. Организм адаптируется к дефициту кальция путем увеличения его кишечного всасывания и уменьшения почечной экскреции. Компенсаторные возможности детей при длительном дефиците кальция ограничены, это проявляется задержкой роста и снижением веса.
     В детском и подростковом возрасте препараты кальция назначают для профилактики и лечения остеопороза. Препараты кальция относятся к группе препаратов, замедляющих костную резорбцию. Рекомендации по профилактической дозе кальция различаются в разных странах, что связано с особенностями питания.
     В настоящее время разработан ряд рекомендаций по приему кальция:

• Назначать карбонат кальция во время или сразу после еды;
• Запивать кальций большим количеством воды;
• Делить суточную дозу на 2-3 приема;
• В том числе одну дозу кальция принимать в вечернее время.

     При этом следует учитывать, что на всасывание препаратов кальция будут влиять кислотность желудочного сока, уровень синтеза витамина D, особенности диеты и физическая активность пациента.
     На российском фармацевтическом рынке присутствует современный комбинированный препарат - Кальций-Д₃ Никомед, который производится компанией "Никомед" в Норвегии. . Он содержит карбонат кальция – соль, которая является универсальной и наиболее усваиваемой формой кальция в организме, в комбинации с витамином D. По данным многих зарубежных и отечественных исследований это сочетание является безопасным и высокоэффективным для профилактики и лечения остеопороза.
     В Научном Центре Здоровья Детей РАМН было проведено исследование, в котором приняли участие дети в возрасте от 10 до 16 лет, они не имели заболеваний, которые могли вызвать остеопороз, отличались гармоничным физическим развитием, не имели признаков задержки пубертата и не получали каких-либо лекарственных препаратов. На фоне 3-х месячного приема препарата Кальций-Д₃ Никомед у детей был отмечен рост минеральной плотности кости, увеличились показатели длины и массы тела по сравнению с группой, которая этот препарат не получала. Следует отметить, что этот положительный эффект наиболее был выражен в группе детей в возрасте 12-13 лет. Это связано, с тем, что в этот возрастной период у детей отмечаются наиболее высокие темпы роста и самая интенсивная минерализация. Положительный эффект влияния препарата Кальций-Д₃ Никомед у этой группы детей был клинически значимым по сравнению с контрольной группой детей этого же возраста, которая препарат не получала. На основании этих данных можно сделать вывод, что препарат Кальций-Д₃ Никомед является высокоэффективным средством профилактики остеопороза.

     В докладе профессора Т.В. Коваленко «Кальций-Д₃ Никомед в коррекции остеопении у детей с сахарным диабетом» были рассмотрены основные элементы патогенеза диабетической остеопении и клинические рекомендации по лечению пациентов.
     Патогенез диабетической остеопении является во многом гипотетическим, но уже сейчас ученые говорят о сложности и комплексном характере происходящих процессов. Рассматривается несколько составляющих элементов патогенеза. Первое – это абсолютный дефицит инсулина (инсулинопения), который сопровождается дефицитом и нарушением метаболизма витамина D, который приводит к нарушению метаболизма кальция. При этом отмечается снижение продукции инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), приводящее к подавлению функции остеобластов и снижению костеобразования. Второе – дефицит половых гормонов и гормона роста, встречающийся при осложненном течении сахарного диабета первого типа. Результатом этого является нарушение формирования нормального пика костной массы.
     Ещё один момент – это эффект глюкозотоксичности, т.е. стимуляция костной резорбции конечными продуктами гликозилирования.
     Исходя из приведенных выше данных, можно сделать заключение, что для костной ткани при сахарном диабете первого типа характерно уменьшение её образования, снижение обменных процессов в костной ткани и повышение резорбции. Поэтому в последнее время медицинские специалисты говорят о типичности проблемы остеопении для сахарного диабета I типа.
     Нами было проведено исследование, целью которого стало изучение состояния метаболизма костной ткани при сахарном диабете первого типа у детей для оптимизации тактики профилактических и лечебных мероприятий. В опытную группу вошли дети с впервые выявленным сахарным диабетом (n=25), с длительностью этого заболевания от 1 года до 5 лет (n=45) и более 5 лет (n=32), всего 102 участника. Эти группы различались по степени компенсации углеводного обмена – стабильное течение с устойчивой компенсацией отмечалось в 33%, лабильное течение сахарного диабета с неудовлетворительным метаболическим контролем отмечалось в 67% случаев. Специфические осложнения сахарного диабета первого типа встречались в опытной группе в 49% случаев. Контрольную группу составили 40 практически здоровых детей.
     В протокол исследования входила оценка объективного статуса, в том числе оценка физического и полового развития, оценка метаболического контроля сахарного диабета и его специфических осложнений. Отдельно оценивались показатели фосфорно-кальциевого обмена и степень нарушений метаболизма костной ткани по уровням специфических маркеров.
     Диагностика остеопении была традиционной – учитывалась клиническая симптоматика, результаты остеоденситометрии.

     Было отмечено, что с нарастанием длительности сахарного диабета, снижается уровень кальция в крови. Кроме того, было обнаружено повышенное выведения кальция с мочой. Скорее всего, эти изменения связаны с нарушением синтеза витамина D. Особенности фосфорного обмена заключались в том, что у детей регистрировались субнормальные значения фосфора, пограничные с популяционной нормой. Уровень кальций-регулирующих гормонов на фоне снижения кальция крови растет – развивается вторичный гиперпаратиреоз. Наиболее типично развитие вторичного гиперпаратиреоза для осложненного течения сахарного диабета. При этом существенных изменений уровня кальцитонина не было выявлено.
     При сахарном диабете значительно снижается уровень костного обмена, который характеризуется подавлением факторов костеобразования. Было установлено, что у детей, страдающих сахарным диабетом более 1 года степень выраженности изменений костной ткани зависела не столько от тяжести заболевания, сколько от степени компенсации углеводного обмена. Неудовлетворительное лечение сахарного диабета, как и его осложнения, приводит к нарушению костеобразования. В нашем исследовании диабетическая остеопения по результатам инструментальных тестов, была выявлена у 64% детей, при том, что клинические симптомы, на основании которых можно заподозрить остеопению отмечались лишь у 12% детей.
     Минеральная плотность костной ткани снижалась существенно, и зависела от длительности и тяжести сахарного диабета.
      Почему мы выбрали Кальций-Д₃ Никомед для лечения диабетической остеопении? Наш выбор основывался на том, что в состав препарата входит карбонат кальция, соль с наибольшим содержанием элементарного кальция, витамин D обладает многоплановым действием на кость, а его основное влияние направлено на сохранение кости. Кроме того, форма выпуска - жевательные таблетки без сахара, очень удобна для длительного применения у детей.
     Вот результаты 6 месячного лечения наших пациентов:

• У всех пациентов отмечалось исчезновение клинических симптомов (боли, усталость);
• Отмечена положительная динамика со стороны кальция и фосфора крови;
• Основные результаты достигнуты в улучшении метаболических процессов костной ткани.

     На основании полученных результатов, мы считаем что добились значительного клинического эффекта при лечении диабетической остеопении с использованием препарата Кальций-Д₃ Никомед.

     Лечению и профилактике остеопороза у детей с гемобластозами был посвящено доклад профессора Е.М. Ожегова. Гемобластозы – злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани, к которым относятся лейкозы и злокачественные лимфомы. Крупнейшим достижением медицины конца прошлого века является разработка и внедрение в клиническую практику методов лечения этих заболеваний, ранее считавшихся инкурабельными. Эти методы лечения позволили достичь длительному безрецидивному течению этих заболеваний и 5-летней выживаемости почти 70% детей с данной патологией. Однако, несмотря на столь значительные успехи в лечении, внимание исследователей привлекла проблема осложнений – развитие вторичного остеопороза как результата проведенной химиотерапии.
     На сегодняшний день эта проблема далека от разрешения – существует большое количество противоречащих друг другу данных о частоте и распространенности остеопороза у детей. Та же ситуация складывается и относительно результатов лечения детей с гемобластозами. По данным зарубежных авторов, при постановке диагноза «острый лейкоз», остеопения разовьется у 13% детей, а у 10% детей возникнут переломы. После проведения химиотерапии частота остепении значительно возрастает. По данным отечественных исследований у 75% детей с острым лейкозом отмечается остепенический синдром.
     Вторичный остеопороз при гемобластозах может быть обусловлен в первую очередь, самим заболеванием, а также нарушениями питания, снижением физической активности, лучевой нагрузкой и химиотерапией.
     На сегодняшний день убедительно доказано, что одним из механизмов деструкции костной ткани у больных с гемобластозами являются факторы, продуцируемые злокачественной опухолью, а также биологически активные вещества, вырабатываемые самим организмом в ответ на опухолевое воздействие. Также необходимо учитывать, что при этих заболеваниях часто нарушается всасывание кальция в кишечнике.
     На сегодняшний день лечение остепенического синдрома у детей с гемобластозами практически не разработано. Для взрослых предлагается ряд программ для лечения остеопении при гемобластозах, однако эти программы мало применимы к детям.
     Исходя из вышесказанного, мы поставили перед собой цель – изучить особенности костного метаболизма у детей с гемобластозами и оценить эффективность препарата Кальций-Д₃ Никомед в периоде ремиссии. Нами были обследованы 90 детей в возрасте от 1 года 10 месяцев до 19 лет. 55 из них страдали острым лейкозом, 20 – Неходжкинской лимфомой, 15 – болезнью Ходжкина (лимфогранулематоз). Все пациенты находились в состоянии ремиссии.
     Программа исследования включала клинический осмотр с оценкой физического развития, инструментальные методы (денситометрия, рентгенография), лабораторные исследования (маркеры костеобразования и костной резорбции), оценка минерального обмена и уровень кальций-регулирующих гормонов.
     При оценке физического развития детей с гемобластозами низкий рост был выявлен у 13% детей, низкая масса тела – у 18% пациентов. На основании клинических обследований мы установили, что частота остеопенического синдрома у детей с гемобластозами в период ремиссии составляет более 40%. 11% детей предъявляли жалобы на боли в поясничной области в состоянии покоя, каждый пятый ребенок жаловался на боли в области голени, у каждого десятого ребенка были зафиксированы переломы. По результатам денситометрического исследования частота остеопенического синдрома возросла до 60%. Практически у 80% обследованных детей мы выявили нарушенный костный обмен и нарушенное костное ремоделирование. На основании полученных данных мы сделали вывод, что тяжесть остеопенического синдрома зависит от тяжести опухолевого процесса и проведенного лечения (дозы гормонов, уровень лучевой нагрузки).
     Обобщив результаты многочисленных исследований, собственных наблюдений и клинических данных, мы сделали заключение, что тяжесть остеопенического синдрома обусловлена:

• Низкими показателями физического развития;
• Ранним возрастом на момент дебюта заболевания;
• Высоким инициальным лейкоцитозом, бластозом;
• Изначально тяжелой анемией;
• Длительностью кортикостероидной терапии.

     Для коррекции остеопенического синдрома у наших пациентов мы выбрали препарат Кальций-Д₃ Никомед. Критериями эффективности лечения мы взяли степень выраженности болевого синдрома, биохимические показатели, денситометрические данные. После трех месяцев лечения наши пациенты были вновь обследованы. Было отмечено исчезновение болевых синдромов, нормализация уровня биохимических показателей.
     Нами были разработаны рекомендации по профилактике остеопенического синдрома у больных гемобластозами:

• Употребление пищи с высоким содержанием кальция;
• Лечение детей с опухолевыми заболеваниями, входящих в стандартную группу риска в амбулаторных условиях;
• Избегать необоснованно длительных курсов кортикостероидной терапии;
• Исключить краниальное облучение у детей с острым лимфобластным лейкозом со стандартной группой риска;
• Раннее назначение профилактических доз препарата Кальций-Д₃ Никомед.

Использование препарата Кальций-Д₃ Никомед для коррекции остеопенического синдрома у детей с гемобластозами в период ремиссии является оправданным, так как получен терапевтический эффект, проявляющийся в ликвидации болевого синдрома, улучшения двигательной активности, нормализация уровня фосфора, а также активация биосинтеза коллагена. Кальций-Д₃ Никомед является эффективным средством профилактики лечения и остеопороза у детей различных возрастных групп, в том числе и при различных патологических состояниях.

Подготовил: Михаил Виноградов,
Медицинский обозреватель РМС-Экспо

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com