Специальный репортаж

19 апреля 2004 года в рамках XI национального конгресса «Человек и лекарство» состоялся симпозиум «Нейрогериартрические аспекты в современной амбулаторной практике». Симпозиум традиционно проходил на территории Российской Академии Государственной Службы, г. Москва. Необходимо отметить, что организация и проведение данного мероприятия проходили при поддержке фармацевтической фирмы «Никомед».

На симпозиуме были обсуждены вопросы патогенеза и лечения когнитивных нарушений у пожилых пациентов, профилактики цереброваскулярных болезней, проблемы гериартрической фармакотерапии, особенности болевого синдрома в спине у пожилых.

Дамулин Игорь Владимирович – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова прочитал доклад «Когнитивные нарушения. Патогенез, диагностика и лечение в пожилом возрасте». Докладчик отметил, что в современном обществе существует тенденция, приводящая к увеличению числа пожилых пациентов. У большинства таких пациентов имеются сопутствующие заболевания. Обычно их не менее 3. Пожилые больные принимают в среднем не менее 3 лекарственных препаратов (особенно часто обезболивающие, сердечно-сосудистые и снотворные). Возникают практически неразрешимые вопросы по поводу совместимости этих препаратов. Достаточно часто у таких больных возникают побочные эффекты лекарственного лечения. Их причины:

• лекарственная полипрагмазия.
• ошибочное назначение тех или иных лекарственных препаратов.
• лекарственное взаимодействие.
• замедление выведения лекарственных препаратов и увеличение периода их полужизни.
• повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

Часто, назначая минимум препаратов можно добиться максимального результата. Для пожилых характерна атипичность как соматических так и неврологических проявлений. Имеется некоторое различие по полу. Так, артрит и остеопороз более характерны для пожилых женщин, а ишемическая болезнь сердца и ее осложнения у пожилых мужчин. У пожилых значительно чаще встречаются когнитивные нарушения, как умеренные, так и достигающие степени деменции и приводящие к существенной дезадаптации больного, эпилепсия различного генеза, острые и хронические психические расстройства, инсульты и сосудистые кризы, экстрапирамидные заболевания. Старение – это нормальный физиологический процесс. Старение когнитивной сферы – это легкие нарушение памяти на недавние события, которые замечает сам больной или изредка окружающие, снижение скорости обработки новой информации, способности к обучению. Полностью сохраняется ориентировка всех видов, критичность, мышление, счет, речь. Считается, что эти нарушения начинают проявляться после 50 лет. Оценка состояния этой сферы проводится с помощью анамнеза, беседы. При низком интеллектуальном уровне, нарушениях слуха, зрения, низкой мотивации, определить уровень когнитивных нарушений бывает сложно. В таких случаях объективизация проводится с помощью нейропсихологического тестирования. Все эти состояния крайне гетерогенны. Они могут прогрессировать быстро или очень медленно. Патогенетическая основа этих нарушений до настоящего времени остается невыясненной. На начальных этапах как сосудистых деменций так и болезни Альцгеймера могут отсутствовать какие-либо изменения, затем можно выявить когнитивные нарушения, но достоверная клиническая диагностика болезни Альцгеймера невозможна. Сосудистые факторы риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия) либо приводят непосредственно к возникновению сосудистого поражения головного мозга, либо усиливают нейродегенеративные изменения , лежащие в основе болезни Альцгеймера. В тактике ведения этих больных имеют значение умеренная физическая активность, достаточная активность умственная, диета с низким содержанием жиров, высоким антиоксидантов, достаточным количеством витамина Е. Важны лекарственные препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм. Такие, как энцефабол, который активирует метаболизм, улучшает синаптическую передачу, увеличивает кровоток. При приеме энцефабола улучшается память, когнитивная сфера. Препарат актовегин воздействует на внутренние структуры клетки, улучшает метаболизм, усиливает переживаемость тканей в условиях оксидантного стресса. У дементных больных было показано уменьшение выраженности поведенческих расстройств, возрастала скорость психических реакций. Препарат инстенон улучшает кровоснабжение головного мозга. Для достижения максимально возможного результата необходимо сочетать тренинг память и внимания с приемом ноотропных и метаболических препаратов.

Доклад «Профилактика цереброваскулярных нарушений – важный фактор социальной адаптации у пожилых» представил Мартынов Михаил Юрьевич. В 2001 году в России было госпитализировано почти 940 тысяч больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Ежегодно регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения. Лишь 20% из выживших возвращаются к прежней работе. Заболеваемость инсультом возрастает с возрастом.Ряд исследований показал, что в каждое десятилетие жизни после 50 лет частота инсульта удваивается и одновременно ухудшается исход. К возникновению сосудисто-мозговой недостаточности приводят многие факторы: генетическая предрасположенность, воздействие внешних факторов, состояние системной гемодинамики, физико-химические свойства крови, особенности метаболизма головного мозга. У лиц старше 60 лет резко возрастает частота артериальной гипертензии и изменений в системе гемостаза, а также заболевания сердца (инфаркт и мерцательная аритмия), атеросклеротические поражения магистральных артерий головы.

Профилактика церебро-васкулярной патологии включает в себя четыре напраления.

• контроль артериального давления.
• контроль системы гемостаза.
• контроль деятельности сердца.
• метаболическая защита головного мозга.

Наличие артериальной гипертензии повышает риск инсульта в 2-3 раза. Последние исследования показали, что изолированная систолическая гипертензия может еще в большей степени способствовать возникновению сосудистых катастроф. У больных с риском инсульта коррекция АД должна быть щадящей. Не следует пытаться резко снижать АД до целевых цифр, т.к. это может привести к ухудшению мозгового кровотока.

Гипотензивная терапия не должна быть курсовой. Лечение проводится постоянно. Предпочтение отдается препаратам длительного действия: сутки и более. Они способны нормализовать суточный ритм АД и влиять на утренние подъемы артериального давления. Ведь максимально часто инсульты возникают утром, особенно в первые 1,5-2 часа после пробуждения. Необходимо учитывать качество жизни пациента, т.е. цифры АД должны быть оптимальны для данного пациента. Существует много групп гипотензивных препаратов. Один из препаратов, который может быть рекомендован это конкор. Он достоверно снижает систолические и в меньшей степени диастолические подъемы артериального давления в утренние часы. Эффективность его действия сохраняется длительное время.

По некоторым данным около 25% инсультов возникают вследствии нарушений в системе гемостаза. Одним из раритетных направления в этом случае является антиагрегантная терапия и препаратом выбора несмотря на свои побочные действия до сих пор остается ацетилсалициловая кислота. Анализ 2002 года показал, что доза препарата существенно не влияет на риск возникновения желудочно-кишечных осложнений, по-этому будущее по видимому в изменении форм введения препарата. Один из таких вариантов это введение АСК в сочетании с антацидами. Таким препаратом является Кардиомагнил фирмы «Никомед». Он содержит АСК и гидроокись магния, которая действует как обволакивающее вещество, способствуя мягкому всасыванию АСК в кишечнике. 25-30% инсультов – кардиоэмболические. В старших возрастных группах значительно возрастает количество больных с мерцательной аритмией. Риск инсульта у таких больных вырастает в 5-7 раз. Препаратом выбора для лечения таких больных является препарат фирмы «Никомед» Варфарин Никомед. Он снижает риск всех инсультов на 61% одинаково для первичных и повторных. Причем в старших возрастных группах он может быть даже более эффективен. Подбор доз должен быть строго индивидуален под контролем МНО.

Следующее направление профилактики инсульта – нейрометаболическая защита головного мозга. Требования к идеальному прерарату – это метаболическая регуляция и нейропротективное действие, защита от ацидоза и оксидантного стресса, функциональная нейромодуляция (влияние на функцию синапсов, увеличение их плотности) и, наконец, влияние на поведение (антидепрессивный эффект). Один из таких препаратов это актовегин. Это комплексный препарат. В его составе продукты белкового обмена, фрагменты нуклеиновых кислот, электролиты, микроэлементы, промежуточные продукты углеводного обмена. Он является антигипоксантом, антиоксидантом и клеточным метаболиком, анаболиком. Назначение его должно идти на протяжении минимум месяца и повторными курсами до 3-4 в году. Следующий препарат – Инстенон фирмы «Никомед». Его компоненты этамиван, гексобендин, этофиллин действуют совместно и однонаправлено на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения ЦНС. Он улучшает мозговое и коронарное кровообращение, оказывает спазмолитическое, коронародилатирующее, аналептическое, стимулирующее метаболизм мозга и миокарда действие.

Доктор медицинских наук В.Н.Дроздов продолжил обсуждение темы докладом «Место адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии». Главная цель гипотензивной терапии – это не просто снижение артериального давления до определенных цифр, а максимальное снижение риска сердечно-сосудистой патологии и летальности. Идеальный препарат должен не только снижать АД, но и уменьшать факторы риска. Главный критерий выбора препарата – его способность уменьшать сердечно-сосудистые нарушения при сохранении хорошего качества жизни пациентов. Сейчас применяется четыре основные группы препаратов: бета-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

Основные показания для назначения бета-блокаторов это прежде всего сопутствующая артериальной гипертензии стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, развивающаяся сердечная недостаточность и тахиаритмия. Бета-блокаторы обладают рядом позитивных свойств. Это хороший антигипертензивный эффект, антиишемический эффект у больных ИБС, положительное влияние на течение хронической сердечной недостаточности. Механизм их действия в основном изучен и они имеют небольшую стоимость. Негативные стороны бета-блокаторов: ухудшение липидного профиля в ряде случаев, неблагоприятное влияние на чувствительность к пенициллину, возможны серьезные нарушения ритма, угрожающие жизни. Но все побочные эффекты не характерны для всего спектра этих препаратов.

Липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метапролол) быстро и полно всасываются, имеют высокий эффект первого прохождения через печень, активно связываются с белками плазмы, интенсивно метаболизируются в печени. С этими особенностями связаны и их побочные эффекты. Гидрофильные (атенолол, надолол) сложно и неполно всасываются, слабо связываются с белками плазмы, не метаболизируются в печени, выводятся в основном почками. И, наконец, гидролипофильные (бисопролол) быстро и полно всасываются, 50% метаболизируются печенью, 50% выводятся в неизмененном виде почками. Побочные эффекты этих препаратов зависят также и от их селективности. Наиболее высокоселективным бета-блокатором является бисопролол (Конкор). Его индекс кардиоселективности равен 1:75 (атенолол 1:35, локрен 1:35, метопролол 1:20). Это означает, что конкор практически не имеет побочных эффектов, связанных в блокадой бета-2 рецепрторов бронхов, печени, периферических сосудов и т.д. У пожилых пациентов конкор продемонстрировал равную антигипертензивную эффективность во всех возрастных группах. Кроме того, благодаря уникальной фармакокинетике, Конкор безопасен у пожилых пациентов, с нарушениями функции печени и почек. По данным одного из очень крупных исследований, в которое было включено 2647 больных, причем 30% больных были включены российскими центрами исследователей, было получено, что добавление конкора к стандартной терапии снижает общую смертность на 34%. Снижение внезапной смерти еще больше, на 44%. Снижает частоту госпитализации, то есть декомпенсации.

Завершился симпозиум интересным докладом к.м.н. Батышевой Т.Т. «Болевой синдром у пожилых, особенности диагностики и лечения». Около 30% пациентов амбулаторных учреждений обращаются к врачу по поводу болей в спине. Диагностический алгоритм действий врача должен включать сбор анамнеза и физикальное обследование. Больным, у которых отсутствует неврологический дефицит, делается рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника. При наличии такого дефицита, производится компьютерная или магнито-резонансная томография. При отсутствии изменений на КТ предполагается заболевание желудка или 12-перстной кишки, растяжение связок и пациент нуждается в повторном обследовании в случае продолжающейся боли. На КТ возможно обнаружение аневризмы брюшного отдела аорты, грыжи межпозвонкового диска, на рентгеновском обследовании – метаболическое заболевание костей скелета (остеопороз), остеоартроз, компрессионный перелом, опухоли, метастазы. Длительный болевой синдром может давать мочекаменная болезнь, эдометриоз, опухоли в области таза, воспалительные заболевания, ревматизм и туберкулез позвоночника.

Основные факторы этиопатогенеза болей в спине у пожилых: на первом месте метастазы и опухоли, на втором остеопороз и лишь на третьем остеохондроз, который может быть осложнен грыжей диска.

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется прогрессирующим снижением массы кости в единице объема. Каждая женщина после 50 лет страдает остеопорозом. Если в начале потеря костной массы около 0,5% в год, то в постменопаузальный период – 5%, общая потеря костной массы в постменопаузальный период до 35%. Методом оценки потери костной массы является денситометрия. Нормальный Т-индекс больше минус 1. Остеопения находится в промежутке от -1 до -2,5. Меньше -2,5 – остеопороз.

Лечение болей в спине чаще всего начинается с нестероидных противовоспалительных препаратов. Одним из современных препаратов этой группы является ксефокам. Он оказывает сильное противовоспалительное, выраженное обезболивающее действие, сравнимое по силе с действием опиатов. Но не имеет их побочных эффектов (не угнетает дыхания, не вызывает привыкания). Выпускается в двух формах – таблетки по 4 и 8 мг и инъекционная форма 8 мг для внутривенного и внутримышечного введения. Применяется для кратковременной терапии сильной боли с последующим переходом на таблетированный препарат.

В комплексное лечение пожилых пациентов необходимо вводить препараты кальция. Прекрасным выбором является «Кальций-Д3 Никомед». Это комбинированный препарат, который регулирует обмен кальция и фосфора в организме, увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток кальция и витамина Д в организме. Применение этого препарата препятствует увеличению дозы паратгормона, который является стимулятором повышенной костной резорбции.

Хорошая переносимость препарата позволяет его также использовать у лиц пожилого возраста с различными сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

И еще одна группа препаратов, которая очень актуальна для лечения пациентов этой группы, это хондропротекторы. Препараты нового ряда, которые содержат в составе глюкозамин, вещество, являющееся ключевой молекулой биохимических процессов хрящевой ткани. Благотворно воздействуя на структуру суставов, они уменьшают боль, снижают ограничение функций и совместимы с нестероидными противовоспалительными препаратами.

В заключение симпозиума докладчики ответили на вопросы присутствующих. В целом же необходимо отметить хороший контакт докладчиков с аудиторией, что способствовало созданию рабочей атмосферы.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com