Специальный репортаж
Ведение пациенток с угрожающим и привычным выкидышем. Скрининговая УЗ-диагностика состояния плода
В первый день вниманию врачей были представлены доклады ведущих специалистов НЦАГиП, второй день оказался чисто практическим, с разбором интересных клинических случаев и тренингом на обучающей УЗ - тренажере Sonofit, подаренной НЦАГиП РАМН компанией Солвей Фарма.
Семинар открылся докладом менеджера Солвей Фарма Урсулы Тарасянц, ознакомившей присутствующих с активной деятельностью компании. Успехи ее обусловлены тем, что тысячи сотрудников Солвей в разных странах мира трудятся над созданием высокоэффективных и безопасных препаратов, для чего ежегодно тратятся внушительные суммы. И к настоящему времени компания достигла больших успехов, поставляя на мировой фармацевтический рынок современные гормональные (и не только) препараты, призванные помочь тысячам женщин при очень многих проблемах. Неоценим вклад компании в создание образовательных проектов для врачей и их пациентов, куда входят и проведение симпозиумов, выпуск книг, Интернет - сайтов и многое другое. Текущий проект компании посвящен повышению профессионализма врачей в области скрининговой УЗ- диагностики. Для этого она поддержала создание в Германии УЗ - тренажера Sonofit, призванного улучшить пренатальную диагностику аномалий плода во время беременности. И сейчас, в России, именно участие Солвей Фарма делает возможным для многих практикующих акушер - гинекологов непосредственное обучение на этом уникальном оборудовании во время подобных семинаров.
С докладом "Роль прогестерона на ранних этапах развития беременности. Невынашивание беременности: тактика врача" выступила проф. Сидельникова В.М. Она осветила необходимые условия успешного внедрения эмбриона в эндометрий. Этот процесс является очень сложным и зависит от многих факторов. Перед имплантацией как сама бластоциста, так и трофобласт выделяют особые вещества "мессенджеры", обеспечивающие наступление и спокойное течение беременности. К таким веществам относится и прогестерон (а при его дефиците – Дюфастон): он готовит эндометрий к имплантации, обеспечивает рост и развитие миометрия и его васкуляризацию, обеспечивает состояние покоя матки за счет нейтрализации действия окситоцина и снижения синтеза простагландина. Но самое главное - он блокирует иммунный ответ матери для защиты эмбриона путем синтеза прогестерон - индуцированного блокирующего фактора и продукции протеинов, вызывающих апоптоз клеток-киллеров. И именно четкая синхронность развития эмбриона и эндометрия со своевременным и полноценным выделением подобных веществ- мессенджеров, приводит к развитию нормальной беременности. К сожалению, этот хрупкое взаимодействие может быть нарушено вследствие многих причин:
- генетические нарушения (наследуемые от родителей или вновь возникающие),
- эндокринные нарушения (гиперандрогения, диабет и др.),
- иммунологические нарушения (аутоиммунные и аллоиммунные),
- тромбофилические нарушения (приобретенные и врожденные),
- патология матки (пороки развития, истмико-цервикальная недостаточность).
Все эти неблагоприятные изменения, а очень часто сочетание их, приводит к развитию привычной потери беременности.
Многие гормональные нарушения, поражение рецепторного аппарата эндометрия и высокий уровень провоспалительных цитокинов при хроническом эндометрите приводят к такому явлению, как недостаточность лютеиновой фазы (второй фазы цикла), одной из самых частых причин привычного невынашивания. При этом уровень прогестерона снижается, и эндометрий оказывается не готов к имплантации эмбриона. И лишь применение препарата Дюфастон, идентичного натуральному прогестерону, обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия, и, следовательно, естественное протекание беременности. Применение его стало возможным благодаря отсутствию побочных эффектов, которыми «славились» его предшественники: Дюфастон не обладает андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен, не вызывает изменений в системе гемостаза и не блокирует овуляцию. И, что особенно важно, за долгие 40 лет его применения в акушерстве Дюфастон показал высокую безопасность как в отношении матери, так развивающегося плода во время беременности.
Проф. Гус А.И. ознакомил присутствующих с "Современными принципами ультразвуковой биометрии". Ультразвуковая диагностика применяется с конца 60-х гг., но лишь современные приборы способны обеспечить высокую степень распознавания пороков развития в наиболее ранние сроки. УЗ - диагностику целесообразно проводить, начиная с 10 недели беременности: в более ранние сроки обнаружить пороки развития очень сложно. Но раннее УЗ-исследование все же проводится, если имеются определенные показания: невынашивание беременности в анамнезе, имеющаяся угроза прерывания беременности, подозрение на внематочную и неразвивающуюся беременность, перенесенные инфекционные заболевание и воздействие тератогенных факторов, новообразования матки и яичников.
Обычно первый УЗ - скрининг для выявления пороков развития проводится с 10 по 14 неделю: при этом устанавливают маточную беременность на основании визуализации плодного яйца в полости матки, определяют средний диаметр плодного яйца и копчико-теменной размер эмбриона, оценивают жизнедеятельность плода по двигательной активности и сердечной деятельности, исключают патологию хориона, исследуют анатомию плода и экстраэмбриональные образования, оценивают внутренний зев, стенки матки и придатки.
Задачи УЗ - диагностики во втором и третьем триместре беременности несколько иные: выявление различных осложнений беременности и заболеваний плода, что определяет в дальнейшем рациональную тактику ведения беременности, родов и неонатального периода. Срок в 20-24 недели является оптимальным для проведения второго скринингового обследования. В это же время производится определение массы и роста плода, диагностика его гипотрофии и более точное определение срока беременности по измерению бипариетального размера головки, окружности живота и длины бедренной кости. Исследование, проведенное в 30-34 недели, позволяет своевременно диагностировать внутриутробную задержку развития плода.
Также профессор Гус рассказал об УЗ - признаках угрозы прерывания беременности:
- локальное утолщение миометрия,
- наличие ретрохореальной гематомы,
- неправильная форма плодного яйца,
- воронкообразное расширение внутреннего зева,
- замедление сердечных сокращений и др.
Второй день семинара начался с разбора двух клинических случаев, где присутствующим были предложены истории болезни женщин с привычным невынашиванием беременности. И, предлагалось, используя имеющиеся данные, поставить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения пациенток. Под руководством научного сотрудника НЦАГиП Тетруашвили Н.К. врачи быстро справились с заданием.
В первом случае молодая женщина обратилась по поводу привычного невынашивания - четыре предыдущие беременности закончились самопроизвольным выкидышем. Было проведено обследование, включавшее в себя:
- кариотипирование,
- развернутое исследование гемостаза и гормонального спектра,
- измерение ректальной температуры,
- УЗ - диагностика состояния репродуктивной системы,
- спермограмма,
- определение волчаночных антител (для исключения антифосфолипидного синдрома) и антител к ХГЧ,
- обследование на наличие TORCH- инфекций,
- анализ иммуннокомпетентных клеток,
- HLA- типирование в связи с тем, что в анамнезе имелось более 2 выкидышей от одного партнера.
В результате поставлен диагноз: Привычное невынашивание, гиперандрогения, носительство вируса простого герпеса и ЦМВ, повышение NK- клеток эндометрия. Тактика лечения состояла в применении дексаметазона в малых дозах, иммунноглобулина, лимфоцитоиммуннотерапии клетками мужа в предполагаемом фертильном цикле. Хотя в данном случае и не было недостаточности лютеиновой фазы, применялся Дюфастон с целью иммунномодуляции по 20 мг в цикле зачатия. Благодаря этому в дальнейшем беременность протекала на более благоприятном иммунном фоне. Так как наступившая беременность осложнилась угрозой прерывания, продолжалась терапия Дюфастон в дозе 30 мг, наряду с метаболической и спазмолитической терапией.
Во втором случае все предыдущие беременности у женщины также заканчивались самопроизвольными выкидышами на ранних сроках. После столь же развернутого обследования были выявлены: порок развития матки (двойная матка), гиперандрогения, антифосфолипидный синдром, хронический ДВС - синдром. В связи со сложным генезом бесплодия и безуспешностью проводимой терапии было проведено экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов. Применен Дюфастон в виде циклической гормональной терапии. Попытка ЭКО завершилась удачно, произошла имплантация 2 эмбрионов в одной правой матке. Но с ранних сроков беременность протекала с признаками угрозы прерывания. Назначение Дюфастон, спазмолитиков, гемостатиков, иммунноглобулина и метаболической терапии, привело к пролонгированию беременности и рождению двойни. В обоих случаях применение Дюфастона в виде циклической гормональной терапии способствовало наступлению беременности, а продолжение его приема в первом триместре - к успешному сохранению плода.
 |  |
Затем участники семинара получили возможность самостоятельно потренироваться на УЗ - тренажере Sonofit, и воочию убедиться в его впечатляющих возможностях. Тренажер представляет собой манекен беременной женщины и компьютер, соединенный с УЗ - датчиком. Обучающая программа содержит данные пациентов в трехмерных изображениях в масштабе 1:1. Проводя сканирование манекена, врач может получить полную картину заболевания в режиме реального времени и определить наличие или отсутствие аномалии в представленном случае. Специалист может получить тренировку в диагностике самых сложных, или редко встречающихся случаев в любое время, не испытывая необходимости в настоящей пациентке. При этом условия обучения на тренажере максимально приближены к реальным. Тренажер ценен тем, что является объективным методом, как для обучения, так и для тестирования навыков врача.
Активное участие и живой интерес присутствовавших на семинаре врачей показали, насколько необходимым и своевременным оказался подобный проект, позволивший, за довольно непродолжительное время, обсудить насущные проблемы акушерства и гинекологии с ведущими специалистами и ознакомиться с уникальной обучающей программой Sonofit. Это внушает полную уверенность в том, что последующие семинары, на которые Солвей Фарма бесплатно приглашает всех желающих врачей, окажутся столь же успешными и продуктивными.
Следующий семинар состоится 25 и 27 мая 2004 года, начало в 14 часов 30 минут, информация и запись по телефону 411- 69 -11 - Тарасянц Урсула Георгиевна
Материал подготовила: обозреватель РМС, Лилия Махмутова Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com