Специальный репортаж

22 апреля 2004 года в рамках ХI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» состоялся симпозиум "Междисциплинарный подход к лечению терапевтических проблем в кардиологии". Симпозиум проходил при активном участии и спонсорской поддержке фармацевтической компании Никомед.

Следует отметить хорошую организацию симпозиума и актуальность представленных докладов:
 - "Сердечно сосудистый континуум"
 - "Особенности лечения артериальной гипертензии у пожилых"
 - "Первичная и вторичная профилактика инсульта"
 - "Болевой синдром у больных пожилого возраста. НПВП терапия"

Уже первый доклад, представленный член–корреспондентом РАН, академиком РАМН Ю.Н. Беленковым, вызвал неподдельный интерес участников симпозиума в связи с большой актуальностью и практической значимостью излагаемой проблемы. Докладчик после небольшого экскурса в цифры заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии обратил внимание на самые современные, порой парадоксальные тенденции роста заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне улучшения, к примеру, лечения инфарктов миокарда. Была показана огромная экономическая значимость проблемы. Речь идет о 8,2 млн. человек и затратах в 135 млрд. рублей в год или 4,2 млрд. долларов в год на лечение ХСН. Проблема ХСН неотделима от таких факторов риска, как повышенное артериальное давление, острый инфаркт миокарда и сахарный диабет. Невзирая на лечение пациентов, в миокарде развиваются строго определенные патологические изменения. В связи с этим было дано определение сердечно-сосудистого континуума, как патологического процесса, при котором отдельные нозологические формы или синдромы или сложные гемодинамические и нейрогуморальные механизмы становятся факторами развития ХСН.

Докладчик продемонстрировал, как общие патогенетические механизмы приводят к различным формам гипертрофии миокарда и процессам ремоделирования сердца. Было показано, что основные компоненты ремоделирования (увеличение площади кардиомиоцитов, фиброз, увеличение длины кардиомиоцитов) являются нейрогуморально регулируемыми. При этом «оживить» интактные отделы миокарда, содержащие «спящие» или «оглушенные» кардиомиоциты можно с помощью цитопротективного лечения и обязательного обеспечения реваскуляризации.

Было отмечено, что в связи с новым подходом к эволюции и прогрессированию ХСН предусматривается, что пациенты могут переходить из одной стадии в другую, пока прогрессирование заболевания не будет замедленно или остановлено в результате лечения. Сегодня в понимание ХСН добавляется стадийность. Она подразумевает наличие факторов риска, бессимптомной фазы и наличие манифестации, а также то, что адекватное лечение на любой стадии может снизить заболеваемость и смертность от ХСН.

Академик Беленков отметил, что сегодня мы уже можем влиять почти на все этапы сердечно-сосудистого континуума. Поэтому будем надеяться, что мы в силах снизить заболеваемость ХСН, выживаемость от которой на сегодняшний день сравнима лишь с онкологической патологией.

Второй доклад, посвященный проблемам лечения артериальной гипертензии у пожилых, был представлен профессором Остроумовой Ольгой Дмитриевной. Она отметила, что главное в лечении гипертонии у пожилых пациентов – это снижение риска инфаркта и инсульта. Именно по этому принципу выбирается гипотензивный препарат, а снижение давления – это средство для достижения цели. Уже всем понятно, что надо достигать целевых цифр АД даже у пожилых гипертоников. Но, особенно важную роль играют темпы снижения давления. Гипертоники со стажем адаптированы к своему уровню АД, у них более высокий инфузионный порог и если снижать давление быстро, появится слабость, головокружение, пациент сам откажется от лечения. Поэтому необходимо постепенное пошаговое снижение АД. И современные препараты никогда не выходят на пик своего действия сразу: обычно к четвертой неделе и еще продолжают свое действие до 3 месяцев. Постепенный эффект позволяет избежать неприятных осложнений. С возрастом ряд гипотензивных препаратов у лиц разных возрастных групп начинает вести себя неодинаково, особенно это касается бета-блокаторов. Надо обращать внимание, нет ли у действия препарата возрастных отличий. Высокоселективные бета-блокаторы, такие как конкор, незаслуженно мало применяются у пожилых пациентов. Современные высокоселективные бета-блокаторы не только лишены всех недостатков своих предшественников. Они могут и должны использоваться при лечении таких сопутствующих заболеваний пожилых пациентов, как сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертония и даже при сопутствующих обструктивных заболеваниях легких.

Отдельного упоминания заслуживает проблема сосудистой деменции у пожилых пациентов. На первом месте среди факторов риска деменции находится артериальная гипертония. На втором месте - диабет. На третьем месте – дислипидемия. На четвертом – курение. Наследственность – на последнем месте. Парадокс: с одной стороны гипертония – основной фактор риска деменции, с другой стороны мы боимся снижать давление пожилым, опять же из-за того, что можем получить прогрессирование деменции. Известно, что кровоснабжение белого вещества мозга хуже, чем серого. При сильных колебаниях артериального давления возможен феномен корко-подкоркового разобщения и увеличение риска деменции. Поэтому у пожилых пациентов необходимо поддерживать стабильный уровень системного давления. Исследования показали, что пожилых гипертоников необходимо лечить адекватными препаратами и адекватными темпами. Это снизит риск развития деменции на 50%.

Следующая проблема – аспирин и язвенная болезнь. Соответствующие исследования показали, что пациент может принимать аспирин на фоне обычной противоязвенной терапии. При этом зарубцуется 80% язв. Но если язва возникла на фоне приема кишечно-восстановительных форм аспирина, то аспирин необходимо отменить. Решением данной проблемы явилось создание нового поколения кардиологических аспиринов – препарата Кардиомагнил, который представляет собой комбинацию ацетисалициловой кислоты и гидроксида магния, являющегося быстодействующим антацидом.

В заключение доклада было отмечено, что при мерцательной аритмии более эффективно назначение варфарина. Однако в случаях отсутствия должного контроля над пациентом безопаснее назначить аспирин.

Профессор Суслина З.А. продолжила тему симпозиума докладом "Первичная и вторичная профилактика инсульта". Уже вначале доклада была заложена интрига в виде желания ниспровергнуть некоторые устоявшиеся мнения. Необходимо помнить, что инсульт - это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он является исходом различных патологических состояний системы кровообращения, сосудов, сердца, крови. Многообразие механизмов его развития – концепция гетерогенности инсульта – определяет современную стратегию его лечения и профилактики. Инсульты бывают геморрагические (20%) и ишемические (80%). Подтипы ишемических инсультов: атеротромботические (треть от всех ишемических инсультов), кардиоэмболические (четверть), лакунарные (каждый шестой больной), гемодинамический (9%) и 3-5% - инсульт неустановленной этиологии. К сожалению, частота повторного инсульта в первые два года достигает 14%. В первые недели и месяцы – 3%. Частота повторного инсульта – 5% ежегодно. Повторный инсульт развивается обычно по тому же механизму, что и предыдущий, поэтому их профилактика связана.

Эффективная профилактика инсульта основывается на точном знании его патогенеза. Это лечение гипертонии, выявление и лечение патологии сердца, коррекция нарушений липидного обмена. Очень популярной в последнее время стала хирургическая коррекция сосудистых нарушений.

У подавляющего числа больных сосудистая катастрофа в мозге происходит на фоне артериальной гипертонии. Достаточно часто встречаются сосудистые деменции, лечение которых в настоящее время остается проблематичным. Необходимо выявлять и лечить ночную гипертонию. Курсовое лечение гипертонии недопустимо. Уточнению подлежит оптимальный уровень артериального давления у лица с острым заболеванием мозга. Часть больных на фоне снижения артериального давления дает очень хорошую прибавку в плане церебральной перфузии. Но существует вторая группа пациентов, которая, к сожалению, на фоне антигипертензивной терапии дает дальнейшее ухудшение центральной перфузии. Докладчик рассказала о собственном исследовании, которое позволило определить факторы, предрасполагающие к неадекватной реакции на антигипертензивную терапию. Был определен ряд маркеров, наличие уже двух из них может свидетельствовать об истощении цереброваскулярного резерва. Это: очаговые изменения мозга, поражение экстра- или интракраниальных артерий, деформация магистральных артерий, гипертрофия миокарда, наличие ишемической болезни сердца. При наличии этих маркеров допустимо снижение АД до 15% систолического и 10% диастолического, а при их отсутствии до 20% систолического и 15% диастолического.

До 60% больных с нарушениями мозгового кровообращения имеют ту или иную патологию сердца. Среди причин кардиоэмболического инсульта наибольшее значение имеет пароксизмальная тахикардия и фибрилляция предсердий. Обязательно должна присутствовать антиаритмическая терапия вплоть до хирургического лечения, антиангинальная терапия и конечно антитромботическая. И для этого существует прекрасный эффективный препарат варфарин, а также защищенная форма аспирина -кардиомагнил. Надо только помнить, что до 25% пациентов могут быть нечувствительны к аспирину. Возможна комбинация малых доз аспирина и дипиридамола.

Очень важно изучение состояния системы гемостаза. Грубая деформация этой системы происходит при атеротромботическом инсульте, несколько иная картина при гемореологической микроокклюзии. Это необходимо учитывать при назначении лечения. Тромболитические препараты используются при атеротромботическом инсульте, кардиоэмболическом инсульте, в остальных случаях эти препараты не показаны и даже вредны. Системность антиагрегантов распространяется на все подтипы инсультов, но особенно эффективны они при гемореологической микроокклюзии. Антикоагулянты абсолютно не показаны при лакунарном инсульте и 50 на 50 при гемореологической микроокклюзии. В заключение докладчик отметила, что профилактическое лечение должно быть постоянным. Анигипертензивные препараты принимаются пожизненно, антиагреганты принимаются очень длительно.

Заключительный доклад симпозиума, изложенный профессором Цурко В.В, был посвящен болевому синдрому у больных ревматоидным артритом в пожилом возрасте.

Ключевым симптомом у больных ревматоидным артритом является боль. Хроническая боль – наиболее распространенная жалоба. То есть это одна из основных симптоматических проблем медицины. Профессор еще раз напомнил аудитории механизмы развития острой и хронической боли, особенности ее нейрогуморальной регуляции. Подчеркнута роль симпатоадреналовой системы, механизмов взаимосвязи воспаления и хронической боли. Указано, что на всех этапах проведения боли участвуют простагландины, в связи с чем отмечается широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования болевого синдрома.

Был показан классический каскад активации циклооксигеназы, указана роль современных НПВП в блокировке циклооксигеназы 1 и циклооксигеназы 2 с развитием максимального противовоспалительного эффекта. Подчеркнуто, что максимальным эффектом в этом плане обладает препарат ксефокам, производимый фармацевтической компанией Никомед .

Преимущества использования ксефокама:

•  Ксефокам хорошо переносится пациентами
•  Ксефокам обеспечивает быстрое развитие анальгетического эффекта
•  Ксефокам обладает высокой биодоступностью (90-100%)
•  Ксефокам обладает мощной ингибицией ЦОГ–2 и простагландиндепрессивным действием, а также торможением образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота
•  Ксефокам стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы
•  Ксефокам ингибирует высвобождение кислородных радикалов из активированных лейкоцитов
•  Ксефокам анальгетический эффект сопоставим с опиоидными анальгетиками
•  Ксефокам отличается коротким периодом полувыведения, что повышает безопасность его применения

Сегодня среди причин смертности от ревматоидного артрита на 1 место выходят сердечно-сосудистые проблемы, что, вероятно, связано со стимуляцией атерогенеза в условиях хронического воспаления. Дополнительный риск дает гипертония у больных ревматоидным артритом. Профессор Цурко В.В. привел результаты исследований эффективности различных гипотензивных препаратов на фоне НПВП. Были изучены профиль АД, положение сегмента ST и нарушения сердечного ритма. Выяснилось, что через месяц лечения ксефокамом у большинства больных уровень АД пришел к рекомендуемому значению, а также произошло снижение ЧСС. Был сделан вывод о том, что в повышении АД играет роль активация симпатоадреналовой системы, что часто нивелируется приемом ксефокама в среднетерапевтической дозе. Конечно же, должна у пациентов с РА быть и гипотензивная терапия.

Известно, что при снижении парасимпатической защиты возникает угроза нарушения ритма, риска внезапной смерти и это в какой-то степени сказывается на больных ревматоидным артритом. Поэтому лечение, которое сопровождается улучшением вариабельности сердечного ритма, в том числе и с помощью НПВП, должно улучшать прогноз у таких больных. Следовательно, терапия ревматоидного артрита должна быть комплексной и включать помимо базисной терапии, гипотензивной терапии, адекватную противовоспалительную терапию.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com