Специальный репортаж
Тактика ведения девочек-подростков с нарушением менструальной функции
 |  |
Это подтвердил и прошедший 26 апреля телемост, соединивший Москву, Тюмень и Екатеринбург. Возможность прямого и одновременного общения врачам, разделенным огромными пространствами, предоставила известная фармацевтическая компания Солвей Фарма. Телемост, на котором обсуждалась "Тактика ведения девочек-подростков с нарушением менструальной функции" был посвящен проблеме, наиболее часто встречающейся среди гинекологических заболеваний в периоде полового развития. Основным действующим лицом на этом мероприятии была Е.В. Уварова - главный внештатный детский гинеколог РФ. Именно ее знания и огромный опыт помогли в полноценном разборе клинического случая, предоставленного гинекологами из Тюмени.
У девочки - подростка 16 лет с нарушениями ритма менструации и мено - метроррагиями был обнаружен выраженный гипотиреоз. Имеющийся симптомокомплекс позволял предположить также наличие метаболического или гипоталамического синдрома пубертатного возраста, что и обусловило основные направления дифференциальной диагностики.
Проф. Уварова подробно осветила тесную взаимосвязь патологии щитовидной железы и нарушений в репродуктивной системе. При дисбалансе тиреоидных гормонов возникают нарушения как на центральном уровне (гипоталамо-гипофизарном), так и на периферическом. А “завуалированные” симптомы недостаточности щитовидной железы часто вовремя не распознаются врачами, и имеющиеся жалобы на нарушения менструального цикла делают таких женщин пациентками врачей-гинекологов. В то же время возникающие отклонения в функционировании репродуктивной системы носят функциональный характер и обусловлены именно недостаточностью тиреоидных гормонов в организме.
Передняя доля гипофиза представляет собой основное звено, посредством которого осуществляется взаимодействие между яичниками и щитовидной железой. В условиях гипотиреоза изменяется продукция тропных гормонов: происходит нарушение активности биогенных аминов гипоталамуса, что приводит к снижению выработки ЛГ-рилизинг-гормона и, как результат этого, к снижению концентрации ЛГ и ФСГ. Также при гипотиреозе повышенная активность тиреотропной функции гипофиза проявляется усиленной секрецией ТТГ и пролактина (его избыточное образование также тормозит циклическую продукцию ФСГ и ЛГ).
А под влиянием тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактина) осуществляются циклические изменения в яичниках: рост и развитие фолликулов и продукция эстрогенов. Под действием ФСГ и ЛГ осуществляется овуляция. Наконец, ЛГ и пролактин влияют на образование и функционирование жёлтого тела. Нарушение этих процессов из-за недостатка тропных гормонов и приводит к изменениям менструального цикла.
Но взаимосвязь тиреоидной и гонадной систем осуществляется не только через гипоталамо-гипофизарную систему, но и на уровне периферических гормонов. Функциональное состояние гонад при гипотиреозе можно объяснить снижением обменных процессов в организме при этой патологии (в том числе нарушением продукции ростовых факторов яичников), а также уменьшением чувствительности яичников к гонадотропинам. Дефицит тиреоидных гормонов может прямо влиять на метаболизм эстрогенов, нарушая процессы перехода эстрадиола в эстрон. Дисбаланс тиреоидных гормонов может изменять концентрацию активных стероидов внутри клеток-мишеней гипоталамуса и гипофиза.
В печени длительный недостаток гормонов щитовидной железы приводит к снижению продукции тестостерон-эстрадиол связывающего глобулина, что повышает уровень свободного тестостерона в плазме и приводит к гиперандрогенным проявлениям при гипотиреозе.
Предполагаемый также у пациентки гипоталамический синдром представляет собой комплекс симптомов полигландулярной дисфункции с нарушениями обменных, трофических процессов, менструального цикла и нарушениями сердечно-сосудистой и нервной системы. В данном случае у девочки наряду с менструальными нарушениями были обнаружены избыточная масса тела, проявления энцефалопатии (головные боли, снижение памяти), а также жалобы на боли в сердце. Но не было патогномоничных для синдрома багровых стрий в верхней половине туловища.
Данное заболевание является довольно распространенной формой нарушений в периоде полового созревания. Но для подтверждения его должно быть проведено исследование суточного ритма кортизола, и сделаны ЭЭГ и Эхо-ЭГ. Также у пациентки был заподозрен метаболический синдром, заключающийся в наличии абдоминально- висцерального ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, артериальной гипертонии, повышении холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. У девочки был обнаружен повышенный уровень сахара в крови. Для точного подтверждения этого синдрома необходимо более полное обследование: определение инсулинорезистентности, липидограммы.
Для купирования выявленных изменений наряду с левотироксином в соответствующих дозировках, был с успехом применен препарат Дюфастон, представляющий собой аналог натурального прогестерона. Он обеспечивает полноценную секреторную трансформацию эндометрия при отсутствии блокирующего действия на овуляторный выброс гонадотропинов. Обычно Дюфастон применяется у девушек при ювенильных маточных кровотечениях, нарушении ритма менструаций вследствие ановуляции и НЛФ, предменструальном синдроме и др.
И в данном случае он был выбран совсем неслучайно, так как применение Дюфастона показано и при наличии обменно-эндокринных заболеваний, геноидного ожирения, патологии щитовидной железы, вторичного метаболического синдрома. К достоинствам Дюфастона относится отсутствие андрогенного и анаболического эффекта, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активности. Препарат сохраняет положительный эффект эстрогенов на метаболизм углеводов, белков, уровень липидов крови. Более того, препарат не оказывает отрицательного влияния на функцию печени, не влияет на тромбоцитарную агрегацию, активность факторов коагуляции и систему фибринолиза. Все это также призвано способствовать профилактике маточных кровотечений.
Проф. Уварова подчеркнула, что в данном случае прогестерон поддерживает влияние гормонов щитовидной железы на повышение активности тканевых ростовых факторов яичников, уменьшает выработку простагландина, что ведет к прекращению кровотечения, связанного с простагландинемией, и активирует симпатическую нервную систему (в противовес имеющимся у пациентки ваготоническим проявлениям). И что очень важно - оказывает иммунномодулирующее влияние, так как при длительном кровотечении вторично может развиться воспалительный процесс в эндометрии.
Напоследок стоит сказать, что нарушение процесса становления менструальной функции в периоде полового созревания оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную систему женщины во все последующие периоды ее жизни. Поэтому полноценная диагностика подобных заболеваний, подразумевающая знание возрастных параметров репродуктивной системы и особенностей патологического процесса в процессе полового созревания, а также своевременное лечение с использованием современных препаратов имеет огромное значение.
И данный клинический случай убедительно доказал, что при ярких клинических проявлениях гипотиреоза с формированием нарушения менструального цикла в подростковом периоде, Дюфастон является наиболее эффективным и безопасным гестагеном.
Материал подготовила: обозреватель РМС, Лилия Махмутова Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com