Бесплодный брак
Одним из запоминающихся событий октября 2005 года явился VII Российский научный форум "Мать и Дитя". К данному форуму была приурочена международная специализированная выставка "Охрана здоровья матери и ребенка 2005", а также проведено множество тематических симпозиумов и специализированных мероприятий по актуальным вопросам акушерства и гинекологии. Весьма примечательным мероприятием в рамках форума оказался пленум проблемной комиссии по гинекологической эндокринологии, проходивший 14 октября в зале "Амфитеатр".На нем рассматривалось множество важнейших вопросов современной гинекологии, среди которых особо можно было выделить вопросы оптимизации подготовки эндометрия в циклах индукции овуляции. С докладом на эту тему выступила профессор, заслуженный врач РФ, Серебренникова Клара Георгиевна Уже в самом начале доклада профессор отметила, что проблема бесплодного брака является крайне актуальной и нерешенной.
Проведенные социологические исследования в России позволяют говорить о том, что около шести миллионов женщин и 4,5 миллионов мужчин репродуктивного возраста страдают бесплодием, а широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, к сожалению, не позволяет пока решить проблему. Сегодня этот вопрос требует как обсуждения, так и активной научно-исследовательской и клинической работы по лечению бесплодия. Известно, что состояние эндометрия, овариального резерва и процесса имплантации тесно связаны друг с другом. Поэтому одним из направлений работы является применение индукторов овуляции, которые используют овариальный резерв яичников. Для того, чтобы была получена и сохранена беременность, необходимы также генетически полноценный эмбрион, состояние синхронности и развития эндометрия и состояние локальной иммунной супрессии во время имплантации.
Огромную роль в понимании механизмов сохранения беременности играет так называемое окно имплантации, которое связано с развитием феноподий. Развитие феноподий это сложный молекулярный и биологический процесс, который скоротечен и наблюдается в течение 2-3 суток. Наибольшее влияние на этот процесс оказывает прогестерон. Успех имплантации обусловлен, прежде всего, паракринными, аутокринными, эндокринными механизмами регуляции прикрепления и инвазии бластоцисты.
Показаниями для использования натуральных эстрогенов с целью оптимизации подготовки эндометрия является, прежде всего:
- гипофункция яичников,
- донация яицеклетки,
- недостаточная толщина эндометрия
- замедленные темпы роста эндометрия.
Профессор Серебрянникова отметила, что на сегодня имеются достаточно хорошие пути введения эндогенных гормонов и в основном используются такие формы, как эстрадиол валерат и 17-бета-эстрадиол валерат, причем, как в процессе подготовки к методам вспомогательных репродуктивных технологий, так и в процессе посттрансферного периода.
Для стимуляции суперовуляции в программе вспомогательных репродуктивных технологий используются гонадотропин, агонисты гонадолиберинов и антагонисты гонадолиберинов.
На сегодня известно отрицательное влияние вспомогательных репродуктивных технологий на функционирование желтого тела. Оно, прежде всего, обусловлено подавлением овуляторной дозы хорионического гонадотропина на собственную продукцию лютеинизирующего гормона (ЛГ), которая связана с функцией фолликула и аспирацией доли клеток гранулезы, действием аналогов рилизинг-гормонов, подавляющих продукцию ЛГ в первые дни функции фолликулов. Это непосредственно обусловливает высокий риск потери беременности и является показанием для назначения терапии в посттрансверном периоде. Необходимость поддержки лютеиновой фазы цикла, таким образом, обусловлена нивелированием отрицательного эффекта антагонистов, действия самой овариальной стимуляции и профилактикой потери беременности. К факторам, влияющим на посттрансферную фазу, относят переходный гормональный уровень. Это особенности модулированного фолликулогенеза, это количество фолликулов и количество желтых тел.
К препаратам, которые используются для поддержки лютеиновой фазы относят:
- Хорионический гонадотропин
- Прогестерон
- инъекционный масляный раствор в течение 10-14 дней
- микронизированный прогестерон перорально и вагинально в дозе до 600мг, который вызывает секреторно-подобные преобразования в эндометрии
- Ретропрогестерон (Дюфастон) в дозе 30-60 мг, также вызывающий секреторно-подобные преобразования в эндометрии. Более того, ретропрогестерон (Дюфастон) влияет на прогестерониндуцированный блокирующий фактор, обладает иммунокомпетентностью и способствует пролонгированию беременности.
- 17-бета-эстрадиол используется в циклах стимуляции овуляции и в пострансверсном периоде в дозе 2 мг.
В этой связи весьма интересным оказались результаты исследования, представленные докладчиком.
Так, была проведена оценка состояния эндометрия у пациенток, которым в анамнезе выполнена операция по поводу опухолевидных образований яичников.
Женщин разделили на две группы. В первой группе вводился препарат Фемостон 2/10 для подготовки эндометрия. Вторая группа была проведена без подготовки эндометрия. В методах исследования использовалась комплексная оценка клинических данных состояния репродуктивной системы, гормонального профиля, ультразвуковой мониторинг, допплерометрические исследования. Кроме того, проводился бактериологический, гистологический контроль.
В исследовании применялся короткий протокол стимуляции суперовуляции с использованием рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и введением как агонистов так и антагонистов.
В качестве поддержки посттрансверного периода назначался Дюфастон, хорионический гонадотропин.
Овуляторная доза хорионического гонадотропина вводилась при толщине эндометрия не менее 9 мм и среднем диаметре большинства фолликулов не менее 18-20 мм. Ультразвуковая характеристика эндометрия, толщина, структура, характеристика кровотока сосудов матки позволяла сделать вывод, что все эти параметры были достаточно достоверны в группе больных, которым проводилась подготовка эндометрия.
Толщина эндометрия в первой группе, была достоверно выше у женщин, которым проводилась подготовка. По другим параметрам, таким как длительность стимуляции, количество аспирированных фолликулов, количество эмбрионов, указанные группы существенно не отличались друг от друга. Однако, частота наступления беременности была достоверно выше в той группе, где проводилась подготовка эндометрия до вспомогательной репродуктивной технологии.
По результатам гистологического исследования эндометрия при неудачных попытках, было выявлено, что наибольшие патологические изменения эндометрия отмечались во второй группе (без подготовки Фемостоном) и характеризовались гиперплазией, гипоплазией, атрофией и более грубыми пролиферативными и секреторными преобразованиями.
Следовательно, можно сделать вывод о том, что оптимизация поддержки эндометрия в программах вспомогательных репродуктивных технологий достоверно влияет на частоту имплантаций, наступление беременности и на невынашивание.
Оптимальный подход в повышении результатов вспомогательных репродуктивных технологий конечно, зависит от комплексной оценки клинических данных, состояния гормонального профиля, состояния репродуктивной системы, от методов подхода, методов исследований (бактериологического, гистологического) при подготовке к методу ВРТ.
В завершении выступления профессор Серебренникова К.Г. подытожила результаты исследования несколькими важными выводами. Было подчеркнуто, что имплантация бластоцисты является сложным процессом, вмещающим влияние как эндокринных, так и паракринных факторов. Использование заместительной гормональной терапии у пациенток с низким овариальным резервом достоверно влияет на повышение результатов вспомогательных репродуктивных технологий. Поддержка лютеиновой фазы обоснована в циклах вспомогательных репродуктивных технологий. И препарат и дозы индивидуальны, а длительность поддержки посттрансферного периода требует дополнительных исследований.
Медицинский обозреватель
Русского Медицинского Сервера
www.rusmedserv.com