Специальный репортаж

Закономерным, значимым, а потому ожидаемым событием весны 2004 года стало проведение ХI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Мероприятия в рамках конгресса проводились в Москве на территории Российской Академии Государственной Службы.

В первый же день работы конгресса 19 апреля неподдельный интерес участников и гостей вызвал научный симпозиум "О новых подходах к ведению больных с аллергией", проводимый при поддержке фармацевтической компании Солвей Фарма.

Внимание к данному мероприятию было вызвано не только серьезным научно обоснованным подходом к теме симпозиума, но и ее чрезвычайной актуальностью, как для Российской, так и для зарубежной медицины. Лекционный зал был традиционно полон, однако это не вызвало никаких накладок или сложностей в организации и проведения мероприятий. В связи с этим хотелось бы отметить слаженную работу сотрудников компании Солвей Фарма, которые сделали все для создания благоприятных условий работы, как для докладчиков, так и для слушателей.

На симпозиуме председательствовали:
- Консультант Международного института микроэлементов ЮНЕСКО, зав. курсом клинической фармакологии ИвГМА, доктор медицинских наук, профессор Громова О.А.
- Главный врач КДЦ НЦЗД РАМН, главный внештатный детский аллерголог-иммунолог МО, доктор медицинских наук, профессор Намазова Л.С.

По тематике симпозиума было сделано 3 доклада:

1. «Особенности микронутриентной коррекции у пациентов с аллергопатологией». Докладчик – доктор медицинских наук, профессор, Громова О.А.
2. «Современные антигистаминные препараты в лечении больных с аллергией». Докладчик – доктор медицинских наук, профессор, Намазова Л.С.
3. «Пищевая аллергия и непереносимость». Докладчик - член-корреспондент РАЕН, зав. научно-консультативным отделением Института иммунологии МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В.

Первым прозвучал доклад д.м.н., профессора О.А.Громовой «Особенности микронутриентной коррекции у пациентов с аллергопатологией». Как известно к микронутриентам относятся микроэлементы и витамины, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности организма. Обеспечение витаминами и микроэлементами у аллергических больных представляет непростую задачу. Полноценное питание у таких больных ограничено, поскольку используются гипоаллергенные элиминационные диеты, не обеспечивающие суточной потребности в витаминах.

Кроме этого среди аллергиков больных с дисбактериозом в 2-3 раза больше чем в общей популяции, а у больных с атопическим дерматитом распространенность дисбактериоза достигает 100%. В результате - гиповитаминоз и снижение эндогенного синтеза витаминов группы В. По эпидемиологическим данным (Институт питания РАМН России) обеспеченность россиян витаминами недостаточна, например:

• у 70-90% населения гиповитаминоз витамина С,
• у 64-80 гиповитаминоз витамина Е,
• у 45-60% гиповитаминоз В1.

Несколько меньше цифры по остальным витаминам, но их потребление также недостаточно.

На сегодняшний день выделяют три стратегии применения витаминов и микроэлементов:

1. профилактическая,
2. лечебная
3. элиминационная.

Человеческому организму необходимо получать достаточные дозы витаминов – это профилактическая стратегия. Отдельные показания существуют для лечебного направления использования микроэлементов и витаминов. В условиях современной экологии, при наличии различных профвредностей на производстве, а также и ятрогения в 0,5-3% случаев приводят к гипермикроэлементозам, причем имеет место тенденция к росту данной патологии. Элиминационная стратегия – это пути возможного удаления излишков микронутрициентов из организма.

Далее докладчик отметила, что витаминные препараты достаточно часто дают аллергические реакции. Самая высокая шокогенность у витамина В1 – 2,76%, у В12 – 1,76%, у В6 – 0,79%.

Громова О.А подробно осветила вопрос возникновения дозозависимых нежелательных побочных реакций на витаминные комплексы:

• При избытке витамина С наблюдается оксалатурия. Этот эффект не проявляется при использовании новых форм витамина С, например аскорбата кальция, содержащегося в современных витаминных препаратах, таких как поливитаминный комплекс Алвитил компании Солвей Фарма.
• Нельзя назначать большие дозы витамина С при беременности, сахарном диабете, катаракте, тромбофлебите. При избытке витамина Н (в дозе 100мкг) – у детей возникают тошнота и рвота. При избыточном потреблении витамина А беременными женщинами возможен тератогенный эффект (аномалии развития ушных раковин, полидактилия, аномалии развития почек).
• Гипердозы бета-каротина потенцируют развитие рака легких у курильщиков. В тканях бронхов и легких образуется избыток свободного неусвоившегося каротина, который образует канцерогенные комплексы с многообразными химическими веществами сигаретного дыма.
• Хронический гипервитаминоз никотиновой кислоты более 29-100 мг в сутки длительно вызывает захват свободных метильных групп и может вызвать недостаточность холина и жировую инфильтрацию печени. В препараты нового поколения, например Алвитил, входит не сама никотиновая кислота, а ее производное - никотинамид. Он лишен сосудорасширяющего действия и не потенцирует действие гистамина и брадикинина.
• Гипердозы витамина Д способствуют развитию атеросклероза,
• а гипердозы витамина К на 12% увеличивают риск геморрагического инсульта.

Основные принципы витаминотерапии, выработанные Л.Д.Тищенко и соавторами в 2003 году, гласят:

• Гиповитаминные и авитаминные состояния потенцируют мутагенез.
• Геном человека может быть защищен витаминами, но не всякими дозами!
• Витамины в мегадозах также потенцируют развитие онкогенеза и мутагенеза (В12, фолиевая кислота, С).
• Витамины в нашем организме выполняют ферментативные функции
• Это не энергетические компоненты. Организм – это не склад ферментов.
• Организм человека сложная саморегулирующаяся система с биохимической и ферментативной саморегуляцией обмена веществ, включая обмен витаминов и минералов.

В свете выше сказанного в докладе было подчеркнуто, что очень важным при массовой профилактике гиповитаминозов во всем мире является использование витаминов в дозах, не превышающих суточную потребность. Нерациональное применение больших доз отдельных витаминов нарушает витаминный баланс в организме. Например, большие дозы витамина В1 усугубляют недостаточность витамина В2, А – Д, А – С и В1, С – В1, А и В12. Особенно важна осторожность при назначении витаминно-минеральных препаратов пациентам с аллергопатологией. Возможно развитие аллергических реакций в ответ на образование аллергенных комплексов витаминов с реактогенными солями металлов, пищевыми подсластителями, красителями и ароматизаторами.

Особенно актуальной является проблема витаминной коррекции у длительно и часто болеющих детей. При этом витаминные препараты, применяемые в данной группе детей, должны соответствовать ряду жестких требований: они должны быть безопасны, не вызывать аллергических реакций и содержать витамины в сбалансированных количествах. Среди присутствующих на нашем рынке витаминных препаратов таким требованиям соответствует препарат Алвитил производства компании Солвей Фарма. Алвитил представляет собой сбалансированный комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, в соответствующих суточной потребности организма дозах.

В докладе был представлен результат лечения 50 детей с аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический бронхит, хроническая идеопатическая крапивница). Не было отмечено ни одного случая аллергической реакции. Этот результат подтвердил, что на качественные комплексы, содержащие витамины в физиологических дозах не должно быть патологических иммунологических реакций, в том числе и аллергических.

Проблемы терапии были затронуты в докладе доктора медицинских наук, профессора Намазовой Л.С. «Современные антигистаминные препараты в лечении больных с аллергией». Актуальность темы определяется не только высоким уровнем распространенности этой патологии (20-40% населения), но и тем, что каждые 10 лет количество больных увеличивается в 2-3 раза. Наибольшее количество больных аллергией обнаруживается в экологически неблагополучных районах. Проявления бронхиальной астмы отмечаются у 6-10% взрослых и 10% детей, аллергический ринит встречается у 10-25% жителей нашей планеты. Докладчик отметил наиболее распространенные аллергические болезни у детей: бронхиальная астма; атопический дерматит; аллергический ринит; пищевая аллергия; крапивница и отеки Квинке; лекарственная аллергия; анафилактический шок.

Известно, что болезнь легче предупредить. В связи с этим выделяют три уровня медицинских профилактических мероприятий при большом риске развития аллергий.

Первый уровень (до рождения ребенка):
- Генетическое консультирование, внедрение новых методов пренатальной диагностики патологии плода;
- Преконцепционная профилактика, планирование семьи;
- Мониторинг течения беременности, питания, режима жизни, физического и психического состояния беременной женщины;
- Контроль обеспечения оптимальности внутриутробной среды развития ребенка.
- Мониторинг факторов риска во время родов, первичной адаптации новорожденного, ориентация на грудное вскармливание, скрининг врожденной патологии.

Второй уровень (после рождения ребенка):
- Диагностика факторов риска, в первую очередь генетических, а также среды развития;
- Мониторинг питания кормящей матери;
- Активная иммунизация;
- Комплексная диагностика и стимуляция развития (двигательная, сенсорная сферы, мышление, речь, общение, самосознание);
- Регулярный мониторинг питания, развития и здоровья ребенка, выявление ранних признаков их нарушений или симптомов заболеваний с ранней коррекцией.
- Сотрудничество с семьей и образовательными учреждениями;
- Сертификация товаров для детей и продуктов детского питания, школьных программ и средств обучения.

Третий уровень:
- Диагностика факторов риска обострений хронических заболеваний и их ранняя профилактика;
- Широкое внедрение реабилитационных программ и стационарозамещающих технологий.

У всех детей из групп риска первичная профилактика астмы и аллергии сводится к следующим пунктам:
- грудное вскармливание первые 6 месяцев.
- исключение материнского курения в период беременности и новорожденности ребенка.
- исключение смесей на основе коровьего молока (использование гидролизатов), а также других высокоаллергенных продуктов.
- контроль за экспозицией к клещам домашней пыли.

К вторичной профилактике аллергии относится контроль за факторами окружающей среды (экология жилищ). Доказана эффективность использования противоаллергических постельных принадлежностей.

Третичная профилактика, или профилактика обострений включает правильное лечение аллергических болезней. Именно этому разделу доклада было уделено особое внимание.

Докладчиком был освещен вопрос необходимости раннего лечения детей с атопией: доказано, что 50% детей, имеющих двух родителей с атопией и страдающих атопическим дерматитом, в последующем приобретают аллергическое заболевание органов дыхания. Доказана причинно-следственная связь между атопическим дерматитом и развитием бронхиальной астмы. Примерно у 40% детей с атопическим дерматитом в раннем возрасте к 3-4 годам развивается бронхиальная астма.

Современное лечение аллергических заболеваний должно соответствовать данным, полученным доказательной медициной.

В докладе были представлены результаты исследования ЕТАС – самого масштабного и длительного, проспективного рандомизированного, двойного слепого, плацебоконтролируемого исследования безопасности и эффективности Н1-антагониста цетиризина (торговое наименование Зиртек®).

Исследование было проведено компанией UCB, разработчиком препарата Зиртек®. В задачи исследования входило: установить, возможно ли с помощью курса лечения препаратом Зиртек® предотвратить начало астмы у детей раннего возраста с атопическим дерматитом и оценить безопасность длительного лечения препаратом Зиртек®.

В исследование были включены 817 детей из 13 стран, которые наблюдались в 56 клинических центрах. Целевой группой являлись дети с отягощенным семейным анамнезом в возрасте от одного до двух лет, имевшие симптомы атопического дерматита. Лечение в рамках исследования продолжалось 18 месяцев. После чего, в завершающей стадии эксперимента, дети находились под наблюдением в течение следующих 18 месяцев. Дети дважды в день получали либо Зиртек® в виде перорального раствора (10 мг/мл) в дозе 0,25 мг на 1 кг веса тела ребенка, либо плацебо в таком же объеме.

Результаты исследования ЕТАС через 18 месяцев лечения показали, что лечение цетиризином (Зиртек®), начатое между первым и вторым годами жизни детей с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к пыльце трав или домашней пыли, значительно снижает число случаев последующей бронхиальной астмы – на 50% у сенсибилизированных к пыльце трав и на 40% – у сенсибилизированных к домашней пыли. Таким образом, Зиртек® предотвращает развитие типичной атопической бронхиальной астмы у детей с высоким риском ее развития.

Результаты последующего наблюдения в течение 18 месяцев показали, что вероятность развития астмы у сенсибилизированных детей из группы плацебо была очень высока в конце 18-го месяца и росла в постлечебный 18-месячный период. У детей, получавших Зиртек®, снижение риска развития бронхиальной астмы сохранялось и в течение последующих 18 месяцев. Доказана безопасность препарата Зиртек®.

Между группами детей, получавших цетиризин и плацебо, не было отмечено клинически значимых различий в неврологическом статусе или состоянии сердечно-сосудистой системы. У детей, получавших Зиртек®, не было ни единого случая удлинения интервала QT. Одновременный прием цетиризина с макролидами не влиял на значения интервала QT и уровень активности ферментов печени. У детей, получавших Зиртек®, было значительно меньше случаев крапивницы (р<0,001) по сравнению с группой плацебо.

Выводы по результатам исследования: Зиртек® предупреждает или задерживает развитие бронхиальной астмы у каждого второго ребенка из группы повышенного риска – с атопическим дерматитом, отягощенной наследственностью и с сенсибилизацией к пыльце растений и клещам домашней пыли. В заключении докладчик напомнила общие принципы лечения аллергических заболеваний: элиминационный режим; гипоаллергенная индивидуальная диета; аллерген-специфическая иммунотерапия; обучение пациентов; фармакотерапия. В фармакотерапии применяют: антигистаминные препараты; кромоны; ГКС; топические средства; наружную терапию.

Третий доклад был посвящен вопросам пищевой аллергии. Докладчик - доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В. Под пищевой аллергией понимают побочные реакции на пищу (непереносимость пищи), как опосредованную, так и не опосредованную иммунологически. В связи с этим в понятие о пищевой аллергии включают:

• Истинную пищевую аллергию
• Анафилактический шок на пищевые продукты
• Ложную пищевую аллергию или псевдоаллергию
• Пищевую непереносимость
• Токсическую реакцию на пищу
• Фармакологические реакции на пищу

Следует отметить, что истинная пищевая аллергия – это иммунологически опосредованная непереносимость пищевых продуктов, протекающая с участием аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов. Автор доклада обратил внимание на достаточно большие цифры распространенности данного вида патологии. Так, распространенность пищевой аллергии среди детей – до 10%, а среди взрослых – около 2%. Выявление пищевой непереносимости среди больных другими формами аллергических заболеваний дает еще более впечатляющую картину. Среди больных атопическим дерматитом: дети – 30-40%, взрослые – 20%; среди больных бронхиальной астмой – в среднем 17%; среди пациентов с заболеваниями ЖКТ, печени, мочевыделительной системы – от 50 до 90%.

Докладчик перечислил основные причинно-значимые пищевые аллергены, распределив их на следующие группы: животные белки, злаки, пасленовые, крестоцветные, тыквенные, розоцветные, сложноцветные, гречишные, лилейные, бобовые, вересковые, зонтичные. Обращено внимание на факторы, способствующие формированию пищевой аллергии:

• Генетическая предрасположенность
• Нарушения питания матери во время беременности и лактации
• Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание
• Нарушения питания (дисбаланс, неадекватность)
• Воспалительные заболевания ЖКТ
• Энзимопатии

Дано краткое описание строения и функций иммунной системы ЖКТ, патогенеза реакций пищевой гиперчувствительности. Перечислены факторы, способствующие нарушению иммунного барьера кишечника. Для новорожденных это незрелость кишечника, временный дефицит sIgA, атопический статус, токсиканты окружающей среды, чрезмерное воздействие антигена, вирусная иммуносупрессия. Для детей и взрослых такими факторами являются раздражители кишечника, паразиты, кандидоз ЖКТ, алкоголь.

Большое значение имеют неиммунные компоненты барьера слизистых оболочек: кислотность желудочного, секрет поджелудочной железы, слизь кишечника. Иммунные компоненты - антигены, которые достигают слизистой кишечника, захватываются как эпителием, так и пейеровыми бляшками. Далее возможны 2 пути развития событий: выработка sIgA, предотвращающего молекулярную абсорбцию и дальнейшую сенсибилизацию, а также выработку системной иммунной реакции, контролируемой Т-клектами и медиаторами. Отдельного упоминания в докладе заслужили пищевые добавки, часть из которых влияет на пищевую аллергию:

• Красители E 102, E 110, E 123, E 124, E 127, E 151
• Консерванты E 210, E 211-219, E 220-227, E 249-252
• Вкусовые добавки E 621-625
• Ароматизаторы E 550-553

Особенно заметна роль красителя тартразина (E 102) в индуцировании пищевой аллергии. Он часто добавляется в хлебобулочные и кондитерские изделия, газированные напитки и другие продукты для придания им приятного желто-оранжевого цвета.

Дана дифференциальная диагностика истинной пищевой аллергии (ИПА) и ложной пищевой аллергии (ЛПА). К примеру, в части системных реакций для ЛПА характерен анафилактоидный шок, а для ИПА – анафилактический. Для ИПА характерны такие желудочно-кишечные проявления как оральный аллергический синдром и аллергический энтероколит, чего нет при ЛПА. Крапивница при ИПА встречается в 70-80% случаев, что в 3-4 раза чаще, чем при ЛПА. Алгоритм диагностики пищевой аллергии включает анамнез жизни, анамнез болезни, анализ пищевого дневника, проведение аллергологических, иммунологических и клинико-лабораторных исследований с обязательной консультацией специалистов (аллерголог, гастроэнтеролог, терапевт или педиатр). К общим направлениям терапии пищевой аллергии относят патогенетический подход, комплексность и этапность лечения:

• Элиминационная диета при ИПА и рациональная диета при ЛПА
• Фармакотерапия (симптоматическая, базисная профилактическая терапия, лечение основного заболевания)
• Аллергоспецифическая иммунотерапия
• Иммуномодулирующая терапия
• Образовательные программы для медработников, пациентов и их родственников
• Первичная, вторичная и третичная профилактика

При фармакотерапии пищевой аллергии достаточно приходится обращаться к ферментным препаратам. Его выбор должен осуществляться по критериям безопасности, наличия липазы, кислотоустойчивой оболочки, размера гранул, быстрого высвобождения ферментов в тонком кишечнике, отсутствия желчных кислот. Этим критериям полностью соответствует препарат фирмы Солвей Фарма Креон, который можно эффективно применять при любом возрасте пациента. Далее докладчик кратко изложил принципы выбора и лечения антигистаминными препаратами, а также варианты диет, в основе которых лежит отказ от большей части животных и некоторой части растительных аллергенов.

В целом следует отметить хорошую информационную насыщенность симпозиума, отличный уровень и презентабельность докладов, а также хорошую атмосферу и контакт с аудиторией.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com