Специальный репортаж

Диабет и сердце - новые подходы к профилактике и лечению

Ожидаемым событием весны 2004 года стало проведение ХI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Российская Академия Государственной Службы при Президенте РФ традиционно гостеприимно приняла участников и гостей конгресса. В рамках конгресса 21 апреля 2004 года состоялся симпозиум, осветивший современные проблемы и достижения в области сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете. Симпозиум прошел в благоприятной рабочей атмосфере благодаря спонсорской поддержке и участии в организации мероприятия фармацевтической компании Никомед.

На симпозиуме председательствовали заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета, д.м.н., профессор Мкртумян Ашот Мусаэлович, а также руководитель отдела системных гипертензий РКНПК МЗ РФ, д.м.н., профессор Чазова Ирина Евгеньевна.

Интерес к теме симпозиума был очевиден и объяснение этому факту дал профессор Мкртумян. Он пояснил, что сахарный диабет приводит к тяжелому поражению коронарных сосудов и в 3-4 раза увеличивает смертность у больных сахарным диабетом в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена.

Первый доклад «Профилактика и лечение осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа с точки зрения кардиолога» представила Остроумова Ольга Дмитриевна, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней Московского Государственного медико-стоматологичесого университета. Она отметила, что 75 летальных случаев из 100 при диабете – это смерти, связанные с сердечно-сосудистыми причинами, а потому необходимость их профилактики и лечения осложнений очевидна.

Какие препараты лучше использовать для снижения риска инфаркта миокарда? Исследования показывают, что очень хороший эффект дает глюкофаж (метформин) - препарат фармацевтической компании Никомед.

Профессор Остроумова представила результаты исследований, в которых показано снижение риска инфаркта миокарда при применении глюкофажа (метформина) на 39% и риска инсульта на 41%.

Существует и другая проблема: гипертония и диабет. С одной стороны, пациенты с гипертонией, у которых еще нет диабета, имеют в два раза больший риск его развития по сравнению с пациентом с нормальным артериальным давлением. С другой стороны, повышенный уровень глюкозы способствует возникновению артериальной гипертензии. Следовательно, одно заболевание способствует возникновению другого и наоборот. Но если у пациента наблюдаются и гипертония, и диабет, то риск всех осложнений, а также смертности от инфаркта и инсульта увеличивается в два раза. При совершенно одинаковом уровне систолического артериального давления у пациентов с диабетом риск осложнений возрастает в несколько раз. Это пациенты с самым высочайшим риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Больше того, и польза от гипотензивной терапии у диабетиков значительнее, чем у пациентов без диабета. Отечественные рекомендации соответствуют уровню артериального давления 130/85. Новые европейские рекомендации уже 130 на 80 и ниже. Какие препараты для лечения гипертонии предпочтительнее при сахарном диабете? Безусловно, номер один - ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензину-II , они должны быть назначены всем пациентам, но, учитывая такие низкие целевые уровни давления, практически 100% пациентов должны получать комбинированную терапию. С чем лучше комбинировать? С тиазидоподобными диуретиками, с антагонистами кальция, а если у больного при этом есть ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, то бета-блокаторами. Последние исследования показывают, что риск сердечно-сосудистых осложнений после лечения каптоприлом и атенололом практически не отличался, хотя считалось, что бета-блокаторы при диабете противопоказаны. Но у бета-блокаторов в патогенезе сахарного диабета есть свои точки приложения: желудочковая аритмия, повреждение миокарда, повышение артериального давления. Именно поэтому бета-блокаторы улучшают прогноз при сахарном диабете.

Докладчик отметила, что у пациента с диабетом и начавшейся ишемией миокарда прогноз заболеваний и смертности аналогичен пациенту с постинфарктным кардиосклерозом. Если у больного диабетом есть ишемическая болезнь, то применение бета-блокаторов необходимо. И чем выше селективность бета-блокаторов, тем меньше будет побочных эффектов. Именно поэтому высокоселективный бета-блокатор конкор, производимый компанией Никомед, имеет целый ряд преимуществ у пациентов с сахарным диабетом. Нет негативного влияния ни на углеводный, ни на липидный обмен. Нет маскировки гипогликемии. При этом есть все положительные эффекты и существенное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Важнейшая тема была затронута в следующем докладе: "Выбор препарата для лечения СД типа 2 с позиции кардиопротекции и доказательной медицины". Профессор Мкртумян Ашот Мусаэлович дал определение доказательной медицины как добросовестного, точного и осмысленного использования лучших результатов клинических исследований для излечения конкретного больного. Он отметил, что каждый пятый больной с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца страдает сахарным диабетом. Инфаркт миокарда у мужчин без диабета чаще, чем у женщин. Но этот факт нивелируется при присоединении сахарного диабета. Чем отличается диабетик от других пациентов? Единственный фактор, казалось бы, хроническая гипергликемия. Но некоторые исследования показывают, что одной гипергликемии в чистом виде мало для развития наблюдаемой клиники, в том числе диабетических макро- и микроангиопатий. Хроническая гипергликемия приводит к активации перекисного окисления липидов. В конечном итоге идет накопление свободных радикалов, приводящих к поражению эндотелия сосудов.

Насколько успешно можно бороться с гипергликемией? Обследование более 6,5 тысяч пациентов с сахарным диабетом в Великобритании показало, что содержание гликированного гемоглобина 6,5% - целевой показатель. Но есть и данные, говорящие о том, что если достигнуть 7%, то уже значительно снижается риск развития сосудистых осложнений сахарного диабета. Как показало масштабное исследование, достигнуть целевых показателей и получить высокую эффективность лечения позволяет именно глюкофаж (метформин).

Глюкофаж, борясь с диабетом, побеждает инфаркт.

Глюкофаж начинает действовать уже на уровне кишечника, замедляя всасывание глюкозы, а значит, приводит к снижению пиков концентрации глюкозы в крови;
Глюкофаж обладает анорексигенным действием благодаря прямому действию препарата на слизистую ЖКТ, сокращая потребление пищи. Это дает двойной положительный эффект: снижение концентрации глюкозы в крови, а также снижение степени ожирения, которое, как известно, приводит к дальнейшему усугублению инсулинорезистентности тканей;
Глюкофаж снижает продукцию глюкозы в печени, а также увеличивает захват глюкозы мышцами;
Глюкофаж нормализует обмен липидов, снижая уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, снижает уровень свободных жирных кислот, увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности.
Глюкофаж обладает ангиопротекторным действием за счет улучшения реологических свойств крови (активация фибринолиза, торможение агрегации тромбоцитов, снижение вязкости крови)
Глюкофаж не приводит к гипогликемии и не влияет на уровень глюкозы в крови у здоровых людей. Из перечисленного можно сделать вывод о том, что Глюкофаж – идеальный монотерапевтический препарат для лечения диабета 2-го типа.

Профессор Мкртумян отметил, что у тучных лиц, больных сахарным диабетом типа 2, глюкофаж снизил риск всех сопутствующих заболеваний на 32%, смертность от диабета на 42%, общую смертность на 36%, инфаркта миокарда – на 39%. Третий доклад, посвященный роли симпато-адреналовой системы при метаболическом синдроме, был сделан доктором медицинских наук, профессором Чазовой Ириной Евгеньевной.

Метаболический синдром – это большая проблема, связанная с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Он отвечает за увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений. Докладчик представила результаты российского национального исследования, посвященного изучению эффективности лечения метаболического синдрома, в котором участвовало около 2000 больных. На основании исследования была установлена связь между различными компонентами метаболического синдрома, а также связь между сахарным диабетом 2 типа и этими компонентами.

Отмечено, что ожирение в 68% случаев характерно для больных с метаболическим синдромом и гипертонией. Сахарному диабету 2 типа также очень часто, в 67% случаев, может предшествовать артериальная гипертония с метаболическим синдромом. Ожирение у большинства больных предшествует развитию сахарного диабета 2 типа и для этого требуется около 8 лет.

Было отмечено, что по критериям ВОЗ 1998 года метаболическим синдромом называют состояние с нарушением толерантности глюкозы и наличием двух или более связующих факторов. Перечислены критерии нарушения толерантности и дополнительные факторы. Однако более современными считают американские критерии, согласно которым метаболический синдром устанавливается при наличии более трех нижеперечисленных признаков:

инсулинорезистентность или центральное ожирение (ОТ муж. > 102 см, жен. >88 см)
дислипидемия (ХС-ЛВП: жен. < 45 мг/дл, муж. < 35 мг/дд, ТГМ50 мг/дл)
артериальная гипертония (АД> 130/85 мм рт. ст.)
нарушение толерантности к глюкозе
гиперурикемия Дополнительные критерии:
гиперкоагуляция
поликистоз яичников
дисфункция эндотелия
микроальбуминурия
ИБС

Основным лечебным мероприятием у больных с метаболическим синдромом является, конечно же, уменьшение массы тела. Оно может быть достигнуто применением низкокалорийной диеты и повышением физической активности, при необходимости применением специальных лекарственных препаратов и в крайних случаях – оперативных вмешательств.

Для лекарственной терапии метаболического синдрома используют препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину. Это производные тиазолидиндиона, например троглитазон, и бигуаниды, наиболее популярным представителем которых является глюкофаж. Это также гиполипидемические препараты – статины и фибраты и антигипертензивные средства.

Жаркие дискуссии по-прежнему вызывает использование бета-блокаторов при метаболическом синдроме и сахарном диабете. Но сегодня уже считается доказанным тот факт, что современные высокоселективные бета-блокаторы, такие, как конкор, не только не вызывают никаких отрицательных последствий, но и весьма эффективны в борьбе с метаболическим синдромом. Собственные исследования, представленные профессором Чазовой показали высокую эффективность конкора в нормализации артериального давления, величины перфузии головного мозга по данным компьютерной томографии, а также углеводного и липидного обмена у больных метаболическим синдромом.

Последний доклад, что вполне логично, был посвящен вопросам профилактики сахарного диабета. Интерес к выступлению профессора Шестаковой М.В. был не только научно-практическим. Было отмечено, что профилактика сахарного диабета – это большая экономическая проблема в здравоохранении России и зарубежных стран, исчисляемая миллионами долларов ежегодно.

Исследования последних лет показали, что у лиц с субклиническими формами диабета в виде нарушения толерантности к глюкозе в 30% случаев достаточно быстро развивается сахарный диабет. Но самым примечательным является тот факт, что переход на гипокалорийную диету на фоне регулярных и весьма активных физических упражнений способен дать снижение риска диабета на 58%.

В этом ключе чрезвычайно интересным оказалось исследование сравнения медикаментозной терапии препаратом глюкофаж и активного образа жизни. Глюкофаж на 44% снижал риск развития сахарного диабета в возрастной группе от 25 до 44 лет и на 53% у лиц с индексом массы тела свыше 35 кг на кв.м. при совершенно умеренном изменении образа жизни. Исследование показало, что глюкофаж и активный образ жизни равноэффективны в данных группах лиц по снижению риска развития сахарного диабета, а значит, этот препарат может рекомендоваться в случаях, когда возникают сложности с организацией активного образа жизни. Какова экономическая эффективность профилактики? Профилактика сахарного диабета в США способна экономить около 20 тысяч долларов на одного пациента в год. Сегодня профилактика сахарного диабета не утопия, а реальность. Для этого врачи должны мотивировать пациентов. Пациенты должны быть мотивированны своим здоровьем. И, наконец, необходима планомерная политика государства на обеспечение здорового образа жизни. В заключение симпозиума докладчики ответили на вопросы слушателей. Симпозиум под патронажем Никомеда прошел в теплой, рабочей, дружественной обстановке.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com